فحص الحوض

الفحص الحوضي هو فحص سريري للأعضاء التناسلية الأنثوية الخارجية والداخلية . ^{[ 1 ]} يُستخدم بكثرة في طب النساء لتقييم الأعراض التي تُصيب الجهاز التناسلي والبولي الأنثوي ، مثل الألم، والنزيف، والإفرازات، وسلس البول ، أو الإصابات (مثل الاعتداء الجنسي). ^{[ 2 ] [ 3 ]} كما يُمكن استخدامه لتقييم تشريح المرأة استعدادًا للإجراءات الطبية. ^{[ 4 ]} يُمكن إجراء الفحص في العيادة أو قسم الطوارئ والمريضة مستيقظة، أو تحت التخدير في غرفة العمليات. ^{[ 5 ]} تشمل المكونات الأكثر شيوعًا للفحص ما يلي: 1) الفحص الخارجي لتقييم الفرج، 2) الفحص الداخلي بالجس (يُسمى عادةً الفحص اليدوي الثنائي ) لفحص الرحم والمبيضين والملحقات المجاورة للرحم، 3) الفحص الداخلي باستخدام المنظار لرؤية جدران المهبل وعنق الرحم . ^{[ 6 ]} أثناء فحص الحوض، قد يتم جمع عينة من الخلايا والسوائل لفحص الأمراض المنقولة جنسياً أو السرطان ( اختبار بابانيكولاو ). ^{[ 6 ]}

يُجري بعض الأطباء فحص الحوض كجزء من الرعاية الوقائية الروتينية . ^{[ 3 ]} ومع ذلك، في عام 2014، نشرت الكلية الأمريكية للأطباء إرشادات تحذر من إجراء فحص الحوض الروتيني للنساء البالغات غير الحوامل واللاتي لا يعانين من أعراض، باستثناء فحوصات الحوض التي تُجرى كجزء من فحص سرطان عنق الرحم . ^{[ 7 ] [ 8 ]}

تقليديًا، في مجال طب النساء، كان يُفترض وجود فوائد للفحوصات الحوضية الروتينية، وكان يُوصى بإجرائها كجزء من الزيارة الأولى لطبيب النساء، والزيارات السنوية، وعند الحاجة للعلاج. ^{[ 9 ]} في عام 2014، نشرت الكلية الأمريكية للأطباء (ACP) مراجعة لفوائد ومخاطر هذا الفحص، وأصدرت توجيهًا يُوصي بعدم إجرائه للكشف عن الحالات المرضية لدى النساء البالغات غير الحوامل اللاتي لا يُعانين من أعراض، مُستنتجةً أن الأضرار المُحتملة تفوق الفوائد المُثبتة، وأن إجراء الفحوصات الحوضية للنساء اللاتي لا يُعانين من أعراض لا يُقلل من معدلات الوفيات أو الأمراض. ^{[ 7 ]} لم يُراعِ التوجيه ضرورة أو تكرار مسحات عنق الرحم . وخلص توجيه الكلية الأمريكية للأطباء إلى عدم وجود دليل على أن الفحص لدى النساء البالغات اللاتي لا يُعانين من أعراض يُقلل من معدلات الوفيات أو الأمراض، وأنه لا توجد دراسات تناولت دقة الفحص التشخيصية في تحديد حالات مرضية نسائية مُحددة. ^{[ 7 ]} خلص الدليل الإرشادي إلى وجود أدلة على حدوث ضرر، بما في ذلك الخوف والإحراج والألم وعدم الراحة والجراحة غير الضرورية. ^{[ 7 ]} كانت هذه توصية قوية، تستند إلى أدلة متوسطة الجودة. ^{[ 7 ]} في عام 2018، أصدرت الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء (ACOG) رأي لجنة ينص على ضرورة إجراء فحوصات الحوض في الحالات التالية: 1) أعراض أمراض النساء، 2) فحص خلل التنسج العنقي، أو 3) إدارة اضطرابات أمراض النساء أو الأورام الخبيثة، وذلك من خلال اتخاذ القرارات بشكل مشترك مع المريضة. ^{[ 10 ]} أقرت الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء (ACOG) بأنه في ضوء التغييرات في توصيات الفحص وتقييم الأضرار مقابل الفوائد كما استعرضته فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية في الولايات المتحدة، كان من الضروري إعادة تقييم فحص الحوض الروتيني للنساء غير الحوامل اللاتي لا يعانين من أعراض واللاتي لديهن خطر متوسط ​​للإصابة بأمراض النساء. ^{[ 10 ]} خلص تحديثٌ للأدبيات في عام 2020 أجرته فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية في الولايات المتحدة إلى أن الأدلة لا تزال غير كافية لتقييم توازن الفوائد والأضرار المترتبة على فحوصات الحوض لدى النساء اللاتي لا يعانين من أعراض. ^{​​[ 11 ]}

