الفواتير الطبية

الفوترة الطبية، وهي عملية دفع في نظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة ، هي عملية مراجعة السجلات الطبية للمريض واستخدام المعلومات المتعلقة بتشخيصاته وإجراءاته لتحديد الخدمات التي يمكن فوترتها ولمن يتم فوترتها. ^{[ 1 ]}

يُطلق على هذه الفاتورة اسم "مطالبة". ^{[ 2 ]} ولأن الولايات المتحدة تعتمد نظام رعاية صحية مختلطًا بين القطاعين الحكومي والخاص، فإن شركات التأمين الصحي - أو ما يُعرف بالجهات الدافعة - هي الجهة الرئيسية التي تُرسل إليها المطالبات لسداد تكاليف الأطباء . ^{[ 3 ]} تبدأ العملية عندما يُوثّق الطبيب زيارة المريض، بما في ذلك التشخيصات والعلاجات والأدوية الموصوفة أو الإجراءات الموصى بها. ^{[ 4 ]} تُترجم هذه المعلومات إلى رموز موحدة من خلال الترميز الطبي ، باستخدام أنظمة الترميز المناسبة مثل التصنيف الدولي للأمراض - الإصدار العاشر - التعديل السريري (ICD-10-CM) والمصطلحات الإجرائية الحالية (CPT). ثم يقوم مُعدّ الفواتير الطبية بأخذ المعلومات المُرمّزة، بالإضافة إلى تفاصيل تأمين المريض، ويُشكّل مطالبة تُقدّم إلى الجهات الدافعة. ^{[ 2 ]}

تقوم جهات الدفع بتقييم المطالبات من خلال التحقق من تفاصيل تأمين المريض، والضرورة الطبية لخطة العلاج الموصى بها، والالتزام بإرشادات بوليصة التأمين. ^{[ 4 ]} تُعيد جهة الدفع المطالبة إلى مُعدّ الفواتير الطبية، الذي يُقيّم المبلغ المستحق على المريض بعد خصم تكاليف التأمين. في حال الموافقة على المطالبة، تُجري جهة الدفع عملية الدفع، إما بتعويض الطبيب مباشرةً أو المريض. ^{[ 5 ]} قد تتطلب المطالبات المرفوضة أو التي لم تُدفع بالكامل متابعةً أو استئنافًا أو تعديلات من قِبل قسم الفواتير الطبية. ^{[ 5 ]}

تتطلب الفوترة الطبية الدقيقة إتقان معايير الترميز والفوترة، وفهمًا شاملًا لسياسات التأمين، ودقة متناهية لضمان سداد التكاليف في الوقت المناسب وبدقة. مع أن الحصول على شهادة ليس شرطًا قانونيًا لممارسة مهنة إعداد الفواتير الطبية، إلا أن المؤهلات المهنية مثل أخصائي سداد التكاليف الطبية المعتمد (CMRS)، أو مدير معلومات صحية مسجل (RHIA)، أو مُعدّ فواتير محترف معتمد (CPB) تُعزز فرص العمل. ^{[ 6 ]} تُقدم العديد من الكليات المجتمعية برامج تدريبية، تتراوح بين الشهادات والدرجات الجامعية المتوسطة، وقد تتطلب الأدوار المتقدمة تدريبًا إضافيًا في الترميز الطبي، أو التدقيق، أو إدارة معلومات الرعاية الصحية.

تختلف ممارسات الفوترة الطبية بين الولايات ومرافق الرعاية الصحية، متأثرةً باللوائح الفيدرالية وقوانين الولايات ومتطلبات جهات الدفع. ورغم هذه الاختلافات، يبقى الهدف الأساسي ثابتاً: تبسيط المعاملات المالية بين الأطباء وجهات الدفع، بما يضمن حصول الأطباء على الرعاية الصحية واستدامتهم المالية.

