طبي
برنامج المساعدة الطبية في كاليفورنيا ( Medi-Cal أو MediCal ) هو تنفيذ كاليفورنيا لبرنامج Medicaid الفيدرالي الذي يخدم الأفراد ذوي الدخل المنخفض، بما في ذلك الأسر وكبار السن والأشخاص ذوي الإعاقة والأطفال في رعاية الأسر الحاضنة والنساء الحوامل والبالغين الذين ليس لديهم أطفال والذين يقل دخلهم عن 138٪ من مستوى الفقر الفيدرالي . تشمل المزايا خدمات المرضى الخارجيين وخدمات الطوارئ والاستشفاء ورعاية الأمومة والمواليد الجدد والصحة العقلية وعلاج اضطراب تعاطي المخدرات وطب الأسنان (Denti-Cal) والرؤية والرعاية والدعم طويل الأمد. [1] تم إنشاء Medi-Cal في عام 1965 من قبل برنامج المساعدة الطبية في كاليفورنيا بعد بضعة أشهر من تمرير التشريع الوطني. [2] تم تسجيل ما يقرب من 15.28 مليون شخص في Medi-Cal اعتبارًا من سبتمبر 2022، [3] أو حوالي 40٪ من سكان كاليفورنيا؛ في معظم المقاطعات ، تم تسجيل أكثر من نصف المقيمين المؤهلين اعتبارًا من عام 2020. [4]
الأهلية
يوفر برنامج Medi-Cal تغطية صحية للأشخاص ذوي الدخل المنخفض والقدرة المحدودة على دفع تكاليف التغطية الصحية، بما في ذلك كبار السن والمكفوفين والمعوقين والشباب والأطفال والنساء الحوامل والأشخاص في دار رعاية ماهرة أو دار رعاية متوسطة والأشخاص في برنامج علاج سرطان الثدي وعنق الرحم (BCCTP). [5] [6] [7] الأشخاص الذين يتلقون برامج المساعدة النقدية الممولة فيدراليًا، مثل CalWORKs (تنفيذ حكومي لبرنامج المساعدة المؤقتة الفيدرالية للأسر المحتاجة (TANF))، وبرنامج المكملات الحكومية (SSP) (مكمل حكومي لبرنامج الدخل الأمني التكميلي الفيدرالي (SSI))، والرعاية الحاضنة، ومساعدة التبني، وبرامج مساعدة اللاجئين معينة، أو خدمات الدعم المنزلي (IHSS) مؤهلون أيضًا. [5] [7]
باعتباره برنامجًا يعتمد على اختبار الدخل، يفرض برنامج Medi-Cal حدودًا للأصول على بعض المسجلين المحتملين. يخضع الأفراد المسجلون في Medi-Cal والذين يتلقون خدمات دعم طويلة الأجل أو المسجلون في Medi-Cal بسبب إعاقات معينة لاختبارات الأصول. يعتمد هذا الحد على عدد الأفراد الذين يتم النظر في تغطيتهم؛ بالنسبة لمسجل واحد، يكون هذا الحد 2000 دولار، بينما بالنسبة لمسجلين اثنين، يكون الحد 3000 دولار. [8] يؤدي كل فرد إضافي يتم النظر فيه إلى 150 دولارًا إضافيًا من الأصول المسموح بها، حتى يصل إجمالي عدد الأفراد المشمولين إلى عشرة أفراد. إذا كان المتقدمون يمتلكون ممتلكات تتجاوز قيمتها الإجمالية المبلغ المسموح به، فيُطلب منهم تقليص ("بيع") أصولهم من خلال أنشطة مثل شراء الملابس، وشراء أثاث المنزل، ودفع الفواتير الطبية، ودفع رهن المنزل، ودفع قروض المنزل، وسداد الديون الأخرى. [8]
بدءًا من عام 2014 بموجب قانون حماية المريض والرعاية الميسرة (PPACA)، أصبح أولئك الذين يصل دخل أسرهم إلى 138٪ من مستوى الفقر الفيدرالي مؤهلين للحصول على Medi-Cal (وفقًا لـ 42 USC § 1396a (a) (10) (A) (i) (VIII))، ويمكن للأفراد ذوي الدخول الأعلى وبعض الشركات الصغيرة اختيار خطة في Covered California ، سوق التأمين الصحي في كاليفورنيا ، مع إعانات حكومية محتملة. [9] [10] يتمتع Medi-Cal بالتسجيل المفتوح على مدار العام.
