نظام تصنيف الرعاية السريرية

نظام تصنيف الرعاية السريرية ( CCC ) هو مصطلحات تمريضية موحدة ومُرمّزة تُحدد العناصر المنفصلة لممارسة التمريض . يوفر نظام CCC إطارًا فريدًا وهيكلًا ترميزيًا. يُستخدم لتوثيق خطة الرعاية؛ واتباع عملية التمريض في جميع مرافق الرعاية الصحية. ^{[ 1 ]}

تم إنشاء تصنيف الرعاية السريرية (CCC)، الذي كان يُعرف سابقًا بتصنيف الرعاية الصحية المنزلية (HHCC)، في الأصل لتوثيق الرعاية التمريضية في مرافق الرعاية الصحية المنزلية والعيادات الخارجية . ^{[ 2 ]} صُمم تصنيف الرعاية السريرية خصيصًا لأنظمة المعلومات السريرية، مما يُسهل توثيق الرعاية التمريضية في موقع تقديمها. وقد طُوّر هذا التصنيف تجريبيًا من خلال دراسة ما يقارب 40,000 عبارة نصية تُمثل تشخيصات التمريض/مشاكل المرضى، و72,000 عبارة تُصور خدمات و/أو إجراءات رعاية المرضى. وقد توسع استخدام تصنيف الرعاية السريرية ليشمل مجالات أخرى، ويُزعم أنه مناسب للتوثيق متعدد التخصصات. ^{[ 3 ]}

يتألف نظام تصنيف الرعاية الحرجة (CCC)، الذي يجسد جوهر رعاية المرضى، من مصطلحين مترابطين: نظام تصنيف الرعاية الحرجة للتشخيصات والنتائج التمريضية، ونظام تصنيف الرعاية الحرجة للتدخلات والإجراءات التمريضية، مصنفين وفقًا لـ 21 عنصرًا من عناصر الرعاية التي تربط بينهما. يتيح هذا الدمج وضع خارطة طريق لأنظمة تصنيف أخرى متعلقة بالصحة.

يُعدّ نظام تصنيف الرعاية السريرية (CCC) معيارًا شاملًا ومُرمّزًا لمصطلحات التمريض، معترفًا به من قِبل جمعية الممرضين الأمريكية (ANA). ^{[ 4 ]} في عام 2007، اعتمدت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية نظام CCC ^{[ 5 ]} كأول مصطلحات تمريض وطنية. ^{[ 6 ] [ 7 ]} يُمكّن الهيكل القابل للحوسبة لنظام CCC الممرضين، والمتخصصين في المهن الصحية المساعدة، والباحثين من تحديد احتياجات الرعاية (الموارد)، وعبء العمل (الإنتاجية)، والنتائج (الجودة).

في الفترة من عام ١٩٨٨ إلى عام ١٩٩٠، أنشأت هارييت ويرلي مجموعة البيانات الدنيا للتمريض، والتي تضمنت ١٢ متغيرًا: ٨ متغيرات تركز على البيانات الديموغرافية للمرضى، والمتغيرات الأربعة المتبقية تركز على ممارسة التمريض. وهذه المتغيرات هي: (أ) التشخيصات التمريضية، (ب) التدخلات التمريضية، (ج) نتائج التمريض، و(د) كثافة التمريض. أصبحت مجموعة البيانات الدنيا للتمريض أساسًا لمعايير تصنيف التمريض التي اعتمدتها جمعية الممرضين الأمريكية. ^{[ ٨ ]} في عام ١٩٩٠، أُعيد تسمية لجنة CCAIN إلى لجنة توجيه قواعد البيانات.