تُعدّ الزيارات السنوية لفحص صحة المرأة فرصةً لأطباء أمراض النساء لتحديد المخاطر الصحية التي قد تواجهها النساء؛ وقد أشارت الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء (ACOG) إلى أن هذه الزيارات قد تشمل أيضًا فحوصات سريرية للثدي، والتطعيمات، ومناقشات حول وسائل منع الحمل، وتقديم المشورة بشأن الرعاية الصحية الوقائية. ^{[ 2 ]} كما أكدت الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء على القيمة المحتملة لفحوصات الحوض في تمكين الأطباء من شرح تشريح جسم المريضة، وطمأنتها بشأن سلامة حالتها، والإجابة على أسئلتها المحددة، مما يُرسي تواصلًا مفتوحًا بين المريضة والطبيب. ^{[ 10 ]}

قد يكون الفحص غير مريح عاطفياً وجسدياً للنساء. ويمكن أن يساعد التحضير الجيد والتواصل الفعال والتقنية المدروسة والرعاية المراعية للصدمات النفسية في تخفيف هذا الشعور بعدم الراحة. ^{[ 12 ] [ 13 ]}

قبل الفحص، وقبل أن تخلع المريضة ملابسها وتستلقي على طاولة أو كرسي الفحص، ينبغي على الفاحصين سؤالها عما إذا كانت قد خضعت لفحص الحوض من قبل، وما إذا كان لديها أي أسئلة أو مخاوف بشأنه. قد تشعر النساء بالقلق من الألم، أو قد يشعرن بالحرج من فحص المناطق الحساسة من الجسم. وقد يكنّ قد تعرضن لاعتداء جنسي أو تجارب سلبية مع فحص الحوض في الماضي، مما قد يؤدي إلى ظهور أعراض عاطفية وجسدية قوية لديهن أثناء الفحص. ^{[ 6 ] [ 13 ] [ 14 ]} بالإضافة إلى ذلك، قد تشعر المريضات بالقلق من الرائحة أو الحيض أثناء الفحص، ولا ينبغي لأي منهما أن يؤثر على قدرة الفاحص على إجراء فحص شامل ومحترم. ^{[ 15 ]} تفضل المريضات عمومًا أن يُسألن عن تجاربهن السابقة، وغالبًا ما يقدمن اقتراحات مفيدة لتخفيف الشعور بعدم الراحة أثناء الفحص. ^{[ 13 ]} قبل الفحص، ينبغي على الفاحص أن يعرض على المريضة نماذج أو رسومات توضيحية لتشريح الحوض وأي أدوات ستُستخدم أثناء الفحص. ^{[ 6 ]}

يُعدّ التحضير الدقيق عاملاً هاماً لإجراء فحص فعال ومريح. قبل مطالبة المريضة بالجلوس على طاولة أو كرسي الفحص، ينبغي على الفاحص تجهيز جميع الأدوات اللازمة للفحص وأي إجراءات مُخطط لها، بما في ذلك المنظار ، ومصدر الضوء، ومادة التشحيم، والقفازات، والأغطية، ووسائط جمع العينات. كما يُساعد تدفئة المنظار بماء الصنبور الدافئ أو وضعه في جهاز تدفئة على زيادة راحة المريضة. ينبغي إتاحة الفرصة للمريضة لاصطحاب مرافق أو شخص داعم في الغرفة أثناء الفحص. وبشكل عام، يجب أن يكون الفاحص الذكر مُرافقاً له أنثى. ^{[ 6 ]}

ينبغي على الفاحص شرح كل خطوة من خطوات الفحص والغرض منها، ومعالجة أي مخاوف لدى المريضة وطمأنتها، والتأكيد على أن المريضة تتحكم بشكل كامل في الفحص، واستئذانها قبل كل خطوة. كما ينبغي عليه تغطية أكبر قدر ممكن من جسم المريضة أثناء الفحص. ويمكن أن يُخفف إرخاء عضلات الحوض من الشعور بعدم الراحة أثناء الفحص. وبدلاً من مطالبة المريضة بـ"الاسترخاء"، وهو ما قد يُثير مشاعر قوية لدى النساء الناجيات من الاعتداء، يمكن توجيه المريضات للتنفس ببطء وعمق من بطونهن، وهي طريقة أكثر وضوحاً لشرح كيفية إرخاء عضلات الحوض. ^{[ 13 ] [ 16 ]}

