موت الدماغ

الموت الدماغي هو فقدان دائم وغير قابل للعكس وكامل لوظائف الدماغ ، وقد يشمل توقف النشاط اللاإرادي (مثل التنفس ) الضروري لاستمرار الحياة. ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]} وهو يختلف عن حالة الغيبوبة المستمرة ، حيث يكون الشخص على قيد الحياة وتبقى بعض وظائف الجهاز العصبي اللاإرادي. ^{[ 6 ]} كما أنه يختلف عن الغيبوبة طالما بقيت بعض وظائف الدماغ والجسم، وهو ليس نفسه متلازمة الانحباس . ويمكن للتشخيص التفريقي أن يميز طبيًا بين هذه الحالات المختلفة.

يُستخدم مصطلح "موت الدماغ" كمؤشر على الوفاة القانونية في العديد من الأنظمة القضائية، ^{[ 7 ]} إلا أنه يُعرَّف بشكل غير متسق، وغالبًا ما يُثير لبسًا لدى العامة. ^{[ 8 ]} قد تستمر أجزاء مختلفة من الدماغ في العمل بينما تتوقف أجزاء أخرى عن العمل، مما يثير تساؤلات حول ما إذا كان ينبغي اعتبارها ميتة حقًا. وقد استُخدم مصطلح "موت الدماغ" للإشارة إلى تركيبات مختلفة. فعلى سبيل المثال، على الرغم من أن أحد القواميس الطبية الرئيسية يعتبر "موت الدماغ" مرادفًا لـ"موت المخ" (موت المخ ) ، ^{[ 9 ]} فإن نظام رؤوس الموضوعات الطبية (MeSH) التابع للمكتبة الوطنية الأمريكية للطب يُعرّف موت الدماغ بأنه يشمل جذع الدماغ . وتُعد هذه الفروقات ذات أهمية طبية، لأنه على سبيل المثال، في حالة موت المخ مع بقاء جذع الدماغ حيًا، قد يستمر التنفس التلقائي دون مساعدة، بينما في حالة موت الدماغ الكامل (الذي يشمل موت جذع الدماغ )، فإن أجهزة دعم الحياة هي وحدها الكفيلة بالحفاظ على التنفس . وفي بعض البلدان، يجوز قانونًا استئصال أعضاء المرضى المصنفين على أنهم موتى دماغيًا جراحيًا للتبرع بها . ^{[ 10 ] [ 11 ]}

الموت الدماغي هو حالة وفاة طبية قانونية تحدث نتيجة فقدان كامل وغير قابل للعكس لجميع وظائف الدماغ، بما في ذلك جذع الدماغ. ورغم أن تعريف الموت الدماغي مُعتمد في العديد من المناطق، إلا أنه يُعدّ من أكثر المواضيع تعقيدًا في أخلاقيات الطب اليوم. وللتعريفات العملية للموت آثار طبية قانونية واضحة (في الفقه الطبي والقانون الطبي ). تقليديًا، كان كل من المجتمعين القانوني والطبي يُحددان الموت من خلال التوقف الدائم لبعض وظائف الجسم في الموت السريري ، وخاصة التنفس ونبض القلب . ومع تزايد قدرة المجتمع الطبي على إنعاش الأشخاص الذين لا يتنفسون أو لا ينبض قلبهم أو لا تظهر عليهم أي علامات خارجية أخرى للحياة، برزت الحاجة إلى تعريف آخر للموت، مما أثار تساؤلات حول الموت القانوني . وقد ازدادت هذه الحاجة إلحاحًا مع الانتشار الواسع لأجهزة دعم الحياة ، وتزايد القدرات والطلب على زراعة الأعضاء .

منذ ستينيات القرن الماضي، تم تطبيق قوانين تنظم تحديد الوفاة في جميع الدول التي لديها برامج نشطة لزراعة الأعضاء. وكانت فنلندا أول دولة أوروبية تعتمد الموت الدماغي كتعريف قانوني (أو مؤشر) للوفاة في عام 1971، بينما في الولايات المتحدة ، سنّت ولاية كانساس قانونًا مماثلاً في وقت سابق. ^{[ 12 ]}

