تقويم نظم القلب

📅 آخر تحديث: ١٩ يوليو ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ١٩ يوليو ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 2 صور
الموسوعة الحرة

تقويم نظم القلب هو إجراء طبي يتم من خلاله تحويل معدل ضربات القلب السريع بشكل غير طبيعي ( تسرع القلب ) أو اضطراب نظم القلب الآخر إلى إيقاع طبيعي باستخدام الكهرباء أو الأدوية .

يستخدم تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن جرعة علاجية من التيار الكهربائي للقلب في لحظة محددة من الدورة القلبية ، مما يعيد نشاط نظام التوصيل الكهربائي للقلب . ( يستخدم إزالة الرجفان جرعة علاجية من التيار الكهربائي للقلب في لحظة عشوائية من الدورة القلبية ، وهو الإجراء الأكثر فعالية لإنعاش القلب في حالات توقف القلب المصاحب للرجفان البطيني وتسرع القلب البطيني عديم النبض . [ 1 ] ) يستخدم تقويم نظم القلب الدوائي ، والذي يُسمى أيضًا تقويم نظم القلب الكيميائي ، أدوية مضادة لاضطراب النظم بدلاً من الصدمة الكهربائية. [ 2 ]

علامة "الحرق" تبقى بعد يوم واحد من تقويم نظم القلب الكهربائي بالتيار المستمر

كهربائي

لإجراء تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن، تُستخدم وسادتان كهربائيتان (أو بديلًا عنهما، المجاديف اليدوية التقليدية)، تتكون كل منهما من صفيحة معدنية مغطاة بهلام موصل قائم على محلول ملحي. توضع الوسادتان على صدر المريض، أو توضع إحداهما على الصدر والأخرى على الظهر. تُوصل هذه الوسادتان بكابلات إلى جهاز يجمع بين وظائف شاشة عرض تخطيط كهربية القلب ووظيفة مزيل الرجفان الكهربائي . تسمح وظيفة التزامن (التي تُشغل يدويًا أو تلقائيًا) لجهاز تقويم نظم القلب بإيصال صدمة عكسية، عبر الوسادتين، بكمية محددة من التيار الكهربائي خلال عدد محدد مسبقًا من المللي ثواني في اللحظة المثلى من دورة القلب التي تتوافق مع موجة R في مركب QRS على تخطيط كهربية القلب .

يمنع توقيت الصدمة الكهربائية مع موجة R وصولها خلال الفترة الحرجة (أو فترة الاستجابة النسبية) من الدورة القلبية ، مما قد يؤدي إلى الرجفان البطيني . إذا كان المريض واعيًا، تُستخدم عادةً أدوية مختلفة لتهدئته وجعل الإجراء أكثر احتمالًا. أما إذا كان المريض غير مستقر ديناميكيًا أو فاقدًا للوعي، فتُعطى الصدمة فورًا عند تأكيد اضطراب النظم . عند إجراء تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن كإجراء اختياري، يمكن إعطاء الصدمات بالتزامن مع العلاج الدوائي حتى استعادة النظم الجيبي . بعد الإجراء، يُراقب المريض للتأكد من استقرار النظم الجيبي.

يُستخدم تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن لعلاج تسرع القلب فوق البطيني (أو تسرع القلب ذي المركب الضيق) غير المستقر ديناميكيًا ، بما في ذلك الرجفان الأذيني والرفرفة الأذينية . كما يُستخدم في العلاج الطارئ لتسرع القلب ذي المركب العريض، بما في ذلك تسرع القلب البطيني ، عند وجود نبض. أما تسرع القلب البطيني عديم النبض والرجفان البطيني فيُعالجان بصدمات غير متزامنة تُعرف بإزالة الرجفان . ولا يُعد العلاج الكهربائي مناسبًا لتسرع القلب الجيبي ، الذي يجب أن يكون دائمًا جزءًا من التشخيص التفريقي .

دواء

يمكن استخدام العديد من الأدوية المضادة لاضطراب النظم لإعادة القلب إلى نظم الجيوب الأنفية الطبيعي . [ 3 ] يُعدّ التقويم الدوائي خيارًا ممتازًا، خاصةً للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني حديث الظهور. كما يمكن استخدام الأدوية الفعّالة في الحفاظ على النظم الطبيعي بعد التقويم الكهربائي في التقويم الدوائي. غالبًا ما تُعطى أدوية مثل الأميودارون ، والديلتيازيم ، والفيراباميل ، والميتوبرولول قبل التقويم الكهربائي لخفض معدل ضربات القلب، وتثبيت حالة المريض، وزيادة فرص نجاح التقويم. توجد فئات مختلفة من الأدوية الأكثر فعالية في التقويم الدوائي.

