نهج GRADE

يُعدّ منهج GRADE (تصنيف التوصيات وتقييمها وتطويرها وتقييمها) أسلوبًا لتقييم موثوقية الأدلة (المعروفة أيضًا بجودة الأدلة أو الثقة في تقديرات التأثير) وقوة التوصيات في مجال الرعاية الصحية . ^{[ 1 ]} وهو يوفر تقييمًا منظمًا وشفافًا لأهمية نتائج استراتيجيات الإدارة البديلة، مع مراعاة قيم المرضى والجمهور وتفضيلاتهم، ومعايير شاملة لخفض مستوى موثوقية الأدلة أو رفعه. وله آثار مهمة على من يقومون بتلخيص الأدلة للمراجعات المنهجية ، وتقييمات التكنولوجيا الصحية، والمبادئ التوجيهية الصحية ، فضلًا عن صانعي القرار الآخرين. ^{[ 2 ]}

بدأ مشروع GRADE في عام 2000 كتعاون بين خبراء المنهجية، ومطوري المبادئ التوجيهية، وعلماء الإحصاء الحيوي ، والأطباء، وعلماء الصحة العامة ، وغيرهم من المهتمين. وقد طوّر مشروع GRADE وطبّق منهجًا موحدًا وشفافًا ومنطقيًا لتقييم جودة الأدلة (المعروفة أيضًا بيقين الأدلة أو الثقة في تقديرات التأثير) وقوة التوصيات في مجال الرعاية الصحية. ^{[ 3 ] [ 4 ]} ويتبع مشروع GRADE منهجيات دقيقة في إعداد مبادئه التوجيهية ومقالاته الأخرى. ^{[ 5 ]}

المقالات الرسمية لـ GRADE، ومجموعة التوجيه، ومجموعات ومراكز المشاريع، والشبكات، وإضفاء الطابع الرسمي على أطر الأدلة لاتخاذ القرار ^{[ 6 ]}

مع توسع نطاق استخدام منهجية GRADE، برزت الحاجة إلى دعم منهجي مستدام وبناء القدرات. ابتداءً من عام 2010، تم إنشاء أول مراكز وشبكات GRADE . وقد دعمت هذه الجهات التدريب والتنفيذ والتغذية الراجعة من سياقات متنوعة، مما ساعد على ضمان تطبيق متسق مع السماح بالتكييف السياقي. ^{[ 7 ]}

خلال الفترة نفسها، لعب مشروع DECIDE ، الممول من المفوضية الأوروبية، دورًا محوريًا في صياغة أطر عمل الأدلة لاتخاذ القرارات . وقد دعم المشروع تطوير واختبار هذه الأطر لأنواع مختلفة من القرارات، ونشر مقالات إرشادية حولها، وتطبيقها ضمن نظام GRADEpro . [ ⁹ ] وقد حوّل هذا العمل مفهوم الأدلة لاتخاذ القرارات من مجرد فكرة أولية إلى عنصر معياري وعملي في نظام GRADE. ^{[ 8 ]}

الحوكمة، والإشراف المنهجي، وتطوير إرشادات GRADE ^{[ 5 ]}

مع نضوج منهجية GRADE وتوسع تطبيقاتها في مجالات الطب السريري والصحة العامة والتشخيص والنظم الصحية من قبل العديد من المنظمات المؤثرة، برزت الحاجة إلى إدارة منهجية رسمية وحوكمة فعّالة. ما كان في البداية بمثابة فريق عمل غير رسمي، بات يتطلب هياكل أكثر وضوحًا لضمان التماسك والشفافية والاتساق في كيفية اقتراح التطورات المنهجية الجديدة ومناقشتها واعتمادها ونشرها. ^{[ 5 ]}