في عام ١٩٩١، قدمت اللجنة التوجيهية لقواعد البيانات إلى مؤتمر ممارسة التمريض قرارًا باعتماد المعلوماتية التمريضية كتخصص تمريضي جديد. وقد قُبل هذا القرار، مما أدى إلى وضع معايير ونطاق ممارسة المعلوماتية التمريضية ^{[ ٩ ]} ومنح شهادات اعتماد لأخصائيي المعلوماتية التمريضية. وفي عام ١٩٩٢، وضعت اللجنة التوجيهية لقواعد البيانات المعايير، معترفةً بأول أربعة من أصل اثني عشر تصنيفًا/مصطلحًا تمريضيًا، أحدها نظام CCC، المعروف سابقًا باسم نظام تصنيف الرعاية الصحية المنزلية، كمعايير تمريضية لتوثيق الممارسة التمريضية باستخدام أنظمة تكنولوجيا الحاسوب ^{[ ١٠ ]} . بعد ذلك، قدمت جمعية الممرضين الأمريكية أربعة من أصل ستة تصنيفات/مصطلحات إلى المكتبة الوطنية للطب لإدراجها في قاموس المصطلحات الطبية الموحد (UMLS) قيد التطوير.

في عام 2006، أصدر الرئيس جورج دبليو بوش أمرًا تنفيذيًا (رقم 13410) ينص على ضرورة امتلاك كل فرد في البلاد سجلًا صحيًا إلكترونيًا بحلول عام 2014. وفي عامي 2007 و2008، اختارت لجنة معايير تكنولوجيا المعلومات الصحية نظام تصنيف الرعاية السريرية (CCC) وأوصت به كأول نظام وطني لمصطلحات التمريض قابل للتشغيل البيني لتبادل المعلومات بين أنظمة تكنولوجيا المعلومات الصحية. وكان نظام CCC أحد المعايير ضمن المجموعة الأولى من 55 معيارًا وطنيًا معتمدة للاستخدام في السجلات الصحية الإلكترونية، من قِبل وزارة الصحة والخدمات الإنسانية (AHIC، 2006)، وهو المعيار الوطني الوحيد لمصطلحات التمريض.

في عام 2020، أصبحت شركة HCA Healthcare هي الجهة الجديدة المسؤولة عن نظام تصنيف الرعاية السريرية (CCC) للدكتورة فيرجينيا سابا.

• يتكون من مفاهيم منفصلة على المستوى الذري باستخدام محددات لتعزيز وتوسيع المفاهيم.
• يتم جمع البيانات مرة واحدة واستخدامها مرات عديدة لأغراض متعددة، بما في ذلك التجميع الفعال.
• محمية بحقوق الطبع والنشر ومتاحة للعموم؛ متاحة بإذن دون أي تكلفة أو ترخيص.
• مصمم خصيصًا لسجلات الصحة الإلكترونية (EHRs) وأنظمة تكنولوجيا المعلومات الصحية (HIT) بالإضافة إلى أنظمة معالجة المعلومات الإلكترونية الأخرى.
• تم اختباره وهو قابل للتطبيق في جميع مرافق الرعاية الصحية.
• يتوافق مع معايير سيمينو (1998) لمصطلحات الرعاية الصحية الموحدة.
• إطار عمل موحد مشفر للتوثيق الإلكتروني والاسترجاع والتحليل.
• رموز تستند إلى هيكل التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10) (منظمة الصحة العالمية، 1992) لتبادل المعلومات وتعزيز قابلية التشغيل البيني.
• يستخدم بنية ترميز مكونة من خمسة أرقام أبجدية رقمية لربط مصطلحات نظام CCC ببعضها البعض وللربط بأنظمة EHR/HIT الأخرى.
• مصمم لتحديد عبء العمل (الإنتاجية)، والموارد (الاحتياجات)، والنتائج (الجودة)، وتكاليف الرعاية.
• مصطلحات مفاهيمية مع ملفات مصدرية عبر الإنترنت حتى تتمكن المنظمات العامة والخاصة من تنسيق تنسيقات معلومات التمريض لتبادل المعلومات بين المنظمات.
• يسهل التوثيق الإلكتروني لرعاية المرضى في نقطة تقديم الرعاية.
• يستخدم إطار عمل لمكونات الرعاية لتصنيف مصطلحات نظام الرعاية الشاملة وتمثيل 4 أنماط للرعاية الصحية تركز على نهج شامل لرعاية المرضى.
• يتكون من مفاهيم/عناصر بيانات مرنة وقابلة للتكيف والتوسع.