المقيمون الدائمون الشرعيون (حاملو البطاقة الخضراء) مؤهلون للحصول على Medi-Cal كامل النطاق في كاليفورنيا بغض النظر عن تاريخ دخولهم إذا استوفوا جميع متطلبات الأهلية الأخرى، حتى لو كانوا في الولايات المتحدة لمدة تقل عن 5 سنوات. بدءًا من عام 2024، يكون الأشخاص الذين ليس لديهم وضع هجرة شرعي والذين يستوفون متطلبات Medi-Cal مؤهلين للحصول على Medi-Cal كامل النطاق. [11] في السابق، كان استيفاء متطلبات الأهلية بخلاف وضع الهجرة يؤهلهم للحصول على Medi-Cal محدود النطاق يقتصر على خدمات الطوارئ والحمل فقط [12] ما لم يكونوا مؤهلين لتوسيع نطاق الشباب (YAE) أو توسيع نطاق كبار السن (OAE)، والذي سمح للأفراد الذين تتراوح أعمارهم بين 19 و 26 عامًا أو أولئك الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا بالحصول على مزايا كاملة النطاق بغض النظر عن وضع الهجرة. [13] [14]
عملية التقديم
هناك طرق متعددة للتقدم بطلب للحصول على Medi-Cal: يمكن للمرء أن يتقدم بطلب في مكتب الخدمات الاجتماعية أو عبر الهاتف عن طريق الاتصال بأقرب مكتب خدمات اجتماعية، أو يمكن للمرء أن يتقدم بطلب عبر الإنترنت (الأكثر شيوعًا). تجعل معظم المواقع الإلكترونية عملية التقديم واضحة ومتماسكة. كما تسمح للمستخدم باختيار لغات مختلفة للتنقل بشكل أفضل عبر الموقع الإلكتروني.
ومع ذلك، فإن الأفراد المحتاجين إلى Medi-Cal غالبًا ما يحتاجون إلى المساعدة في استخدام عملية التقديم عبر الإنترنت ويواجهون حواجز، بما في ذلك [15]
- رفض الطلبات بسبب عدم كفاية التوضيح
- طلبات متكررة للحصول على مستندات إضافية طوال عملية التقديم
- الخطوات التالية والانتقالات غير الواضحة في عملية التقديم، سواء بالنسبة للطلبات المقدمة مباشرة إلى Medi-Cal أو تلك التي تم البدء بها من خلال Covered California
- صعوبة الوصول إلى الدعم والمساعدة الشخصية، بما في ذلك المساعدة والموارد باللغة للمتقدمين الناطقين بالإسبانية والمندرينية
- التحديات في التعامل مع أهلية Medi-Cal والتسجيل أثناء التحولات المهمة في الحياة، مثل التقدم في السن والخروج من الرعاية الحاضنة، أو الانتقال من خطة التأمين الصحي للوالدين، أو الولادة، أو الطلاق، أو فقدان أو الحصول على التأمين الذي ترعاه جهة العمل.
- في بعض الأحيان، لا يتمكن الأفراد من الوصول إلى الإنترنت أو يشعرون بالارتباك.
يبدو أن تقديم الطلبات عبر الإنترنت يشكل صعوبة بالنسبة لأولئك الذين لا يتمتعون بالخبرة التقنية. ومع ذلك، يمكن للأشخاص تقديم الطلبات شخصيًا أو عبر الهاتف لتجنب مثل هذا الارتباك. [16]
فوائد
تتضمن مزايا الرعاية الصحية في Medi-Cal خدمات المرضى الخارجيين، وخدمات الطوارئ، والاستشفاء، ورعاية الأمومة والمواليد الجدد، والصحة العقلية وعلاج اضطراب تعاطي المخدرات، وطب الأسنان (Denti-Cal)، والرؤية، والرعاية والدعم طويل الأمد. [1] كاليفورنيا هي واحدة من الولايات القليلة في الولايات المتحدة التي تقدم مزايا طب الأسنان في Medicaid للبالغين. [17]
وقد نشأت مجموعة من البرامج التكميلية لملء بعض الفجوات، بما في ذلك المراكز الصحية المؤهلة على المستوى الفيدرالي (FQHC)، وهو التصنيف الذي يشير إلى مئات العيادات الصحية والأنظمة التي تعمل في المجتمعات المحرومة ومنخفضة الدخل وغير المؤمنة.