تُصنف عوامل الفئة الأولى ضمن حاصرات قنوات الصوديوم (Na+)، والتي تُبطئ التوصيل عن طريق حجب قنوات الصوديوم، وتنقسم إلى ثلاث فئات فرعية: أ، ب، ج. تُبطئ الفئة أ (Ia) مرحلة إزالة الاستقطاب صفر في البطينين وتزيد من فترة الامتناع المطلقة. ومن أمثلة عوامل الفئة أ: بروكاييناميد ، وكينيدين، وديسوبيراميد . أما أدوية الفئة ب (Ib) فتُطيل مرحلة إعادة الاستقطاب 3، وتشمل ليدوكايين ، وميكسيليتين، وفينيتوين . بينما تُبطئ الفئة ج (Ic) مرحلة إزالة الاستقطاب صفر في البطينين بشكل كبير (ولكن على عكس الفئة أ، ليس لها تأثير على فترة الامتناع). ومن أمثلة عوامل الفئة ج: فليكاينيد ، وموريسيزين ، وبروبافينون .

تُعدّ حاصرات بيتا من الفئة الثانية مثبطاتٍ تعمل على تثبيط إزالة استقطاب العقدة الجيبية الأذينية والعقدة الأذينية البطينية، مما يُبطئ معدل ضربات القلب. كما أنها تُقلل من استهلاك الأكسجين في القلب، وقد تمنع إعادة تشكيل القلب. تختلف حاصرات بيتا في تأثيرها؛ فبعضها انتقائي للقلب (يؤثر فقط على مستقبلات بيتا 1)، بينما البعض الآخر غير انتقائي (يؤثر على مستقبلات بيتا 1 و2). تُسمى حاصرات بيتا التي تستهدف مستقبل بيتا 1 انتقائية للقلب، لأن بيتا 1 مسؤول عن زيادة معدل ضربات القلب؛ وبالتالي، فإن حاصرات بيتا تُبطئ معدل ضربات القلب.

عوامل الفئة الثالثة (التي تطيل فترة إعادة الاستقطاب عن طريق حجب تيار البوتاسيوم الخارجي): يُعد الأميودارون والسوتالول من عوامل الفئة الثالثة الفعالة. أما الإيبوتيليد فهو عامل آخر من عوامل الفئة الثالثة ، لكن بآلية عمل مختلفة (يعمل على تعزيز تدفق الصوديوم عبر قنوات الصوديوم البطيئة). وقد ثبتت فعاليته في تقويم نظم القلب الحاد في حالات الرجفان الأذيني والرفرفة الأذينية حديثة الظهور.

الأدوية من الفئة الرابعة هي حاصرات قنوات الكالسيوم (Ca). وهي تعمل عن طريق تثبيط جهد الفعل للعقدة الجيبية الأذينية والعقدة الأذينية البطينية.

إذا كانت حالة المريض مستقرة، يمكن استخدام الأدينوزين لاستعادة نظم الجيوب الأنفية لدى المرضى المصابين بتسرع القلب فوق البطيني ذي الدخول المتكرر الكبير. فهو يُسبب توقفًا مؤقتًا للتوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية، مما يقطع الدورة الدموية عبر العقدة ومسار الدخول المتكرر الكبير، وبالتالي يُعيد نظم الجيوب الأنفية.

إجراء

تحضير

يُعدّ تقويم نظم القلب لاستعادة النظم الجيبي من النظم الأذيني إجراءً مُجدولاً في الغالب. بالإضافة إلى أطباء القلب، يُشارك عادةً أطباء التخدير لضمان راحة المريض طوال فترة العلاج بالصدمات الكهربائية. كما قد يكون وجود ممرضات مُسجلات، أو مساعدي أطباء، أو غيرهم من الكوادر الطبية مُفيداً أثناء الإجراء.

قبل بدء الإجراء، يتم تحضير صدر المريض وظهره لوضع الأقطاب الكهربائية. يجب أن يكون الجلد خاليًا من أي مواد دهنية (مثل المستحضرات) والشعر الذي قد يعيق التصاق الأقطاب. [ 4 ] بعد ذلك، يقوم الفريق الطبي بتثبيت الأقطاب على المريض بحركة دائرية لضمان عدم وجود فقاعات هوائية. (انظر تفاصيل وضع الأقطاب أدناه) . ثم يقوم فريق التخدير بإعطاء المريض مخدرًا عامًا (مثل البروبوفول ) لضمان راحته وفقدانه للذاكرة أثناء الإجراء. يمكن استخدام مسكنات أفيونية (مثل الفنتانيل) مع البروبوفول، مع مراعاة أن يوازن طبيب التخدير بين الفوائد والآثار الجانبية، بما في ذلك انقطاع النفس. [ 5 ] بعد ذلك، تُستخدم واقيات العض وقيود الأطراف لمنع إصابة المريض لنفسه أثناء تقويم نظم القلب. بمجرد إعطاء هذه الأدوية، يمكن استخدام منعكس الجبهة أو منعكس الرموش لتحديد مستوى وعي المريض.