يُصوّر نموذج الرعاية الشاملة المستمرة (CCC) توثيق رعاية المرضى من قِبل الممرضين ومقدمي الرعاية الصحية المساعدة في أي بيئة رعاية صحية كعملية تفاعلية مترابطة ومستمرة للتغذية الراجعة. يوضح نموذج الرعاية الشاملة المستمرة العلاقة بين الرعاية الشاملة المستمرة لتشخيصات التمريض ونتائجها، والرعاية الشاملة المستمرة لتدخلات التمريض وإجراءاتها. تشير الأسهم ثنائية الاتجاه إلى التدفق المستمر والتغذية الراجعة بين المفاهيم الرئيسية الثلاثة.

• التشخيصات التمريضية
• التدخلات
• النتائج.

• عناصر:

يُعرَّف عنصر الرعاية التمريضية بأنه مجموعة من العناصر التي تمثل نمطًا فريدًا من ممارسة التمريض السريري؛ وهي: الصحة السلوكية، والوظيفية، والفسيولوجية، والنفسية.

• التشخيصات التمريضية:

التقييم السريري لاستجابة متلقي الرعاية الصحية لحالات أو احتياجات صحية فعلية أو محتملة. يوفر التشخيص الأساس لتحديد خطة لتحقيق النتائج المرجوة. يستخدم الممرضون المسجلون التشخيصات التمريضية والطبية بناءً على تعليمهم وتدريبهم السريري وسلطتهم القانونية. ^{[ 11 ]}

• التدخلات التمريضية:

يُعرَّف التدخل التمريضي بأنه إجراء تمريضي واحد - علاج أو عملية أو نشاط - مصمم لتحقيق نتيجة لتشخيص تمريضي أو طبي، يكون الممرض مسؤولاً عنها. ^{[ 12 ]}

تبدأ خدمات المرضى عادةً بأوامر طبية من الطبيب المُحيل، ويراجعها ممرض الاستقبال. وكجزء من تقييم القبول، يحدد الممرض المسؤول أيضًا أوامر التمريض بناءً على العلامات والأعراض والتشخيصات والنتائج/الأهداف المتوقعة؛ وتشكل هذه الأوامر مجتمعةً خطة الرعاية التي تتطلب التدخلات التمريضية وفقًا لعملية التمريض . ^{[ 13 ]}

• نتائج التمريض:

يتألف الإصدار 2.5 من معايير التقييم السريري لنتائج التمريض (CCC) من 528 مفهومًا مستمدًا من ثلاثة معايير تُستخدم لتعديل 176 تشخيصًا تمريضيًا: التحسن، والاستقرار، والتدهور. تُحدد هذه المعايير الثلاثة النتائج المتوقعة والنتائج الفعلية، ليبلغ مجموعها 528 مفهومًا لنتائج التمريض. تمثل النتائج المتوقعة هدف رعاية المريض بصيغة المستقبل، مثل: التحسن، والاستقرار، والتدهور، بينما تمثل النتائج الفعلية ما إذا تم تحقيق الأهداف أم لا، باستخدام المعايير بصيغة الماضي، مثل: التحسن، والاستقرار، والتدهور.

يتألف نظام CCC من عناصر بيانات منفصلة على المستوى الذري، تشمل التشخيصات التمريضية والتدخلات والنتائج. ويُعدّ CCC مصطلحًا تمريضيًا طُوّر خصيصًا للأتمتة، مثل أنظمة المعلومات الصحية الإلكترونية (EHR) وسجلات المرضى المحوسبة (CPR) وأنظمة المعلومات السريرية (CIS)، استنادًا إلى أبحاث جمعت بيانات حية عن رعاية المرضى. ويصف نظام CCC الخطوات الست لعملية التمريض:

• تقدير
• تشخبص
• تحديد النتائج
• تخطيط
• تطبيق
• تقييم

تُعدّ عملية التمريض معيارًا للممارسة التمريضية المهنية معترفًا به من قِبل جمعية الممرضين الأمريكية (ANA) لاتخاذ القرارات السريرية ضمن إطار عمل مُرمّز ومُوحّد. يدعم مركز التنسيق السريري (CCC) تبادل المعلومات التمريضية، ويُتيح استرجاع البيانات وتحليلها في قواعد بيانات السجلات الصحية الإلكترونية وأنظمة معلومات السجلات الصحية، مع ربط تشخيصات التمريض بالتدخلات التمريضية ونتائج التمريض على وجه التحديد.