إدارة
رسوم خدمة Medi-Cal
اعتبارًا من ديسمبر 2022، تم تسجيل 2.2 مليون شخص في برنامج Medi-Cal للرسوم مقابل الخدمة، وهو ما يمثل حوالي 14.5٪ من جميع المسجلين. [3] في ترتيب الرسوم مقابل الخدمة، يقدم مقدمو الرعاية الصحية مطالبات إلى برنامج Medi-Cal مقابل الخدمات المقدمة. [18]
الرعاية المدارة من Medi-Cal
يتلقى معظم المستفيدين مزايا Medi-Cal من منظمات الرعاية المدارة (MCOs) المتعاقدة مع Medicaid. اعتبارًا من يناير 2018، تم تسجيل 10.8 مليون شخص في خطة رعاية مدارة Medi-Cal، وهو ما يمثل حوالي 81% من جميع المسجلين. [19]
تحتوي ولاية كاليفورنيا على عدة نماذج للرعاية المدارة والتي تم تحديدها على مستوى المقاطعة: [20]
- نموذج نظام الرعاية الصحية المنظم على مستوى المقاطعة (COHS)، مع خطة صحية واحدة لكل مقاطعة،
- "نموذج خطتين" مع خطة صحية مجتمعية واحدة وخطة صحية تجارية واحدة في المقاطعة،
- نموذج رعاية جغرافية مُدارة مع خطط متعددة لكل مقاطعة،
- نموذج رعاية إقليمي مُدار يتضمن 1-2 خطة صحية تجارية في العديد من المقاطعات،
- ونماذج فريدة من نوعها لمقاطعة واحدة في سان بينيتو ومقاطعات إمبريال وخطة المقاطعتين "CenCal Health" في سان لويس أوبيسبو وسانتا باربرا .
في Denti-Cal، يتم تغطية غالبية المستفيدين من خلال ترتيبات الرسوم مقابل الخدمة، حيث تدفع الدولة لأطباء الأسنان مباشرة مقابل الخدمات، بدلاً من نموذج الرعاية المدارة. [17] ومع ذلك، يتلقى أكثر من 879000 مسجل في Denti-Cal رعاية الأسنان من خلال خطط الرعاية المدارة التي بدأت كبدائل تجريبية في التسعينيات: في مقاطعة لوس أنجلوس حيث تكون خطط الرعاية المدارة اختيارية للمستفيدين، وفي مقاطعة ساكرامنتو حيث تكون إلزامية. [ 17] لم يكن لدى إحدى عشرة مقاطعة أي مقدمي خدمات Denti -Cal أو أي مقدمي خدمات على استعداد لقبول مرضى الأطفال الجدد الذين يغطيهم Denti-Cal: مقاطعات ديل نورتي وتيهاما ويوبا وسييرا ونيفادا وأمادور وكالافيراس وألباين وماريبوسا ومونو وإنيو . [ 17] تقوم شركة Delta Dental ، التي تعمل في نفس المبنى الذي يوجد به قسم Denti-Cal التابع لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية ، بتسجيل أطباء الأسنان في DentiCal، ومعالجة المطالبات المقدمة من أطباء الأسنان، ودفع رواتب أطباء الأسنان والموافقة على العلاجات، كما تتولى أيضًا عمليات خدمة العملاء والتواصل. [17]
إعفاء من جسر الإصلاح
في عام 2011، وافقت مراكز الخدمات الطبية والرعاية الصحية على إعفاء من برنامج Medicaid بموجب القسم 1115 يسمى Bridge to Reform. وتضمن البرنامج توسيع نطاق نهج الرعاية الأولية المنزلية الطبية التي تركز على المريض ، [21] وتوسيع نطاق التغطية ببرنامج الصحة للدخل المنخفض (LIHP)، والحوافز المالية مقابل الأداء للمستشفيات من خلال مجموعة حوافز إصلاح نظام التوصيل (DSRIP). [22] كما جعل التسجيل في خطط الرعاية المدارة (على عكس برامج الرسوم مقابل الخدمة) إلزاميًا للأشخاص ذوي الإعاقة بهدف تحسين تنسيق الرعاية وخفض التكاليف. [23] أظهر برنامج DSRIP تحسينات في جودة الرعاية وصحة السكان، مع تحسن أقل في تكلفة الرعاية. [24]
أدى تجديد الإعفاء في عام 2015 إلى تمديد البرنامج حتى عام 2020 في مبادرة تسمى Medi-Cal 2020، [25] مع برامج إضافية بما في ذلك أنظمة دفع بديلة إضافية، ومبادرة تحول طب الأسنان، وبرنامج رعاية الشخص بالكامل الذي يركز على المستفيدين المعرضين للخطر والذين يستخدمون خدمات الرعاية الصحية بشكل كبير. [26] في المفاوضات مع CMS، تم إسقاط العديد من المقترحات. [27]
المتطلبات التعاقدية
يفرض برنامج Medi-Cal متطلبات على منظمات الرعاية المدارة التي لديها عقود، مع نشر إصدارات نمطية على الإنترنت؛ [28] وهذه العقود هي الطريقة الأساسية التي تؤثر بها الدولة على العمليات والجودة وتغطية خطط الرعاية المدارة. [29] في عام 2005، أوصت مؤسسة الرعاية الصحية في كاليفورنيا بخطوات مختلفة لتحسين الخطط، مما أدى إلى بعض التغييرات في العقود. [29]
الوكالات الحكومية
يتم إدارة برنامج Medi-Cal بشكل مشترك من قبل مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) ووزارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا (DHCS)، في حين أن إدارة الرعاية الاجتماعية في كل من المقاطعات الـ 58 مسؤولة عن الإدارة المحلية لبرنامج Medi-Cal. [30] [31] C4Yourself و CalWIN عبارة عن أنظمة تطبيق عبر الإنترنت على مستوى الولاية تتيح لك التقدم للحصول على المزايا. [32] [33]