نشرت لجنة مخصصة في كلية الطب بجامعة هارفارد تقريرًا محوريًا عام 1968 لتعريف الغيبوبة غير القابلة للعلاج . ^{[ 13 ] [ 14 ]} واكتسبت معايير هارفارد إجماعًا تدريجيًا نحو ما يُعرف الآن بموت الدماغ. في أعقاب قضية كارين آن كوينلان عام 1976 ، اتجهت الهيئات التشريعية في الولايات المتحدة إلى قبول موت الدماغ كمؤشر مقبول للوفاة. في عام 1981، أصدرت لجنة رئاسية تقريرًا تاريخيًا بعنوان " تعريف الموت: قضايا طبية وقانونية وأخلاقية في تحديد الوفاة" ، ^{[ 15 ]} والذي رفض نهج "الدماغ الأعلى" في تحديد الوفاة لصالح تعريف "الدماغ بأكمله". وشكّل هذا التقرير أساس قانون تحديد الوفاة الموحد ، الذي تم سنّه منذ ذلك الحين في 39 ولاية. ^{[ 16 ]} واليوم، يستخدم كل من المجتمعين القانوني والطبي في الولايات المتحدة مصطلح "موت الدماغ" كتعريف قانوني للوفاة، مما يسمح بإعلان وفاة الشخص قانونيًا حتى لو كانت أجهزة دعم الحياة تحافظ على العمليات الأيضية للجسم . ^{[ 17 ]}

في المملكة المتحدة، أصدرت الكلية الملكية للأطباء تقريرًا عام 1995، تخلت فيه عن ادعائها الصادر عام 1979 بأن الاختبارات المنشورة عام 1976 كافية لتشخيص الموت الدماغي، واقترحت تعريفًا جديدًا للموت يعتمد على الفقدان غير القابل للعكس لوظائف جذع الدماغ فقط. ^{[ 18 ]} وقد اعتُمد هذا التعريف الجديد، أي الفقدان غير القابل للعكس للقدرة على الوعي والتنفس التلقائي، إلى جانب اختبارات عام 1976 التي لم يطرأ عليها تغيير جوهري لإثبات هذه الحالة، كأساس لإصدار شهادات الوفاة لأغراض زراعة الأعضاء في مدونات الممارسة اللاحقة. ^{[ 19 ] [ 20 ]} تنص جمعية العناية المركزة الأسترالية والنيوزيلندية (ANZICS) على أن "تحديد موت الدماغ يتطلب وجود غيبوبة لا يستجيب لها المريض، وغياب منعكسات جذع الدماغ، وغياب وظيفة مركز التنفس، في بيئة سريرية تكون فيها هذه النتائج غير قابلة للعكس. وعلى وجه الخصوص، يجب أن يكون هناك دليل سريري أو تصوير عصبي قاطع على وجود اعتلال دماغي حاد (مثل إصابة دماغية رضية، أو نزيف داخل الجمجمة، أو اعتلال دماغي نقص الأكسجة) يتوافق مع الفقدان غير القابل للعكس للوظيفة العصبية." ^{[ 21 ]} في البرازيل، قام المجلس الفيدرالي للطب بمراجعة لوائحه في عام 2017، بما في ذلك "اشتراط استيفاء المريض لمتطلبات فسيولوجية محددة، وتقديم الطبيب رعاية مثلى للمريض قبل البدء بإجراءات تشخيص موت الدماغ وإجراء اختبارات تكميلية، بالإضافة إلى ضرورة توفير تدريب محدد للأطباء الذين يقومون بهذا التشخيص." ^{[ 22 ]}

في عام 2020، نشرت لجنة دولية من الخبراء، مشروع موت الدماغ العالمي، دليلاً إرشادياً ينص على ما يلي: ^{[ 23 ]}

يُقدّم هذا الدليل توصيات بشأن الحد الأدنى من المعايير السريرية لتحديد موت الدماغ/الموت وفقًا للمعايير العصبية (BD/DNC) لدى البالغين والأطفال، مع توفير إرشادات واضحة لمختلف الظروف السريرية. تحظى هذه التوصيات بتأييد واسع النطاق من الجمعيات الدولية، ويمكن أن تُسهم في توجيه الجمعيات المهنية والدول في مراجعة أو تطوير البروتوكولات والإجراءات الخاصة بتحديد موت الدماغ/الموت وفقًا للمعايير العصبية، مما يُؤدي إلى مزيد من التناسق داخل الدول وفيما بينها (Greer et al., 2020).

يُقدّم مشروع الموت الدماغي العالمي، الذي نشره غرير وآخرون عام 2020، بعضًا من أكثر التوصيات شمولًا واعترافًا عالميًا لتحديد الموت الدماغي. ويُقدّم بيان الاتفاق أدلةً تفصيليةً في بروتوكولات تشخيص الموت الدماغي لدى البالغين والأطفال. ويركّز على عملية سريرية موحدة، وفحوصات إضافية عند الضرورة، واعتبارات خاصة في الحالات المعقدة. ومن أهم أهداف المشروع تقليل التباينات في تشخيص الموت الدماغي من خلال إنشاء إطار عمل دولي موحد.