ينبغي إبلاغ المريضة بأنه بإمكانها إيقاف الإجراء في أي وقت. ^{[ 3 ]} إذا لم ترغب المريضة في مواصلة الفحص، فعلى الفاحص التوقف، والتحدث معها بشأن مخاوفها وكيفية التخفيف منها، ثم استئناف الفحص فقط عندما تكون المريضة مستعدة لذلك. ^{[ 13 ]} في عام 2024، حظرت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية إجراء فحوصات الحوض (وفحوصات الثدي والبروستاتا والمستقيم) دون موافقة خطية مستنيرة، عندما يُجري هذه الفحوصات طلاب الطب أو الممرضون الممارسون أو مساعدو الأطباء لأغراض تعليمية وتدريبية. ^{[ 17 ]}

يبدأ فحص الحوض بمناقشة كما هو موضح أعلاه، وشرح للإجراء. يُطلب من المريضة ارتداء رداء الفحص، والصعود إلى طاولة الفحص، والاستلقاء على ظهرها مع وضع قدميها على مساند القدمين. ^{[ 3 ]} يُعد الانزلاق نحو نهاية الطاولة الوضع الأمثل للطبيب لإجراء فحص بصري. ^{[ 18 ]} يبدأ فحص الحوض بتقييم الأعضاء التناسلية التي يمكن رؤيتها دون استخدام منظار. ^{[ 19 ]} قد ترغب العديد من النساء في "الاستعداد" لهذا الإجراء. ^{[ 18 ]} أحد الأسباب المحتملة لتأجيل الفحص هو إجراؤه أثناء الدورة الشهرية، ولكن هذا تفضيل من بعض المريضات وليس شرطًا من الطبيب. ^{[ 18 ]} قد يرغب الطبيب في إجراء فحص الحوض وتقييم المهبل في حال وجود أعراض غير مفسرة مثل الإفرازات المهبلية ، أو ألم الحوض، أو النزيف غير المتوقع، أو مشاكل التبول. ^{[ 20 ] [ 18 ]}

يبدأ الفحص الخارجي المعتاد بالتأكد من أن المريضة في وضع مريح وأن خصوصيتها محترمة.

• في بعض الحالات، قد يتطلب الأمر وضعيات مختلفة ومساعدة خاصة لمنع الأنسجة من حجب رؤية منطقة العجان. ^{[ 20 ]}
• يتم فحص شعر العانة بحثًا عن قمل العانة وأنماط نمو الشعر. قد توجد أنماط شعر متفرقة لدى كبار السن وبعض المرضى الآسيويين. ^{[ 20 ]}
• يتم فحص الشفرين الكبيرين، وتقييم موضعهما وتناسقهما. ومن المتوقع أن يكون الشفرين الكبيرين أرق وأصغر حجماً لدى المرضى الأكبر سناً. يبحث الفاحص عن القرح والالتهابات والثآليل والطفح الجلدي . وفي حال وجود إفرازات من هذه التراكيب، يتم تدوين لونها وموقعها وخصائصها الأخرى. ويتم التحكم في العدوى عن طريق تغيير القفازات بشكل متكرر. ^{[ 20 ]}
• ثم يتم فحص الشفرين الصغيرين. يجب أن يكونا رطبين، ناعمين الملمس، وورديين اللون. ويُلاحظ وجود أي تمزقات أو التهابات أو تورم. ومن المتوقع أن يكون الشفرين الصغيرين أرق وأصغر حجماً لدى المرضى الأكبر سناً.
• يتم تقييم البظر من حيث الحجم والموقع والتناظر والالتهاب. ^{[ 20 ]}
• يتم فحص فتحة مجرى البول. يجب ألا يتسرب البول عند مطالبة المريض بالسعال. قد يشير تسرب البول إلى سلس البول الإجهادي وضعف هياكل الحوض. يجب أن تكون الفتحة في المنتصف، وردية اللون، وناعمة. قد يشير وجود التهاب أو إفرازات إلى وجود عدوى. قد تظهر خدوش لدى المرضى الذين يعانون من السمنة نتيجة سلس البول. ^{[ 20 ]}
• يتم فحص فتحة المهبل للتأكد من موضعها، ووجود غشاء البكارة، وشكلها. ينبغي على الفاحص البحث عن وجود كدمات، أو تمزقات، أو التهابات، أو إفرازات. عادةً ما تكون فحوصات الحوض إجراءات مصممة للحصول على أوصاف موضوعية وقابلة للقياس لما يُلاحظ. في حال الاشتباه بالاعتداء الجنسي، تُناقش الأسئلة المتعلقة بهذا الأمر بعد الفحص وليس أثناءه. عند مطالبة المريضة بالدفع، يتم توثيق وجود أي تدلي في الأعضاء التناسلية، مثل المثانة (تدلي المثانة)، أو المستقيم (تدلي المستقيم)، أو الرحم. قد يظهر التدلي عند زيادة الضغط على البطن، أو قد يبرز دون دفع. ^{[ 20 ]}
• يتم فحص منطقة العجان، وهي المساحة بين المهبل والشرج. يجب أن تكون ناعمة، مشدودة، وخالية من الأمراض. تظهر ندوب بضع الفرج على النساء اللواتي خضعن لهذا الإجراء أثناء الولادة. ^{[ 20 ]}
• يُفحص الشرج بحثًا عن آفات أو التهابات أو إصابات. يجب أن يبدو داكنًا ومتصلًا ورطبًا. قد توجد خدوش لدى بعض المرضى ، ويمكن أن تكون علامة على سلس البراز. ^{[ 20 ]}