| مقاطعة | القسم/الوكالة | اتحاد SAWS | نموذج الرعاية المدارة | خطة(خطط) الرعاية المدارة |
|---|---|---|---|---|
| ألاميدا | وكالة الخدمات الاجتماعية | كالوين | خطة فردية بالإضافة إلى كايزر | تحالف ألاميدا للصحة، كايزر بيرمانينتي |
| جبال الألب | وزارة الخدمات الاجتماعية | C4Yourself | خطتين | أنثيم بلو كروس، خطة الصحة في ماونتن فالي |
| أمادور | وزارة الخدمات الاجتماعية | C4Yourself | خطة فردية بالإضافة إلى كايزر | نشيد الصليب الأزرق، كايزر بيرمانينتي |
| بوتي | وزارة العمل والخدمات الاجتماعية | C4Yourself | مواد السلامة والصحة المهنية | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا |
| كالافيراس | إدارة أعمال كالافيراس والخدمات الإنسانية | C4Yourself | إقليمي | Anthem Blue Cross، Health Net Community Solutions |
| كولوسا | وزارة الصحة والخدمات الإنسانية | C4Yourself | مواد السلامة والصحة المهنية | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا |
| كونترا كوستا | وزارة العمل والخدمات الإنسانية | كالوين | خطة فردية بالإضافة إلى كايزر | خطة الرعاية الصحية في مقاطعة كونترا كوستا، كايزر بيرمانينتي |
| ديل نورتي | وزارة الصحة والخدمات الإنسانية | C4Yourself | مواد السلامة والصحة المهنية | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا |
| إلدورادو | وزارة الخدمات الإنسانية | C4Yourself | خطة مزدوجة بالإضافة إلى خطة كايزر | Anthem Blue Cross، خطة صحة Mountain Valley، Kaiser Permanente |
| فريسنو | وزارة الخدمات الاجتماعية | كالوين | خطة مزدوجة بالإضافة إلى خطة كايزر | Anthem Blue Cross، CalViva Health، Kaiser Permanente |
| جلين | وكالة الموارد البشرية | C4Yourself | مواد السلامة والصحة المهنية | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا |
| هومبولت | وزارة الصحة والخدمات الإنسانية | C4Yourself | مواد السلامة والصحة المهنية | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا |
| إمبراطوري | وزارة الخدمات الاجتماعية | C4Yourself | خطة فردية بالإضافة إلى كايزر | خطة الصحة المجتمعية في إمبريال فالي، كايزر بيرمانينتي |
| إنيو | وزارة الصحة والخدمات الإنسانية | C4Yourself | إقليمي | Anthem Blue Cross، Health Net Community Solutions |
| كيرن | وزارة الخدمات الإنسانية | C4Yourself | خطة مزدوجة بالإضافة إلى خطة كايزر | Anthem Blue Cross، Kern Family Health Care، Kaiser Permanente |
| الملوك | وكالة الخدمات الإنسانية | C4Yourself | خطة مزدوجة بالإضافة إلى خطة كايزر | Anthem Blue Cross، CalViva Health، Kaiser Permanente |
| بحيرة | وزارة الخدمات الاجتماعية | C4Yourself | مواد السلامة والصحة المهنية | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا |
| لاسين | أعمال لاسين | C4Yourself | مواد السلامة والصحة المهنية | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا |
| لوس أنجلوس | إدارة الخدمات الاجتماعية العامة | قائد | خطة مزدوجة بالإضافة إلى خطة كايزر | خطة الرعاية الصحية LA Care، Health Net، Kaiser Permanente |
| ماديرا | وزارة الخدمات الاجتماعية | C4Yourself | خطة مزدوجة بالإضافة إلى خطة كايزر | Anthem Blue Cross، CalViva Health، Kaiser Permanente |
| مارين | وزارة الصحة والخدمات الإنسانية | C4Yourself | COHS بالإضافة إلى كايزر | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا ، كايزر بيرمانينتي |
| ماريبوسا | وزارة الخدمات الإنسانية | C4Yourself | COHS بالإضافة إلى كايزر | تحالف وسط كاليفورنيا للصحة، كايزر بيرمانينتي |
| ميندوسينو | وكالة الصحة والخدمات الإنسانية | C4Yourself | مواد السلامة والصحة المهنية | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا |
| ميرسيد | وكالة الخدمات الإنسانية | C4Yourself | مواد السلامة والصحة المهنية | تحالف كاليفورنيا الوسطى للصحة |
| مودوك | وزارة الخدمات الاجتماعية | C4Yourself | مواد السلامة والصحة المهنية | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا |
| كثرة الوحيدات | وزارة الخدمات الاجتماعية | C4Yourself | إقليمي | Anthem Blue Cross، Health Net Community Solutions |
| مونتيري | إدارة الخدمات الاجتماعية والتوظيف | C4Yourself | مواد السلامة والصحة المهنية | تحالف كاليفورنيا الوسطى للصحة |
| نابا | وزارة الصحة والخدمات الإنسانية | C4Yourself | COHS بالإضافة إلى كايزر | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا ، كايزر بيرمانينتي |
| نيفادا | وكالة الخدمات الإنسانية [ رابط ميت دائم ] | C4Yourself | مواد السلامة والصحة المهنية | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا |
| البرتقالي | وكالة الخدمات الاجتماعية | كالوين | COHS بالإضافة إلى كايزر | كال أوبتيما، كايزر بيرمانينتي |
| الغرينية | وزارة الصحة والخدمات الإنسانية | كالوين | COHS بالإضافة إلى كايزر | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا ، كايزر بيرمانينتي |
| بلوماس | وزارة الخدمات الاجتماعية | C4Yourself | مواد السلامة والصحة المهنية | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا |
| ضفة النهر | إدارة الخدمات الاجتماعية العامة | C4Yourself | خطة مزدوجة بالإضافة إلى خطة كايزر | خطة الرعاية الصحية في إمباير إنلاند، ومولينا هيلث كير، وكايزر بيرمانينتي |
| ساكرامنتو | قسم المساعدات الإنسانية | كالوين | الرعاية الجغرافية المدارة (GMC) | مولينا هيلث كير، أنثيم بلو كروس، هيلث نت، كايزر بيرمانينتي |
| سان بينيتو | وكالة الصحة والخدمات الإنسانية | C4Yourself | مواد السلامة والصحة المهنية | تحالف كاليفورنيا الوسطى للصحة |
| سان برناردينو | وزارة الخدمات الإنسانية | C4Yourself | خطة مزدوجة بالإضافة إلى خطة كايزر | خطة الرعاية الصحية في إمباير إنلاند، ومولينا هيلث كير، وكايزر بيرمانينتي |
| سان دييغو | وكالة الصحة والخدمات الإنسانية | كالوين | الرعاية الجغرافية المدارة (GMC) | خطة Blue Shield of California Promise Health، وMolina Healthcare، وHealth Net، وKaiser Permanente، وCommunity Health Group San Diego |
| سان فرانسيسكو | وكالة الخدمات الإنسانية | كالوين | خطة مزدوجة بالإضافة إلى خطة كايزر | خطة سان فرانسيسكو الصحية، Anthem Blue Cross، Kaiser Permanente |
| سان جواكين | وكالة الخدمات الإنسانية | C4Yourself | خطة مزدوجة بالإضافة إلى خطة كايزر | شبكة الصحة، خطة الصحة في سان جواكين، كايزر بيرمانينتي |
| سان لويس أوبيسبو | وزارة الخدمات الاجتماعية | كالوين | مواد السلامة والصحة المهنية | سينكال هيلث |
| سان ماتيو | وكالة الخدمات الإنسانية | كالوين | COHS بالإضافة إلى كايزر | خطة الرعاية الصحية في سان ماتيو، كايزر بيرمانينتي |
| سانتا باربرا | وزارة الخدمات الاجتماعية | كالوين | مواد السلامة والصحة المهنية | سينكال هيلث |
| سانتا كلارا | وكالة الخدمات الاجتماعية | كالوين | خطة مزدوجة بالإضافة إلى خطة كايزر | خطة الرعاية الصحية العائلية في سانتا كلارا، أنثيم بلو كروس، كايزر بيرمانينتي |
| سانتا كروز | وزارة الخدمات الإنسانية | كالوين | COHS بالإضافة إلى كايزر | تحالف وسط كاليفورنيا للصحة، كايزر بيرمانينتي |
| شاستا | وكالة الصحة والخدمات الإنسانية | C4Yourself | مواد السلامة والصحة المهنية | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا |
| سييرا | وزارة الخدمات الاجتماعية | C4Yourself | مواد السلامة والصحة المهنية | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا |
| سيسكييو | وزارة الخدمات الإنسانية | C4Yourself | مواد السلامة والصحة المهنية | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا |
| سولانو | وزارة الصحة والخدمات الاجتماعية | كالوين | COHS بالإضافة إلى كايزر | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا ، كايزر بيرمانينتي |
| سونوما | وزارة الخدمات الإنسانية | كالوين | COHS بالإضافة إلى كايزر | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا ، كايزر بيرمانينتي |
| ستانيسلاوس | وكالة خدمات المجتمع | C4Yourself | خطة مزدوجة بالإضافة إلى خطة كايزر | شبكة الصحة، خطة الصحة في سان جواكين، كايزر بيرمانينتي |