• هندسة مفتوحة
• مصمم خصيصًا للأنظمة القائمة على الحاسوب – السجلات الصحية الإلكترونية ، وأنظمة معلومات المرضى، والسجلات الصحية الشخصية
• تم اختباره وهو قابل للتطبيق في جميع مرافق الرعاية الصحية. ^{[ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]}
• مفاهيم على المستوى الذري
• تمت الموافقة عليها كمصطلحات قابلة للتشغيل البيني من قبل المعهد الوطني الأمريكي للمعايير (ANSI) ومنظمة تطوير المعايير (SDO) ومستوى الصحة السابع (HL7®).
• يتوافق مع معايير سيمينو للمصطلحات الموحدة ^{[ 19 ]}
• إطار عمل موحد مشفر للتوثيق الإلكتروني والاسترجاع والتحليل ^{[ 20 ] [ 21 ]}
• رموز تستند إلى بنية التصنيف الدولي للرموز (ICD) لتبادل المعلومات وتعزيز قابلية التشغيل البيني
• مصمم لتحديد تكاليف الرعاية
• مُدمج في قاموس المصطلحات الطبية الموحد (UMLS) التابع للمكتبة الوطنية للطب (NLM) ونظام SNOMED CT
• مُدمج في الفهرس التراكمي لأدبيات التمريض والمهن الصحية المساعدة ® (CINAHL)
• يُستخدم في نظام LOINC السريري لتوثيق نتائج التشخيص
• تم اختباره كمعيار تمريض دولي بناءً على نموذج المصطلحات المرجعية المتكاملة للتمريض الذي وافقت عليه المنظمة الدولية للتوحيد القياسي ( ISO/TC 215 : المعلوماتية الصحية) في أكتوبر 2003.
• مصطلحات المفاهيم مع ملفات المصدر عبر الإنترنت حتى تتمكن المنظمات العامة والخاصة من تنسيق تنسيقات معلومات التمريض من أجل تبادل المعلومات بين المنظمات. ^{[ 22 ]}
• أحد المصطلحات المساهمة المستخدمة كأساس للنسخة ألفا الأصلية من التصنيف الدولي لممارسة التمريض (ICNP®) ^{[ 23 ]} الذي طوره المجلس الدولي للممرضين (ICN).
• مُفهرسة وفقًا لمصطلحات MEDCIN® من خلال تسلسل هرمي سياقي يشمل مجموعة كاملة من معايير ومفاهيم المصطلحات الطبية مع توجيه ذكي. تتيح هذه الفهرسة عرض وتوثيق الأعراض السريرية ذات الصلة، والتاريخ المرضي، والنتائج السريرية، والتشخيصات وفقًا لمصطلحات التمريض CCC من المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT)®، والدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية (DSM-IV)، والتصنيف الدولي للأمراض ( ICD ) ، وLOINC®، و RxNORM ، و SNOMED CT® ، وغيرها، وذلك لأي حالة سريرية تقريبًا.

تم تطوير نظام تصنيف الرعاية السريرية (CCC) بناءً على دراسة بحثية أجرتها الدكتورة فيرجينيا ك. سابا وفريق بحثي بموجب عقد مع وكالة تمويل الرعاية الصحية (HCFA)، ^{[ 24 ]} والمعروفة حاليًا باسم مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الصحية (CMS). كان الهدف هو تطوير طريقة محوسبة لتقييم المرضى وتصنيفهم للتنبؤ باحتياجاتهم من موارد التمريض وتقييم نتائج الرعاية. "لتحقيق هذا الهدف، جُمعت بيانات عن الاستخدام الفعلي للموارد، والتي يمكن قياسها بموضوعية، واستُخدمت للتنبؤ باحتياجات الموارد" (سابا، 1995). ^{[ 25 ]} طُوّر نظام CCC من بيانات بحثية استرجاعية لـ 8967 سجلًا طبيًا لمرضى من عينة عشوائية تضم 800 مؤسسة، تم تصنيفها حسب حجم الموظفين ونوع الملكية والموقع الجغرافي. ^{[ 26 ]} طُبقت المنهجية على عينة وطنية من وكالات الرعاية الصحية المنزلية التي تقدم جميع الخدمات والمنتجات (سبرادلي ودورسي، 1985). ^{[ 27 ]} قام الدكتور سابا وفريق البحث بتحليل وتصنيف بيانات 10,000 سجل طبي للمرضى، حيث حصل الفريق على أكثر من 70,000 بيان تركز على التدخلات والإجراءات التمريضية المقدمة للمرضى. كما تم استخدام 40,000 حالة تشخيصية ومشكلة تصف احتياجات رعاية المرضى. ^{[ 28 ]}