في إنجلترا خلال القرن الثامن عشر، لم يكن مسموحًا للأطباء قانونًا بتقاضي أجور مقابل خدماتهم أو اتخاذ إجراءات قانونية لتحصيلها. وبدلًا من ذلك، كان المرضى يقدمون مكافآت رمزية ، وهي مدفوعات طوعية مستوحاة مما يُعتقد أنه عرف روماني. ^{[ 7 ]} وكانت هذه القاعدة تنطبق فقط على الأطباء غير الجراحين. ^{[ 8 ]} في المقابل، كانت الجراحة تُعامل كمهنة عامة، مما سمح للمحاكم بتحديد أجور الجراحين بمبالغ معقولة. وقد أبرزت قاعدة المكافآت الرمزية للأطباء غير الجراحين، ووضع الجراحة كمهنة عامة، القيود الفريدة وغير التجارية المفروضة على المهن الطبية في ذلك الوقت. ^{[ 7 ] [ 8 ]} وقد أكدت هذه القيود على أهمية المهنية على حساب التجارة، مما ميز هذه المهن عن الأعمال التجارية العادية.

في القرن التاسع عشر، تخلت المستعمرات الأمريكية عن نظام المكافآت الإنجليزية ومبادئ الخدمة العامة. ^{[ 9 ]} وبدلاً من ذلك، أصبح بإمكان الأطباء استخدام قانون العقود والقانون التجاري لتحديد أتعابهم وتحصيلها. ^{[ 9 ]} وعلى عكس إنجلترا، نظرت المحاكم الأمريكية إلى الخدمات الطبية كسلع ذات أسعار ثابتة، مما سمح للأطباء برفع دعاوى قضائية للمطالبة بالمدفوعات المتأخرة وتحديد شروطهم بحرية، بصرف النظر عن الالتزامات المرتبطة بالخدمة العامة. ^{[ 7 ]}

قبل انتشار التأمين الصحي، كان الأطباء يتقاضون أجورهم من المرضى بناءً على ما يعتقدون أن كل مريض قادر على دفعه. عُرفت هذه الممارسة باسم " الأجور المتدرجة" وأصبحت قاعدة قانونية في القرن العشرين في الولايات المتحدة ^{[ 7 ] [ 10 ].} في نهاية المطاف، أدت الظروف الاقتصادية المتغيرة وظهور التأمين الصحي في منتصف القرن العشرين إلى إنهاء العمل بنظام الأجور المتدرجة. ^{[ 11 ]} أصبح التأمين الصحي وسيلةً لإصدار الفواتير، وساهم في توحيد الأجور من خلال التفاوض على جداولها، وإلغاء الرسوم الإضافية، وتقييد الخصومات التي كان يوفرها نظام الأجور المتدرجة. ^{[ 7 ]}

لعدة عقود، كانت عمليات الفوترة الطبية تتم بشكل شبه كامل على الورق. إلا أنه مع ظهور برامج إدارة الممارسات الطبية ، والمعروفة أيضًا بأنظمة المعلومات الصحية، أصبح من الممكن إدارة كميات كبيرة من المطالبات بكفاءة. وقد ظهرت العديد من شركات البرمجيات لتوفير برامج الفوترة الطبية لهذا القطاع المربح من السوق. كما تقدم بعض الشركات حلولًا متكاملة عبر بوابات إلكترونية، مما يُغني عن تكلفة حزم البرامج المرخصة بشكل فردي. ونظرًا للتغيرات السريعة في متطلبات شركات التأمين الصحي الأمريكية، فقد بات من الضروري توفير تدريب متخصص في جوانب عديدة من الفوترة الطبية وإدارة المكاتب الطبية. ويمكن لموظفي المكاتب الطبية الحصول على شهادات من مؤسسات مختلفة تقدم برامج تعليمية متخصصة متنوعة، وفي بعض الحالات تمنح شهادات معتمدة تعكس مكانتهم المهنية.

قد تبدو زيارة الطبيب تفاعلاً بسيطاً بين شخصين، لكنها في الواقع جزء من نظام أوسع وأكثر تعقيداً يشمل تبادل المعلومات ومعالجة المدفوعات. فبينما يتفاعل المريض المؤمن عليه عادةً مع مقدم الرعاية الصحية فقط خلال الزيارة، إلا أن هذا التفاعل جزء من نظام ثلاثي الأطراف.