| سوتر | وزارة الخدمات الإنسانية | C4Yourself | COHS بالإضافة إلى كايزر | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا ، كايزر بيرمانينتي |
| تهامة | وزارة الخدمات الاجتماعية | C4Yourself | مواد السلامة والصحة المهنية | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا |
| الثالوث | وزارة الصحة والخدمات الإنسانية | C4Yourself | مواد السلامة والصحة المهنية | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا |
| تولاري | وكالة الصحة والخدمات الإنسانية | كالوين | إقليمي بالإضافة إلى القيصر | Anthem Blue Cross، California Health & Wellness، Health Net Community Solutions، Kaiser Permanente |
| تولومني | وزارة الخدمات الاجتماعية | C4Yourself | إقليمي | Anthem Blue Cross، Health Net Community Solutions |
| فينتورا | وكالة الخدمات الإنسانية | كالوين | COHS بالإضافة إلى كايزر | خطة الصحة على ساحل الذهب، كايزر بيرمانينتي |
| يولو | وزارة العمل والخدمات الاجتماعية | كالوين | COHS بالإضافة إلى كايزر | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا ، كايزر بيرمانينتي |
| يوبا | وزارة الصحة والخدمات الإنسانية | C4Yourself | COHS بالإضافة إلى كايزر | شراكة خطة الصحة في كاليفورنيا ، كايزر بيرمانينتي |
قانون
يتألف القانون الفيدرالي في الغالب من تعديلات الضمان الاجتماعي لعام 1965 التي أضافت العنوان التاسع عشر إلى قانون الضمان الاجتماعي ( 42 USC § 1396 وما يليه )، ويتألف القانون الكاليفورني المرتبط في الغالب من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات في كاليفورنيا (WIC) القسم 9، الجزء 3، الفصل 7 (WIC § 14000 وما يليه ). توجد اللوائح الفيدرالية في الغالب في قانون اللوائح الفيدرالية (CFR) العنوان 42، الفصل الرابع، الفصل الفرعي C ( 42 CFR 430 وما يليه )؛ بينما توجد لوائح كاليفورنيا في قانون لوائح كاليفورنيا (CCR) العنوان 22، القسم 3 (22 CCR § 50005).
التكاليف
تقدر تكاليف برنامج Medi-Cal بنحو 73.9 مليار دولار (16.9 مليار دولار من أموال الولاية) في عامي 2014 و2015. وللمقارنة، تبلغ ميزانية ولاية كاليفورنيا بالكامل في عامي 2014 و2015 نحو 156 مليار دولار، منها نحو 108 مليار دولار من الأموال العامة (غير المخصصة للنفقات الخاصة، مثل السندات). [35]
البرامج ذات الصلة
الشراكة من أجل الرعاية طويلة الأمد
برنامج شراكة الرعاية طويلة الأجل هو شراكة بين القطاعين العام والخاص بين الولايات وشركات التأمين الخاصة، وهو مصمم لتقليل نفقات Medicaid من خلال تأخير أو القضاء على الحاجة إلى اعتماد بعض الأشخاص على Medicaid لدفع تكاليف خدمات الرعاية طويلة الأجل. لتشجيع شراء سياسات الشراكة الخاصة، يُسمح لحاملي وثائق التأمين على الرعاية طويلة الأجل بحماية بعض أو كل أصولهم من متطلبات الإنفاق على Medicaid أثناء عملية تحديد الأهلية، ولكن لا يزال يتعين عليهم تلبية متطلبات الدخل. [36] يربط برنامج شراكة كاليفورنيا للرعاية طويلة الأجل بين Medi-Cal وبرنامج الخدمات الداعمة في المنزل، أي عقود التأمين على الرعاية طويلة الأجل الخاصة وخطط خدمات الرعاية الصحية التي تغطي الرعاية طويلة الأجل لكبار السن أو المكفوفين أو المعاقين. [37]
كاليفورنيا المغطاة
Covered California هو سوق التأمين الصحي في كاليفورنيا، وتنفيذ الولاية لأحكام تبادل المنافع الصحية الأمريكية لقانون حماية المريض والرعاية الميسرة .
برامج الرعاية الصحية للمحتاجين
منذ عام 1933، فرض قانون كاليفورنيا على المقاطعات تقديم الإغاثة للفقراء، بما في ذلك خدمات الرعاية الصحية والمساعدة العامة. [38] يمكن تصنيف برامج الرعاية الطبية للمعوزين في المقاطعات على أنها مقاطعات برنامج الخدمة الطبية في كاليفورنيا (CMSP) وبرنامج الخدمة الطبية للمعوزين (MISP). [39] يوجد 34 مقاطعة CMSP و24 مقاطعة MISP. يتم إدارة برامج مقاطعة CMSP إلى حد كبير من قبل الدولة، بينما تدير مقاطعات MISP برامجها الخاصة بقواعدها ولوائحها الخاصة. انتقل العديد من المرضى من برامج مقاطعة CMSP وMISP إلى Medi-Cal عندما دخل قانون حماية المريض والرعاية الميسرة حيز التنفيذ في عام 2014. [40]
مقاييس جودة الرعاية
تقدم تقارير Medi-Cal مقاييس الجودة، وهي مماثلة إلى حد كبير لمقاييس HEDIS من NCQA .