نظام CCC هو إطار عمل معياري يتكون من أربعة مستويات، مصمم للسماح بتدفق بيانات التمريض صعودًا وهبوطًا. في أعلى مستوى، يتكون إطار عمل نظام CCC من أربعة أنماط للرعاية الصحية (سابا، 2007): ^{[ 29 ]}

• الصحة السلوكية
• وظيفي
• فسيولوجي
• نفسي

يمثل كل مستوى مجموعة مختلفة من مكونات الرعاية. يتألف المستوى الثاني من 21 مكونًا للرعاية تُستخدم لتصنيف المصطلحين وتحديدها كمجموعة من العناصر التي تُصوّر أحد أنماط الرعاية الصحية الأربعة. أما المستوى الثالث فيتألف من:

• 182 مفهومًا لتشخيص التمريض تمثل مشاكل المريض الملموسة
• 792 تدخلًا وإجراءً تمريضيًا (198 تدخلًا، كل منها ينتمي إلى أحد أنواع الإجراءات الأربعة (التقييم، والتنفيذ، والتعليم، والإدارة)، كل منها يصور مفهومًا فريدًا على المستوى الذري).

يتم تمثيل المستوى الرابع بالنتائج المتوقعة والفعلية، حيث تم تشخيص 182 حالة، كل منها بواحدة من ثلاث نتائج للنتيجة المتوقعة (سابا، 2007، ص  154):

• تحسين حالة المريض أو حلها
• تثبيت حالة المريض أو الحفاظ عليها
• دعم تدهور حالة المريض

وإحدى النتائج الثلاث للنتيجة الفعلية:

• تحسنت حالة المريض أو تم حلها
• استقرار حالة المريض أو الحفاظ عليها
• تدهورت حالته أو مات

يستخدم نظام CCC بنيةً من خمسة أحرف لترميز المصطلحين التاليين: (1) CCC لتشخيصات التمريض ونتائجها، و(2) CCC لتدخلات التمريض وإجراءاته. وتستند بنية ترميز CCC إلى تنسيق التصنيف الإحصائي الدولي للأمراض والمشاكل الصحية ذات الصلة: المراجعة العاشرة: المجلد 1، منظمة الصحة العالمية ، 1992. وتتكون استراتيجية الترميز لكل مصطلح مما يلي (سابا، 2007): ^{[ 30 ]} يوضح الرسم البياني أمثلةً على بنية الترميز لرمز تشخيص CCC ورمز تدخل CCC.

• الموضع الأول: رمز مكون الرعاية المكون من حرف أبجدي واحد (من A إلى U)؛
• المركزين الثاني والثالث: رمز مكون من رقمين لمفهوم أساسي (فئة رئيسية) متبوعًا بنقطة عشرية؛
• الخانة الرابعة: رمز مكون من رقم واحد لفئة فرعية، إن وجد، متبوعًا بنقطة عشرية؛
• الخانة الخامسة: رمز مكون من رقم واحد لـ: واحد من ثلاثة نتائج متوقعة أو فعلية و/أو؛ واحد من أربعة أنواع من إجراءات التدخل التمريضي.
• هناك 4 أنواع من إجراءات CCC مستمدة من الترددات التي تم تحليلها في الدراسة البحثية لـ 70000 عبارة نصية موصوفة أعلاه.