قد تحدث حركات طبيعية، تُعرف أيضًا بعلامة لعازر أو منعكس لعازر، لدى شخص متوفى دماغيًا، مع استمرار عمل أعضائه بواسطة أجهزة الإنعاش. الخلايا الحية التي تُسبب هذه الحركات ليست خلايا من الدماغ أو جذع الدماغ، بل من الحبل الشوكي . أحيانًا، قد تُسبب هذه الحركات أملًا زائفًا لأفراد الأسرة. ^{[ 24 ]}

لا تظهر على الشخص الميت دماغياً أي علامات سريرية تدل على وجود وظائف دماغية عند الفحص البدني . ويشمل ذلك عدم الاستجابة للألم وعدم وجود منعكسات الأعصاب القحفية . وتشمل المنعكسات استجابة الحدقة (ثبات الحدقة)، والمنعكس العيني الرأسي ، والمنعكس القرني ، وعدم الاستجابة لاختبار المنعكس الحراري ، وعدم وجود تنفس تلقائي .

قد يصعب أحيانًا التمييز بين موت الدماغ وحالات طبية أخرى، مثل جرعة زائدة من الباربيتورات ، والتسمم الكحولي الحاد ، وجرعة زائدة من المهدئات ، وانخفاض حرارة الجسم ، وانخفاض سكر الدم ، والغيبوبة ، والحالات الخضرية المزمنة . قد يتعافى بعض المرضى في غيبوبة إلى مستوى وظائف ما قبل الغيبوبة أو ما يقاربه، ومع ذلك، يحتفظ بعض المرضى الذين يعانون من خلل عصبي حاد لا رجعة فيه ببعض وظائف الدماغ الدنيا، مثل التنفس التلقائي، على الرغم من فقدان وظائف كل من القشرة الدماغية وجذع الدماغ. وهذا هو الحال مع انعدام الدماغ .

قد يتوقف النشاط الكهربائي للدماغ تمامًا، أو ينخفض ​​إلى مستوى منخفض جدًا بحيث لا يمكن رصده بمعظم الأجهزة. ولذلك، يكون تخطيط الدماغ الكهربائي ( EEG) مسطحًا، مع أن هذه الحالة تُلاحظ أحيانًا أثناء التخدير العميق أو توقف القلب . ^{[ 25 ]} على الرغم من أن تخطيط الدماغ الكهربائي المسطح ليس شرطًا لتأكيد الوفاة في الولايات المتحدة، إلا أنه يُعتبر ذا قيمة تأكيدية. أما في المملكة المتحدة، فلا يُعتبر ذا قيمة، لأن أي نشاط مستمر قد يكشفه في أجزاء الدماغ فوق جذع الدماغ يُعتبر غير ذي صلة بتشخيص الوفاة وفقًا لمعايير مدونة الممارسة. ^{[ 26 ]}

يتطلب تشخيص الموت الدماغي في كثير من الأحيان معايير دقيقة للغاية للتأكد من أن الحالة غير قابلة للعلاج. تختلف المعايير القانونية، ولكنها تتطلب عمومًا فحوصات عصبية يجريها طبيبان مستقلان. يجب أن تُظهر فحوصات الموت الدماغي غيابًا تامًا وغير قابل للعلاج لوظائف الدماغ (وظائف جذع الدماغ في المملكة المتحدة)، ^{[ 27 ]} وقد تشمل تخطيطين كهربائيين للدماغ متساويي الجهد (خط مستقيم)  يفصل بينهما 24 ساعة (أقل في دول أخرى حيث يُقبل أنه إذا كان سبب الخلل الوظيفي صدمة جسدية واضحة، فلا داعي للانتظار كل هذه المدة لإثبات عدم قابلية العلاج للعلاج). يجب أن تكون درجة حرارة المريض طبيعية وأن لا يتناول أي أدوية قد تثبط نشاط الدماغ إذا تم التشخيص بناءً على معايير تخطيط الدماغ الكهربائي.