قبل إدخال المنظار، يتم جسّ جدار المهبل والإحليل وغدد سكين وغدد بارتولين من خلال جدار المهبل. أثناء الفحص الداخلي، يشرح الفاحص الإجراء أثناء التقييم، للتأكد من أن المريضة تستطيع توقع مكان الشعور بالجس. ^{[ 20 ]}

• تُبلغ المريضة أولاً بأن الفاحص سيدخل إصبعه في المهبل. ويتم فحص المهبل عن طريق جس جدرانه، حيث يجب أن تكون ناعمة ومتماسكة ولينة. كما يمكن فحص طيات المهبل عن طريق الجس. ^{[ 20 ]}
• يُطلب من المريض مرة أخرى الضغط لأسفل بينما يواصل الفاحص الفحص الداخلي. ويتم تقييم وجود أي انتفاخ. ^{[ 20 ]}
• يتم تقييم موضع الإحليل عن طريق الجس بإصبع من خلال جدار المهبل. ^{[ 20 ]}
• يتم جس غدد سكين ، الموجودة على جانبي مجرى البول، لتحفيز إفرازاتها. ^{[ 20 ]}
• كما يتم تقييم غدد بارتولين داخليًا عن طريق الضغط عليها برفق بإصبع واحد موضوع خارجيًا على الشفرين الكبيرين الخلفيين والإصبع الآخر في المهبل. ^{[ 20 ]}

في هذه المرحلة من فحص الحوض، يقوم الفاحص بإدخال المنظار لرؤية التراكيب الداخلية الأخرى: عنق الرحم ، والرحم، والمبيضين. ^{[ 20 ] [ 21 ]} إذا كان هذا هو فحص الحوض الأول للمريضة، فسيعرض الفاحص المنظار عليها، ويشرح لها كيفية استخدامه، ويجيب على أي أسئلة لديها.

• يتم اختيار المنظار المهبلي ذي الحجم المناسب. ^{[ 20 ]} يُدخل المنظار ببطء وهو في حالته المنكمشة بزاوية 45 درجة لتتوافق مع انحدار المهبل. ثم تُوسّع الشفرات حتى يظهر عنق الرحم. ^{[ 20 ]} إذا كان المنظار شفافًا، يمكن رؤية جدران المهبل.
• ثم يتم فحص عنق الرحم. يجب أن يبدو رطباً، مستديراً، وردياً، ومتمركزاً في المنتصف. يجب أن تكون إفرازات عنق الرحم صافية أو بيضاء اللون بدون رائحة. ويتم تسجيل وجود أو عدم وجود سلائل، أو قرح، أو التهاب. ^{[ 20 ]}
• سيتم استخدام مسحة أو فرشاة خلوية لجمع أو كشط خلايا عنق الرحم من سطح عنق الرحم لتقييم أي تغيرات. ويمكن أخذ مسحات مهبلية أخرى في هذا الوقت لاختبار الأمراض المنقولة جنسياً . ^{[ 20 ] [ 19 ]}