تكمن أهمية معايير الرعاية الحرجة (CCC) في كونها مصطلحًا تمريضيًا يُكمّل الحلقة المفقودة اللازمة لتحديد مساهمة التمريض في جودة الرعاية الصحية. قد تكون الرعاية التمريضية العامل الأكثر أهمية في علاج المريض وتعافيه. ^{[ 31 ]} وتُعدّ الشراكة بين التمريض والتكنولوجيا حيوية لتصميم بيئات ممارسة التمريض. ^{[ 32 ]}

تكمن فائدة معيار الرعاية التمريضية الشاملة (CCC) في قدرته على تمثيل جوهر الرعاية التمريضية في أنظمة وتطبيقات المعلومات الصحية خلال أي مرحلة من مراحل رعاية المريض أو نقله أو انتقاله. ويدعم هذا المعيار التزام هيئات الاعتماد بتوحيد المعلومات التي تتمحور حول المريض ( اللجنة المشتركة ، 2011).ويدعم تبادل المعلومات ومتطلبات سلامة البيانات الخاصة بمركز خدمات الرعاية الطبية (CMS) ومكتب المنسق الوطني (ONC) للاستخدام الفعال عند تبادل بيانات المرضى باستخدام عملية التمريض المعترف بها للتمريض المهني.

• (وثائق مهنية موحدة)
• بيانات موحدة حول التدخلات التمريضية من أجل الممارسة القائمة على الأدلة والبحث
• بيانات صحية قابلة لإعادة الاستخدام لإجراء مقارنات التبادل بين المنظمات
• النتائج الموثقة حسب التشخيصات التمريضية
• مقارنات موحدة لنتائج الجودة حسب نوع التدخل التمريضي ونوع الإجراء

يُسهم الهيكل القابل للحوسبة لنظام تصنيف الرعاية السريرية (CCC) المتاح للعموم (بموجب حقوق النشر) في تعزيز تحديثات أنظمة المعلومات الصحية الإلكترونية الحالية. يوفر تصميم نظام CCC عائدًا على الاستثمار من خلال بيانات منفصلة على المستوى الذري لوصف تأثير الرعاية التمريضية على جودة الرعاية، والإنتاجية (عبء العمل)، والموارد (التوظيف)، وإدارة النتائج. ^{[ 33 ]}

تطبيقات ممارسة التمريض: ^{[ 34 ]}

• جمع بيانات رعاية المرضى باستخدام مصطلحات تمريضية موحدة ومرمزة.
• رموز اللقاءات السريرية الإلكترونية: التشخيصات والتدخلات والنتائج.
• تتبع مساهمة الممرضات في رعاية المرضى ونتائج الرعاية.
• توفير مفاهيم موحدة (بيانات/عناصر) للمسارات السريرية ودعم اتخاذ القرارات.
• تمكين بروتوكولات الممارسة القائمة على الأدلة لمعالجة وتحليل بيانات رعاية المرضى وتقييم آثار الرعاية التمريضية على نتائج المرضى.

تطبيقات تعليم التمريض:

• قم بتعليم الطلاب كيفية توثيق نقاط الرعاية وتشفيرها إلكترونياً بناءً على عملية التمريض.
• تتبع مهام الطلاب: الإجراءات والبروتوكولات.
• اختبر وقيم الوثائق السريرية لرعاية الطالب للمرضى عبر الإنترنت.
• تعليم الطلاب وتقييم استخدامهم للمحاكاة.
• استخدم Second Life لتعزيز التجارب التعليمية. ^{[ 35 ]}
• استخدم تطبيق نظام CCC لتعزيز التجارب التعليمية في مجال التمريض.

تطبيقات البحث في التمريض:

• ابحث في الأدبيات التمريضية على الإنترنت عن علم التمريض ونظام CCC.
• ابحث في استخدام وحدات القيمة النسبية و CCC لأنواع التدخلات/الإجراءات التمريضية.
• تحليل وتفسير مخرجات التمريض في السجل الصحي الإلكتروني.
• ادعموا الأبحاث للنهوض بالعلوم والمعرفة في أيرلندا الشمالية.

تطبيقات إدارة التمريض:

• التقاط مؤشرات ومقاييس الجودة الموحدة.
• رصد وقياس تأثير الرعاية على النتائج.
• تحديد وقياس عبء العمل التمريضي والموارد والتكاليف.
• دعم التنبؤ بحدة حالة المريض واحتياجاته من الرعاية.