في عام 2017، أبلغت عن 13 من أصل 20 حالة تم الإبلاغ عنها بشكل متكرر من مجموعة CMS Medicaid/CHIP Child Core Set و15 من أصل 19 حالة تم الإبلاغ عنها بشكل متكرر من مجموعة CMS Medicaid Adult Core Set. [41]
انظر أيضا
- الرعاية الصحية في كاليفورنيا
- الرعاية الاجتماعية في كاليفورنيا
- الحكومة المحلية في كاليفورنيا
- المناطق الصحية في كاليفورنيا
مراجع
- ^ من قسم خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا. "ما هي مزايا Medi-Cal؟" . تم الاسترجاع في 2017-05-29 .
- ^ "إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا – الجدول الزمني لبرنامج Medi-Cal 1966-2016" (PDF) . إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا.
- ^ "حقائق سريعة - ديسمبر 2022 (التاريخ المُمثل: سبتمبر 2022)" (PDF) . DHCS . ديسمبر 2022 . تم الاسترجاع في 2023-02-22 .
- ^ إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا (يناير 2016). "نسبة سكان كاليفورنيا المؤهلين للحصول على Medi-Cal حسب المقاطعة والفئة العمرية - سبتمبر 2015" (PDF) . الموجز الإحصائي لبرنامج Medi-Cal . تم الاسترجاع في 2017-05-29 .
- ^ ab O'Shaughnessey 2001، الحاشية رقم 1، ص 25.
- ^ أوشاونيسي 2001، ص 6.
- ^ "قسم أهلية Medi-Cal". مؤرشف من الأصل في 2014-12-18 . تم الاسترجاع في 2014-12-23 .
- ^ "القيود العامة على الممتلكات في برنامج Medi-Cal" (PDF) . ولاية كاليفورنيا — وكالة الصحة والخدمات الإنسانية . تم الاسترجاع في 24 فبراير 2018 .
- ^ "CCSB Tax Credit". www.coveredca.com . تم الاسترجاع في 2023-02-22 .
- ^ "إعانة كاليفورنيا | Covered California™". coveredca.com . تم الاسترجاع في 2023-02-22 .
- ^ هوانج، كريستين (2023-12-28). "أصبحت كاليفورنيا أول ولاية تقدم تأمينًا صحيًا لجميع البالغين غير المسجلين المؤهلين". CalMatters . تم الاسترجاع في 2024-01-03 .
- ^ "أهلية Medi-Cal وCovered California - الأسئلة الشائعة - المواطنة/الهجرة". إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا . ولاية كاليفورنيا . تم الاسترجاع في 8 أكتوبر 2018 .
- ^ "عرض OAE" (PDF) . www.dhcs.ca.gov . تم الاسترجاع في 2024-03-11 .
- ^ "التوسع الكامل في نطاق الشباب البالغين" (PDF) . www.dhcs.ca.gov . سبتمبر 2019. تم الاسترجاع في 2024-03-11 .
- ^ "متاهة Medi-Cal: لماذا لا يلتحق العديد من سكان كاليفورنيا المؤهلين بالبرنامج". مؤسسة الرعاية الصحية في كاليفورنيا . تم الاسترجاع في 2024-05-07 .
- ^ "متاهة Medi-Cal: لماذا لا يلتحق العديد من سكان كاليفورنيا المؤهلين بالبرنامج". مؤسسة الرعاية الصحية في كاليفورنيا . تم الاسترجاع في 2024-05-07 .
- ^ abcde Little Hoover Commission (April 2016), Report #230: Fixing Denti-Cal, تم أرشفته من الأصل في 2016-12-20 ، تم استرجاعه في 31 ديسمبر 2016
- ^ إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا. "نفقات استخدام برنامج Medi-Cal والرسوم مقابل الخدمة (FFS)" . تم الاسترجاع في 2018-06-18 .
- ^ إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا (يناير 2018). "Medi-Cal at a Glance. Most Recent Reported Month – January 2018" (PDF) . تم الاسترجاع في 2018-06-18 .
- ^ "قسم الرعاية المدارة التابع لبرنامج Medi-Cal" . تم الاسترجاع في 6 ديسمبر 2014 .
- ^ "مبادرة تغطية الرعاية الصحية في كاليفورنيا (HCCI) - جسر نحو الإصلاح | تعاون الرعاية الأولية التي تركز على المريض". www.pcpcc.org . تم الاسترجاع في 2019-06-13 .