تُوصَّل الأقطاب بجهازٍ قادرٍ على تحليل معدل ضربات قلب المريض وإيقاعه، وإيصال الصدمة الكهربائية في الوقت المناسب. يجب أن يتزامن الجهاز مع موجة R في تخطيط القلب. على الرغم من ندرة حدوث ذلك، إلا أنه قد يتزامن الجهاز أحيانًا، دون قصد، مع موجات T ذات سعة عالية، لذا من المهم التأكد من تزامن الجهاز مع موجات R. [ 6 ] يُعدّ تحليل إيقاع قلب المريض أمرًا بالغ الأهمية عند استخدام تقويم نظم القلب لاستعادة النظم الجيبي من اضطرابات النظم الأقل خطورة التي يوجد فيها نبض (مثل الرجفان الأذيني والرفرفة الأذينية ). مع ذلك، إذا تأكدت إصابة المريض بتسرع القلب البطيني عديم النبض أو الرجفان البطيني ، تُعطى الصدمة الكهربائية فور توصيل الأقطاب. في هذه الحالة، يُطلق على تقويم نظم القلب الكهربائي اسم إزالة الرجفان . [ 6 ]

جهاز مزيل الرجفان وجهاز المراقبة LIFEPAK 20e يعرضان التزامن مع مركبات QRS. (رؤوس الأسهم)

يُستخدم تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE) غالبًا لتقييم وجود جلطات في الزائدة الأذينية اليسرى (LAA). يتضمن هذا الإجراء التصويري إدخال مسبار الموجات فوق الصوتية في المريء للحصول على صور تفصيلية لبنية القلب، وخاصة الزائدة الأذينية اليسرى، حيث تتشكل الجلطات عادةً أثناء اضطراب النظم القلبي. يسمح الكشف عن عدم وجود جلطات عبر تخطيط صدى القلب عبر المريء بإجراء تقويم نظم القلب الفوري بشكل أكثر أمانًا دون الحاجة إلى استخدام مضادات التخثر لفترة طويلة مسبقًا.

تقويم نظم القلب

بعد مزامنة الجهاز مع إيقاع قلب المريض، يجب شحنه. ولتحديد كمية الطاقة (المقاسة بالجول "J") التي يحتاجها المريض، تُؤخذ عدة عوامل في الاعتبار. وكقاعدة عامة، تتطلب اضطرابات النظم الأذينية حديثة الظهور طاقة أقل مقارنةً باضطرابات النظم الأذينية المستمرة. إذا اشتبه طبيب القلب في أن استجابة المريض لتقويم نظم القلب قد تكون أقل، فقد تُستخدم طاقة أعلى. بعد مزامنة الجهاز وشحنه، يمكن إعطاء المريض صدمة كهربائية. [ 7 ]

  • الرجفان الأذيني وتسرع القلب فوق البطيني: 50-100 جول للأجهزة ثنائية الطور؛ 100 جول للأجهزة أحادية الطور
  • الرجفان الأذيني: 120-200 جول للأجهزة ثنائية الطور؛ 200 جول للأجهزة أحادية الطور
  • تسرع القلب البطيني (مع وجود نبض): 100 جول للأجهزة ثنائية الطور؛ 200 جول للأجهزة أحادية الطور
  • تسرع القلب البطيني عديم النبض والرجفان البطيني: 120-200 جول للأجهزة ثنائية الطور؛ 360 جول للأجهزة أحادية الطور [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]

بعد تقويم نظم القلب

بعد تقويم نظم القلب الكهربائي، سيحدد طبيب القلب ما إذا كان قد تم استعادة النظم الجيبي. وللتأكد من ذلك، يجب أن تظهر موجة P واضحة تسبق كل مركب QRS. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن تكون فترات RR متساوية. إذا تم استعادة النظم الجيبي، يمكن فصل الأقطاب الكهربائية، وإزالة أي معدات طبية أخرى من المريض (مثل واقيات الأسنان، وأجهزة التقييد، إلخ). سيستعيد المريض وعيه بعد ذلك بوقت قصير (عادةً ما يستمر مفعول البروبوفول لمدة 3-8 دقائق فقط). مع ذلك، إذا استمر اضطراب النظم، يمكن إعادة شحن الجهاز إلى مستوى طاقة أعلى، ويمكن تكرار محاولة تقويم نظم القلب. يُنصح بالانتظار 60 ثانية بين محاولات تقويم نظم القلب المتتالية، ولكن يمكن تعديل هذه المدة بناءً على حالة المريض و/أو الطبيب.