الطرف الأول في هذا النظام هو المريض. أما الطرف الثاني فهو مقدم الرعاية الصحية، وهو مصطلح يشمل ليس فقط الأطباء، بل أيضاً المستشفيات، وأخصائيي العلاج الطبيعي، وغرف الطوارئ، والعيادات الخارجية، وغيرها من الجهات التي تقدم الخدمات الطبية. أما الطرف الثالث والأخير فهو الجهة الدافعة، وهي عادةً شركة تأمين، والتي تتولى عملية استرداد تكاليف الخدمات المقدمة.

تتضمن عملية الفوترة الطبية إصدار فواتير مقابل الخدمات المقدمة للمرضى، وهي عملية تُعرف بدورة الفوترة أو إدارة دورة الإيرادات (RCM). ^{[ 12 ]} تشمل إدارة دورة الإيرادات كامل عملية تحصيل الإيرادات للمنشأة الصحية، بدءًا من تصميم سير عمل إدارة دورة الإيرادات. قد تستغرق هذه الدورة من بضعة أيام إلى عدة أشهر، وغالبًا ما تتطلب عدة تفاعلات قبل التوصل إلى حل. ^{[ 13 ]} تشبه العلاقة بين مقدمي الرعاية الصحية وشركات التأمين علاقة المورد بالمقاول من الباطن: إذ يتعاقد مقدمو الرعاية الصحية مع شركات التأمين لتقديم الخدمات للمرضى المشمولين بالتأمين.

الخطوة 1: تسجيل المريض ^{[ 4 ]}

تبدأ العملية عندما يحجز المريض موعدًا. بالنسبة للمرضى الجدد، يشمل ذلك جمع المعلومات الأساسية، بما في ذلك تاريخهم الطبي، وتفاصيل التأمين، وبياناتهم الشخصية. أما بالنسبة للمرضى العائدين، فينصب التركيز على تحديث سجلاتهم بأحدث سبب للزيارة وأي تغييرات طرأت على معلوماتهم الشخصية أو معلومات التأمين. تضمن هذه الخطوة الأساسية حصول العيادة على سجلات دقيقة ومحدثة لأغراض الفوترة وتنسيق الرعاية.

الخطوة الثانية: تحديد المسؤولية المالية ^{[ 4 ]}

بعد تسجيل المريض، تتمثل الخطوة التالية في تحديد العلاجات أو الخدمات التي يغطيها تأمينه الصحي. غالبًا ما تتضمن وثائق التأمين إرشادات محددة بشأن الإجراءات المشمولة والاستثناءات، وقد تتغير هذه القواعد سنويًا. لتجنب أي تعقيدات في الفواتير، يجب على مقدم الرعاية الصحية الاطلاع باستمرار على أحدث متطلبات التغطية لكل خطة تأمين.

الخطوة 3: تعيين الرموز ^{[ 4 ]}

هنا يختلف إعداد الفواتير الطبية عن الترميز الطبي. يتولى المرمزون الطبيون مسؤولية هذه الخطوة، ويعتمدون على نظامين موحدين للترميز لتوثيق وتصنيف الخدمات المقدمة، والتي سيتم إدراجها في النهاية في الفاتورة من قبل مُعدّي الفواتير الطبية.

رموز التصنيف الدولي للأمراض: وضعت منظمة الصحة العالمية رموز التصنيف الدولي للأمراض ( ICD ) التي تصف الحالات أو الأعراض التي يتم تقييمها أو علاجها. سيتم الانتقال من الإصدار الحالي، ICD-10 ، إلى ICD-11 في عام 2025، مما يستلزم تحديث ممارسات الترميز. ^{[ 14 ]}

رموز CPT: وضعتها الجمعية الطبية الأمريكية (AMA)، وتُشير رموز المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT) إلى الإجراءات أو العلاجات التي يُجريها مُقدّم الرعاية الصحية. تُعدّ هذه الرموز ضرورية لإصدار الفواتير بدقة واستلام التعويضات. ^{[ 15 ]}