مجموعة التوجيه GRADE

استجابةً لهذه الحاجة، تم تأسيس مجموعة التوجيه الخاصة بمشروع GRADE (والتي يُشار إليها غالبًا باسم G3) في أوائل العقد الثاني من القرن الحادي والعشرين كهيئة الحوكمة الأساسية لمجموعة عمل GRADE. توفر مجموعة التوجيه الإشراف الاستراتيجي والتوجيه المنهجي لمشروع GRADE. وتشمل مسؤولياتها ، بقيادة رئيسها (حاليًا: هولجر شونيمان )، ما يلي: ^{[ 5 ]}

• تحديد أولويات التطوير المنهجي،
• مراجعة واعتماد المقترحات المتعلقة بالإرشادات الجديدة أو التحديثات الرئيسية،
• ضمان الاتساق في جميع الوثائق الإرشادية،
• حماية السلامة المفاهيمية لنظام GRADE، و
• التنسيق بين العدد المتزايد من المساهمين والمراكز والشبكات.

شكّل إنشاء فريق التوجيه نقلةً نوعيةً في مسيرة تطور منهجية GRADE، إذ انتقل من تعاونٍ غير رسمي في معظمه إلى مؤسسة منهجية ذاتية الإدارة . والجدير بالذكر أن فريق التوجيه لا يحل محل فريق عمل GRADE الأوسع نطاقًا، بل يوفر له هيكليةً واستمراريةً، مع الحفاظ على روح التعاون والتوافق التي تميز GRADE. ويضم الفريق حاليًا (حتى عام 2025) الأعضاء التالية أسماؤهم: إيلي عقل، وسو برينان، وفيليب داهام، ومارينا دافولي، ومونيكا هولتكرانتز، وميراندا لانغندام، ويورغ ميربول، وريم مصطفى، وإغناسيو نيومان، وهولغر شونيمان ، ونيكول سكوتز، وجون شيا. ^{[ 7 ]}

مجموعات مشاريع GRADE

في ذلك الوقت، بدأت التطورات المنهجية الجوهرية ضمن منهجية GRADE بالظهور من خلال مجموعات مشاريع GRADE . تُعقد هذه المجموعات لمعالجة مسائل منهجية محددة أو سد الثغرات، على سبيل المثال، كيفية تطبيق GRADE على البحوث الحيوانية، والأمراض النادرة، وتدخلات الصحة العامة، وقرارات النظم الصحية، أو كيفية تقييم مجالات مثل عدم الدقة، وتحيز النشر، والإنصاف، أو القيم. ^{[ 5 ]}

تتألف فرق المشاريع عادةً من متخصصين في مجالات متعددة ودوليين، حيث تجمع بين خبراء المنهجية والمحتوى والمستخدمين النهائيين. ويتضمن عملهم عادةً ما يلي: ^{[ 5 ]}

• مراجعة الأساليب والأطر الحالية،
• إجراء أعمال منهجية تجريبية أو مفاهيمية،
• اختبار المقترحات في سياقات التوجيه أو صنع القرار الحقيقية،
• وتحسين المناهج بشكل متكرر من خلال المناقشة والتطبيق.

تعمل مجموعات المشاريع تحت إشراف فريق التوجيه التابع لـ GRADE، الذي يراجع المقترحات، ويرصد التقدم المحرز، ويقيّم المخرجات النهائية قبل اعتمادها. وقد مكّن هذا الهيكل GRADE من التوسع منهجياً دون أن يتشتت إلى مناهج متنافسة أو غير متوافقة. ^{[ 5 ]}

إضفاء الطابع الرسمي على إرشادات GRADE والمقالات المفاهيمية ^{[ 5 ]}

مع ازدياد حجم وتنوع المنشورات المتعلقة بنظام GRADE، أدرك الفريق العامل أهمية التمييز بوضوح بين التوجيهات الرسمية لنظام GRADE والمناقشات المفاهيمية والتطبيقات والتعليقات. واستجابةً لذلك، نُشرت مقالة رسمية تصف العمليات التي يتم من خلالها تطوير ومراجعة واعتماد توجيهات GRADE ومقالات مفاهيم GRADE . ^{[ 5 ]}