كذلك، يجب أخذ فحص تدفق الدم الدماغي بالنظائر المشعة الذي يُظهر غيابًا تامًا لتدفق الدم داخل الجمجمة في الاعتبار مع الفحوصات الأخرى - إذ يمكن أن يؤدي التورم المؤقت للدماغ، وخاصة خلال الـ 72 ساعة الأولى، إلى نتيجة إيجابية خاطئة لدى مريض قد يتعافى مع مرور الوقت. ^{[ 28 ]}

التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية ليس اختباراً مطلوباً ولا كافياً لتشخيص الحالة. ^{[ 29 ]}

لا يُجرى اختبار تأكيدي إلا لمن هم دون سن السنة. ^{[ 2 ]} أما بالنسبة للأطفال والبالغين، فالاختبار اختياري. تشمل الحالات الأخرى التي قد تتطلب اختبارًا تأكيديًا: إصابات الوجه الشديدة التي يصعب فيها تحديد منعكسات جذع الدماغ، ووجود تشوهات حدقية سابقة، والمرضى الذين يعانون من انقطاع النفس النومي الشديد و/أو أمراض الرئة. ^{[ 2 ]} تشمل الاختبارات التأكيدية: تصوير الأوعية الدماغية، وتخطيط كهربية الدماغ، والتصوير بالموجات فوق الصوتية عبر الجمجمة بتقنية دوبلر، والتصوير الومضاني الدماغي (باستخدام التكنيتيوم Tc 99m إكزاميتازيم). يُعتبر تصوير الأوعية الدماغية الاختبار التأكيدي الأكثر حساسية في تحديد موت الدماغ. ^{[ 2 ]}

على الرغم من أن تشخيص الموت الدماغي أصبح مقبولاً كأساس لإصدار شهادة الوفاة لأغراض قانونية، إلا أنه حالة تختلف تماماً عن الموت البيولوجي - الحالة المعترف بها عالمياً والمفهومة على أنها موت. ^{[ 30 ]} إن استمرار وظائف الأعضاء الحيوية في أجسام من تم تشخيصهم بالموت الدماغي، في حال استمرار التهوية الميكانيكية وغيرها من إجراءات دعم الحياة، يوفر فرصاً مثالية لزراعتها.

عند استخدام التهوية الميكانيكية لدعم جسم متبرع بالأعضاء متوفى دماغياً في انتظار عملية زرع الأعضاء في متلقٍ، يُسجل تاريخ وفاة المتبرع على أنه تاريخ تشخيص الوفاة الدماغية. ^{[ 31 ]}

في بعض الدول (مثل إسبانيا ، ^{[ 32 ]} وفنلندا ، والمملكة المتحدة ، ^{[ 33 ]} والبرتغال ، وفرنسا ، وسويسرا )، يُعتبر كل شخص متبرعًا بالأعضاء تلقائيًا بعد تشخيص الوفاة وفقًا للمعايير القانونية المعتمدة، مع أن بعض الدول (مثل سنغافورة ، وإسبانيا، والمملكة المتحدة، وفرنسا، وجمهورية التشيك ، وبولندا ، والبرتغال) تسمح بالانسحاب من هذا النظام. وفي أماكن أخرى، قد يُشترط الحصول على موافقة أفراد الأسرة أو أقرب الأقرباء للتبرع بالأعضاء. في نيوزيلندا ، وأستراليا ، ومعظم الولايات الأمريكية ، يُسأل السائقون عند تقديم طلباتهم عما إذا كانوا يرغبون في التسجيل كمتبرعين بالأعضاء. ^{[ 34 ]}

في الولايات المتحدة، إذا كان المريض في حالة احتضار أو على وشك الموت، يجب على المستشفى إخطار منظمة التبرع بالأعضاء المعتمدة (OPO) بالتفاصيل، وإبقاء المريض على قيد الحياة ريثما يتم تقييم مدى ملاءمته للتبرع. ^{[ 35 ]} تبحث منظمة التبرع بالأعضاء عما إذا كان المتوفى مسجلاً كمتبرع، وهو ما يُعد موافقة قانونية؛ إذا لم يكن المتوفى مسجلاً أو لم يُشر إلى موافقته بأي شكل آخر (مثلاً، على رخصة القيادة)، فإن منظمة التبرع بالأعضاء تطلب من أقرب أقربائه الإذن. ^{[ 36 ]} يبقى المريض على جهاز التنفس الصناعي حتى يتم استئصال الأعضاء جراحياً. إذا أشار المريض في توجيهات الرعاية الصحية المسبقة إلى أنه لا يرغب في تلقي التنفس الصناعي أو حدد أمراً بعدم الإنعاش (DNR) وأشار أيضاً إلى رغبته في التبرع بأعضائه، فقد لا يكون من الممكن استعادة بعض الأعضاء الحيوية مثل القلب والرئتين. ^{[ 37 ]}