في كل زيارة للمريض، يجب على مقدمي الرعاية الصحية تسجيل رموز التصنيف الدولي للأمراض (ICD) لتحديد التشخيص، ورموز الإجراءات الطبية الحالية (CPT) لتوثيق العلاج. ونظرًا للعدد الهائل من الرموز - حوالي 70,000 رمز لرموز التصنيف الدولي للأمراض وأكثر من 10,000 رمز لرموز الإجراءات الطبية الحالية - يُنصح باستخدام برامج متقدمة لإدارة الفواتير الطبية لتبسيط عملية الترميز، وتقليل الأخطاء، وضمان الامتثال للمعايير الحالية. ^{[ 16 ]}

تُمهد هذه الخطوات الطريق لتقديم المطالبات ودفعها بكفاءة، مما يشكل العمود الفقري لدورة الفوترة.

الخطوة الرابعة: إنشاء الفاتورة التفصيلية ^{[ 4 ]}

بعد انتهاء زيارة المريض ومغادرته، تتمثل الخطوة التالية في تجميع جميع المعلومات ذات الصلة في مستند يُسمى " الفاتورة التفصيلية" . يُعد هذا المستند أساسًا لطلب استرداد التكاليف المُقدم إلى جهة الدفع. تتضمن الفاتورة التفصيلية معلومات أساسية عن مقدم الخدمة والمريض والزيارة، مما يضمن اكتمال ودقة الطلب لتسهيل معالجته.

مكونات فاتورة ضخمة

• معلومات مقدم الخدمة

• الاسم الكامل

• رقم تعريف مقدم الخدمة الوطني (NPI)

• موقع التدريب

• معلومات الاتصال

• اسم مقدم الخدمة المُحيل ورقم التعريف الوطني (إن وجد)

• توقيع مقدم الخدمة

• معلومات المريض

• الاسم الكامل

• تاريخ الميلاد

• معلومات الاتصال

• تفاصيل التأمين

• معلومات الزيارة

• تاريخ الزيارة

• رموز CPT و ICD ذات الصلة

• الرسوم المفروضة على الخدمات

• مدة الزيارة

من خلال دمج هذه المعلومات في الفاتورة التفصيلية، يُنشئ مقدمو الرعاية الصحية ملخصًا منظمًا يُسهّل تقديم المطالبات ويضمن توثيقًا سليمًا لمراجعة جهة الدفع. تُعد هذه الخطوة حيوية للحفاظ على الدقة وتقليل الأخطاء خلال عملية الفوترة الطبية.

الخطوة 5: إعداد وتقديم المطالبات ^{[ 4 ]}

باستخدام نموذج الفاتورة التفصيلية، يُعدّ مُعدّ الفواتير الطبية مطالبة مفصلة ويُقدّمها إلى شركة التأمين لاسترداد التكاليف. تُعدّ الدقة والشمولية أمرين بالغَي الأهمية خلال هذه الخطوة لضمان قبول المطالبة من أول تقديم، وهو ما يُعرف بالمطالبة الصحيحة. ويُعتبر تحقيق نسبة عالية من المطالبات الصحيحة مؤشرًا رئيسيًا لقياس كفاءة دورة الفوترة. وتتداخل عملية إعداد المطالبة بشكل مباشر مع الترميز الطبي، حيث يستخدم مُعدّو الفواتير رموز التصنيف الدولي للأمراض (ICD) أو رموز الإجراءات الطبية الحالية (CPT) التي يستخدمها مُرمّزو البيانات الطبية لإعداد المطالبة.

الخطوة 6: مراقبة عملية البت في مطالبات الجهة الدافعة ^{[ 4 ]}

بمجرد أن يتلقى الدافع المطالبة، يقوم بمراجعتها لتحديد ما إذا كانت مقبولة أو مرفوضة أو غير مقبولة.

المطالبات المقبولة

تُعالج المطالبات المقبولة تمهيداً لدفعها. وتعتمد مبالغ الدفع على تفاصيل خطة التأمين الصحي للمريض، وقد لا تغطي كامل المبلغ المطلوب.