أوضحت تلك المقالة، من بين نقاط أخرى:

• التمييز بين مقالات GRADE الإرشادية ، التي تقدم تعليمات منهجية موثوقة ومعتمدة، ومقالات GRADE المفاهيمية ، التي تستكشف الأفكار أو التوسعات أو المجالات الناشئة دون أن تشكل بعد توجيهًا رسميًا؛
• دور مجموعة التوجيه الخاصة بنظام GRADE في الموافقة على مقترحات التوجيه والمخطوطات النهائية؛
• التوقعات المتعلقة بالشفافية، وتوثيق الأساليب، وبناء التوافق؛ و
• أهمية ربط تطوير الإرشادات بالاختبار والتطبيق في العالم الحقيقي.

كان هذا التوثيق خطوة حاسمة في الحفاظ على الثقة والوضوح مع انتشار استخدام منهجية GRADE. وقد ساعد ذلك القراء ومطوري المبادئ التوجيهية والمنظمات على فهم أي المنشورات تمثل مناهج GRADE الرسمية ، وأيها استكشافية أو تطويرية، وكيف تتطور التوجيهات الجديدة من المفهوم إلى المعيار المعتمد. ^{[ 5 ]}

يُصنّف منهج GRADE التوصيات الناتجة عن تقييم الأدلة إلى قوية وضعيفة. ينبغي أن تستند التوصية باستخدام خيار ما (مثل التدخل) أو عدم استخدامه إلى المفاضلة بين النتائج المرجوة من اتباع التوصية من جهة، والنتائج غير المرجوة من جهة أخرى. إذا فاقت النتائج المرجوة النتائج غير المرجوة، يوصي صانعو القرار بالخيار، والعكس صحيح. ويُحدد مستوى عدم اليقين المرتبط بالمفاضلة بين النتائج المرجوة وغير المرجوة قوة التوصيات. ^{[ 9 ]} ترد المعايير التي تُحدد هذا التوازن في النتائج في الجدول 2. علاوة على ذلك، يُوفر هذا المنهج لصانعي القرار (مثل الأطباء، ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين، والمرضى، وواضعي السياسات) دليلاً لاستخدام هذه التوصيات في الممارسة السريرية، والصحة العامة، والسياسات. ولتبسيط الأمر، يُصنف منهج GRADE جودة الأدلة إلى أربعة مستويات: عالية، ومتوسطة، ومنخفضة، ومنخفضة جدًا.

وقد أيدت أكثر من 100 منظمة (بما في ذلك منظمة الصحة العالمية ، ^{[ 17 ]} والمعهد الوطني البريطاني للتميز في الرعاية الصحية (NICE)، وفرقة العمل الكندية للرعاية الصحية الوقائية ، ووزارة الصحة والحماية الاجتماعية الكولومبية ، ووزارة الصحة السعودية ^{[ 18 ]} ) نظام GRADE و/أو تستخدمه لتقييم جودة الأدلة وقوة توصيات الرعاية الصحية.

When used to summarize evidence from nutritional science, dietary, lifestyle, and environmental exposure, the use of the GRADE approach has been criticized. Critics argue that the GRADE system had focused on randomized controlled trials (RCT) to be rated as high evidence and rates all observational studies as low evidence because of their potential for confounding, but this is incorrect and observational studies can yield high certainty evidence which is made explicit in GRADE guidance Number 18.^[19] Such an approach could have dismissed the strength of observational studies when it comes to long-term effects of dietary and lifestyle factors while not reflecting the key limitations that RCTs have when it comes to long-term effects.^[20][21] One example of a slowly progressing disease that should, according to critics, preferably be studied with observational studies but not RCTs is atherosclerosis.^[22] Indeed, non-randomized studies may be rated as high certainty when using GRADE if they take measures to control for confounding.^[19] Furthermore, the GRADE Working Group has published other guidance that lays out how observational studies can be utilized in the context of long-term effects which does not dismiss the value of observational studies.^[23][24]