- ^ "جسر نحو الإصلاح: إعفاء كاليفورنيا من المادة 1115 من برنامج Medicaid". مؤسسة الرعاية الصحية في كاليفورنيا . تم الاسترجاع في 13 يونيو 2019 .
- ^ "الرعاية المُدارة في كاليفورنيا" (PDF) . مراكز الرعاية الطبية والرعاية الطبية. مؤرشف من الأصل (PDF) في 2019-06-03.
- ^ شيخ، ألفت؛ كايزر، كينيث دبليو. (2018-01-01). "ملاحظات من برنامج حوافز إصلاح نظام التوصيل في كاليفورنيا". المجلة الأمريكية للجودة الطبية . 33 (1): 14-20. doi : 10.1177/1062860617696579 . ISSN 1555-824X. PMID 28693385.
- ^ "إعفاء Medi-Cal 2020". رابطة المستشفيات العامة وأنظمة الرعاية الصحية في كاليفورنيا . تم الاسترجاع في 2019-06-13 .
- ^ "CMS Approves California's Medi-Cal 2020 Demonstration Waiver". رابطة مستشفيات كاليفورنيا . تم الاسترجاع في 2019-06-13 .
- ^ "Medi-Cal 2020: New Waiver in Sight but Long-Term Vision Needed". مؤسسة الرعاية الصحية في كاليفورنيا . 2015-11-03 . تم الاسترجاع في 2019-06-13 .
- ^ "عقود الرعاية المدارة من Medi-Cal". وزارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا.
- ^ "رفع المستوى: كيف عزز برنامج Medi-Cal عقود الرعاية المدارة للأشخاص ذوي الإعاقة". مركز استراتيجيات الرعاية الصحية . 2012-09-01 . تم الاسترجاع في 2019-06-13 .
- ^ WIC § 10800 وما يليه.
- ^ 22 CCR § 50004
- ^ "مكاتب المقاطعات التي ستتقدم بطلب للحصول على Medi-Cal". إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا . تم الاسترجاع في 18 يناير 2013 .
- ^ "توحيد أنظمة الرعاية الاجتماعية الآلية على مستوى ولاية كاليفورنيا" (PDF) . مكتب محلل التشريعات في كاليفورنيا . 13 فبراير 2012. تم الاسترجاع في 18 يناير 2013 .
- ^ "دليل خطة الرعاية الصحية المدارة من Medi-Cal".
- ^ "الميزانية المقررة - ملخص الميزانية المقررة". ebudget.ca.gov . تم الاسترجاع في 2024-03-11 .
- ^ Dicken, John E.; Friday, Krister; Mamerow, Clare; Theisen-Olson, Anna (2005-10-11). GAO-05-1021R نظرة عامة على برنامج شراكة الرعاية طويلة الأجل (تقرير). مكتب المحاسبة الحكومي .
تتضمن هذه المقالة نصًا من هذا المصدر، والذي ينتمي إلى المجال العام .
- ^ WIC § 22000 وما يليها . WIC § 12300 وما يليها . 22 CCR § 58000 وما يليها .
- ^ "فهم خدمات الصحة المحلية في كاليفورنيا: نظرة عامة موجزة". معهد الحكومة المحلية. مؤرشف من الأصل في 2013-03-08 . تم الاسترجاع في 2012-10-08 .
- ^ "برامج المقاطعة للمحتاجين طبيًا في كاليفورنيا" ( PDF ) . مؤسسة كاليفورنيا للرعاية الصحية . 1 أكتوبر 2009 . تم الاسترجاع في 20 نوفمبر 2012 .[ رابط ميت دائم ]
- ^ قسم البحوث والدراسات التحليلية التابع لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية. "تقرير اتجاهات المؤهلين الشهري لبرنامج Medi-Cal لشهر يناير 2014" (PDF) .
- ^ "مؤشر ملف تعريف الدولة". www.medicaid.gov . تم الاسترجاع في 2019-06-13 .
- أوشاونيسي، مولي (2001). خسارة الأرض: انخفاض الالتحاق ببرنامج ميديكال بعد إصلاح الرعاية الاجتماعية. مشروع ميزانية كاليفورنيا. رقم ISBN 9781437902389.
روابط خارجية
- الموقع الرسمي
- BenefitsCal.org (للتقديم) من جمعية مديري الرعاية الاجتماعية في المقاطعة
- نظام C4Yourself من C-IV
- نظام CalWIN من WCDS
- نظام YourBenefitsNow! لمقاطعة لوس أنجلوس
- برنامج المساعدة الطبية في كاليفورنيا في قانون كاليفورنيا للأنظمة
- معلومات عن خطة Medicaid State Plan لولاية كاليفورنيا
- إعفاءات حكومية لبرنامج Medicaid في كاليفورنيا