المطالبات المرفوضة

هذه المطالبات مُقدمة بشكل صحيح، لكنها لا تستوفي معايير الدفع الخاصة بالجهة الدافعة. تشمل الأسباب الشائعة تقديم فواتير لخدمات غير مشمولة بالخطة، مما يُبرز أهمية التحقق من التغطية التأمينية أثناء تسجيل المريض. تتطلب المطالبات المرفوضة تحقيقًا لتحديد المشكلة ومنع تكرارها مستقبلًا.

المطالبات المرفوضة

لا يمكن معالجة المطالبات المرفوضة، وعادةً ما يكون ذلك بسبب أخطاء أو سهو في عملية التقديم. على عكس المطالبات المرفوضة، يجب تصحيح المطالبات المرفوضة وإعادة تقديمها. قد يؤدي عدم معالجة المطالبات المرفوضة إلى خسائر كبيرة في الإيرادات، مما يجعل إعادة العمل في الوقت المناسب أمرًا ضروريًا.

الخطوة 7: إنشاء بيانات المريض ^{[ 4 ]}

بعد أن يقوم المُؤمِّن بمعالجة المطالبة ودفع حصته، يتم إرسال فاتورة منفصلة إلى المريض تتضمن أي رصيد متبقٍ. من المُفترض أن يُسدّد المرضى حساباتهم فورًا، مُنهين بذلك دورة الفوترة. مع ذلك، فإن التأخير أو عدم الدفع أمر شائع، مما يستدعي من مُقدّمي الخدمات المُتابعة لضمان استرداد كامل المبلغ.

الخطوة 8: متابعة المدفوعات ^{[ 4 ]}

من أجل الحصول على الإيرادات التي قد تضيع لولا ذلك، تقوم العيادات بمتابعة المطالبات المعلقة وبيانات المرضى وتقليل عوائق الدفع لجعل العملية بسيطة قدر الإمكان بالنسبة للمرضى.

يمكن لتطبيق بوابة إلكترونية للمرضى مزودة بخيارات دفع إلكترونية أن يُبسّط العملية، مما يسمح للمرضى بدفع فواتيرهم في الوقت الذي يناسبهم. كما يُشجع نظام الخدمة الذاتية على الدفع في الوقت المحدد ويقلل من احتمالية إحالة الحسابات إلى قسم التحصيل .

تساعد المتابعة المستمرة والتواصل الواضح على معالجة مشكلات الفوترة الشائعة وتحسين معدلات الدفع الإجمالية. كما يساهم وجود نظام متابعة فعال في تقليل تسرب الإيرادات والحفاظ على سير دورة الفوترة بسلاسة.

خدمات الفوترة الطبية

يلجأ بعض مقدمي الخدمات الطبية إلى الاستعانة بمصادر خارجية لإدارة فواتيرهم الطبية، تُعرف بشركات إدارة الفواتير الطبية، والتي تقدم خدمات إدارة الفواتير الطبية. يتمثل أحد أهداف هذه الشركات في تقليل الأعمال الورقية الموكلة إلى الطاقم الطبي وزيادة الكفاءة، مما يتيح للعيادة فرصة التوسع. تشمل خدمات إدارة الفواتير التي يمكن الاستعانة بمصادر خارجية لإدارتها: إصدار الفواتير الدورية، والتحقق من التأمين، والمساعدة في تحصيل المستحقات، وتنسيق الإحالات، ومتابعة عمليات السداد. ^{[ 21 ]}

حققت الممارسات وفورات في التكاليف من خلال منظمات الشراء الجماعي (GPO). ^{[ 22 ]}

• إدارة الرفض
• السجل الطبي الإلكتروني
• نظام ترميز الإجراءات الطبية المشتركة
• التصنيف الدولي للأمراض (رموز ICD)
• تعديل غير محتمل طبياً
• اللجنة الوطنية الموحدة للفواتير

• معلومات عن وظائف فنيي السجلات الطبية والمعلومات الصحية في مكتب إحصاءات العمل الأمريكي