وضع وسادات الأقطاب الكهربائية

يمكن تحديد موضع الأقطاب الكهربائية المستخدمة في تقويم نظم القلب الكهربائي لعلاج اضطراب النظم القلبي إما بوضع أمامي-خلفي أو أمامي-جانبي. في الوضع الأمامي-الخلفي، يوضع أحد الأقطاب على الصدر والآخر على الظهر. أما في الوضع الأمامي-الجانبي، فيوضع أحد الأقطاب على الصدر والآخر على طول الخط الإبطي الأيسر الأوسط. يُعد اختيار الموضع الصحيح للأقطاب عاملاً هاماً في تقييم نجاح تقويم نظم القلب الكهربائي. على سبيل المثال، يُستخدم الوضع الأمامي-الخلفي عادةً عند محاولة علاج اضطراب النظم الأذيني، حيث يمر التيار الكهربائي بين الأقطاب بشكل أساسي عبر الأذينين. بينما يُستخدم الوضع الأمامي-الجانبي عند محاولة علاج تسرع القلب البطيني عديم النبض أو الرجفان البطيني، حيث قد لا يتوفر الوقت أو القوة الكافية لوضع قطب كهربائي على ظهر المريض.

وضع الوسادة الأمامية الخلفية

يجب وضع الوسادة الأمامية أسفل الترقوة اليمنى مع توسيطها عموديًا فوق مستوى الفراغ الوربي الرابع الأيمن. أما الوسادة الخلفية، فيجب وضعها جانبيًا على الجانب الأيسر من العمود الفقري مع توسيطها عموديًا عند مستوى الفقرة الصدرية السابعة (T7). [ 11 ] [ 12 ] ويمكن استخدام الزاوية السفلية للكتف كمرجع لمستوى الفقرة الصدرية السابعة (T7).

وضع الوسادة الأمامية الجانبية

يجب وضع الوسادة الأمامية أسفل الترقوة اليمنى مع توسيطها عموديًا فوق مستوى الفراغ الوربي الرابع الأيمن. أما الوسادة الجانبية، فتوضع على طول الخط الإبطي الأيسر عند مستوى الفراغ الوربي الخامس الأيسر. [ 11 ] [ 12 ] يمكن استخدام حلمة الثدي الأيسر كمرجع لمستوى الفراغ الوربي الرابع الأيسر. ومن هنا، يُحدد الفراغ الوربي الخامس الإبطي بالتحرك لأسفل مسافة وربية واحدة ثم جانبيًا باتجاه الخط الإبطي الأوسط.

انظر أيضاً

مراجع

  1. ↑ مارينو، ب. ل. (2014). كتاب مارينو عن العناية المركزة (  الطبعة الرابعة). وولترز كلوير هيلث/ليبنكوت ويليامز وويلكنز. رقم ISBN 978-1451121186.
  2. ↑ شيا جيه بي، مايزل دبليو إتش (نوفمبر 2002). "صفحات مرضى القلب. تقويم نظم القلب" . سيركوليشن . 106 (22): e176– e178. doi : 10.1161/01.CIR.0000040586.24302.B9 . PMID 12451016 . 
  3. ↑ "أدوية لعلاج اضطراب النظم القلبي" . جمعية القلب الأمريكية . تم الاطلاع عليه بتاريخ 13 سبتمبر 2020 .
  4. ↑ سادو دي إم، ديكين سي دي، بيتلي جي دبليو، كلو لو إف (يناير 2004). "مقارنة تأثير إزالة شعر الصدر وعدم إزالته قبل إزالة الرجفان الخارجي على مقاومة الصدر". المجلة الأمريكية لأمراض القلب . 93 (1): 98-100 . doi : 10.1016/j.amjcard.2003.09.020 . PMID 14697478 . 
  5. ↑ وفاء بي جي، دا سيلفا آر إم، فيلوسو إتش إتش (2019). " البروبوفول للتخدير في تقويم نظم القلب بالتيار المباشر" . حوليات التخدير القلبي . 22 (2): 113-121 . doi : 10.4103/aca.ACA_72_18 . PMC 6489399. PMID 30971591 .  
  6. 1 2 غويال أ، سياماريلا جيه سي، تشابرا إل، سينغال إم (2022). "تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن". ستات بيرلز . تريجر آيلاند (فلوريدا): ستات بيرلز للنشر. PMID 29489237. تاريخ الاسترجاع: 12 أغسطس 2022 . 
  7. ↑ سيرنا إس جيه، فيرغسون دي دبليو، شاربونييه إف، كيربر آر إي (نوفمبر 1988). "العوامل المؤثرة على مقاومة الصدر أثناء تقويم نظم القلب الكهربائي". المجلة الأمريكية لأمراض القلب . 62 (16): 1048-1052 . doi : 10.1016/0002-9149(88)90546-2 . PMID 3189167 . 
  8. ↑ فوستر، في.، ريدن، ل. إي.، كانوم، د. س.، كريجنس، هـ. ج.، كورتيس، أ. ب.، إلينبوغين، ك. أ.، وآخرون . (أغسطس 2006). "إرشادات جمعية القلب الأمريكية/الكلية الأمريكية لأمراض القلب/الجمعية الأوروبية لأمراض القلب لعام 2006 لإدارة المرضى المصابين بالرجفان الأذيني: تقرير صادر عن فرقة العمل المعنية بإرشادات الممارسة التابعة للكلية الأمريكية لأمراض القلب/جمعية القلب الأمريكية ولجنة إرشادات الممارسة التابعة للجمعية الأوروبية لأمراض القلب (لجنة الكتابة لمراجعة إرشادات عام 2001 لإدارة المرضى المصابين بالرجفان الأذيني): تم تطويرها بالتعاون مع الجمعية الأوروبية لإيقاع القلب وجمعية إيقاع القلب" . سيركوليشن . 114 (7): e257– e354. doi : 10.1161/circulationaha.106.177292 . PMID 16908781 .  
  9. ↑ زيبس دي بي، كام إيه جيه، بورغريف إم، بوكستون إيه إي، تشايتمان بي، فرومر إم، وآخرون (سبتمبر 2006). "إرشادات جمعية القلب الأمريكية/الكلية الأمريكية لأمراض القلب/الجمعية الأوروبية لأمراض القلب لعام 2006 لإدارة المرضى الذين يعانون من اضطرابات نظم القلب البطينية والوقاية من الموت القلبي المفاجئ: تقرير صادر عن فرقة العمل التابعة للكلية الأمريكية لأمراض القلب/جمعية القلب الأمريكية ولجنة إرشادات الممارسة التابعة للجمعية الأوروبية لأمراض القلب (لجنة كتابة إرشادات إدارة المرضى الذين يعانون من اضطرابات نظم القلب البطينية والوقاية من الموت القلبي المفاجئ): تم تطويرها بالتعاون مع الجمعية الأوروبية لنظم القلب وجمعية نظم القلب" . سيركوليشن . 114 (10): e385– e484. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.178233 . PMID 16935995 .  
  10. ↑ لينك إم إس، أتكينز دي إل، باسيمان آر إس، هالبرين إتش آر، سامسون آر إيه، وايت آر دي، وآخرون . (نوفمبر 2010). "الجزء 6: العلاجات الكهربائية: أجهزة إزالة الرجفان الخارجية الآلية، وإزالة الرجفان، وتقويم نظم القلب، وتنظيم ضربات القلب: إرشادات جمعية القلب الأمريكية لعام 2010 بشأن الإنعاش القلبي الرئوي والرعاية القلبية الوعائية الطارئة" . سيركوليشن . 122 (18 ملحق 3): S706– S719. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970954 . PMID 20956222 .  
  11. 1 2 كيرشوف، ب.، إيكاردت، ل.، لوه، ب.، ويبر، ك.، فيشر، ر. ج.، سيدل، ك. هـ.، وآخرون . (أكتوبر 2002). "مواضع الأقطاب الكهربائية الأمامية الخلفية مقابل الأمامية الجانبية لتقويم نظم القلب الخارجي للرجفان الأذيني: تجربة عشوائية". لانسيت . 360 ( 9342): 1275-1279 . doi : 10.1016/S0140-6736(02)11315-8 . PMID 12414201. S2CID 25083798 .   
  12. 1 2 بوتو جي إل، بوليتي أ، بونيني دبليو، بروفوني تي، بوناتي آر (ديسمبر 1999). "تقويم نظم القلب الخارجي للرجفان الأذيني: دور موضع المجداف في الفعالية التقنية ومتطلبات الطاقة" . القلب . 82 ( 6): 726-730 . doi : 10.1136/hrt.82.6.726 . PMC 1729223. PMID 10573502 .