يُتيح الفحص اليدوي المزدوج للحوض للفاحص تحسس (أو جسّ) تراكيب الحوض، بما في ذلك المهبل وعنق الرحم والرحم والملحقات ( التراكيب المجاورة للرحم، والتي تشمل المبيضين وأي كتل ملحقة). ^{[ 22 ] [ 23 ]} يُجرى الفحص اليدوي المزدوج عادةً بعد إزالة المنظار. يشرح الفاحص هذه المرحلة من الفحص. من وضعية الوقوف، يضع الفاحص عادةً مادة مزلقة على أصابع قفاز يده المسيطرة، ثم يُدخل إصبع السبابة أو السبابة والوسطى برفق في المهبل. توضع يد الفاحص الأخرى على بطن المريضة لتحسس تراكيب الحوض؛ ولذلك يُسمى هذا الفحص "فحصًا يدويًا مزدوجًا". يُتيح الفحص المنهجي لبنية الحوض تقييم فتحة المهبل، وعضلات قاع الحوض، والمثانة، والمستقيم، وعنق الرحم، والمنطقة الخلفية للرحم؛ ويُعدّ هذا الجزء من الفحص مفيدًا بشكل خاص للنساء اللواتي يُعانين من آلام الحوض، إذ يُتيح تقييم الألم عند اللمس وتحديد مصدره التشريحي. ^{[ 22 ]} عند فحص الرحم، يُتيح رفع عنق الرحم باليد المُستخدمة للفحص المهبلي جسّ الرحم فوق الارتفاق العاني باليد الأخرى، ومن ثمّ تحديد حجم الرحم وشكله وحركته ومحيطه وقوامه وموضعه. ^{[ 22 ]} كما يُمكن أن تُوفّر مُلاحظة وجه المريضة أثناء هذا الفحص معلومات حول خاصية إضافية تتمثل في ألم الرحم عند اللمس، ويُمكن للمريضة أيضًا تقديم ملاحظات شفهية. وبالمثل، يتم جسّ الملحقات، مع ملاحظة أي تضخم في المبيضين، وفي حال وجود أي كتل مبيضية/ملحقة، يتم تحديد حجمها وشكلها وحركتها وقوامها ومدى ألمها عند اللمس. ^{[ 22 ]} عادةً لا يمكن تحسس قناتي فالوب.

قد يشمل الفحص الحوضي فحصًا إضافيًا للمستقيم والمهبل. ^{[ 20 ]} يرتدي الفاحص قفازًا نظيفًا، وباستخدام كمية كافية من المزلق، يُدخل إصبعه السبابة في المهبل وإصبعه الوسطى في المستقيم. يُقيّم هذا الجزء من الفحص قوة عضلات المستقيم والآفات مثل البواسير، والشقوق الشرجية، والزوائد اللحمية في المستقيم، أو الكتل بما في ذلك السرطان. كما يسمح بجس الحاجز المستقيمي المهبلي، والمنطقة داخل البطن خلف الرحم (الجيب الخلفي أو جيب دوغلاس)، والملحقات. ^{[ 22 ]} وقد ارتبط وجود عقيدات خلف الرحم على طول الأربطة الرحمية العجزية بانتباذ بطانة الرحم الحوضي، وكذلك بزرعات سرطان المبيض. ^{[ 22 ]}

بعد الانتهاء من الفحص، يخلع الفاحص قفازاته، ويغسل يديه، ويساعد المريض على الجلوس، ويصف النتائج التي توصل إليها في الفحص.

تشمل الرعاية قبل الولادة فحوصات الحوض أثناء الحمل.

يُشابه فحص الحوض أثناء الحمل فحص النساء غير الحوامل، إلا أنه يُولى اهتمام أكبر للرحم وعنق الرحم. يُقاس حجم الرحم في الزيارة الأولى، ويُتابع نموه في الزيارات اللاحقة. في الثلث الأول من الحمل، يُمكن قياس حجم الرحم بالفحص اليدوي. بعد الأسبوع الثاني عشر من الحمل، يُمكن تحسس الرحم فوق عظم العانة، ويُجرى فحص البطن لتقييم نموه. ^{[ 24 ]} يُولى اهتمام خاص للفرج لتقييم أي تشوهات في منطقة العجان. ^{[ 24 ]} يُجرى فحص المهبل بالمنظار عادةً في الزيارة الأولى؛ ويظهر عنق الرحم عادةً بلون مزرق، وهو علامة على زيادة تدفق الدم. ^{[ 24 ]} قد يُجرى اختبار مسحة عنق الرحم وفقًا للإرشادات، وقد تُجرى فحوصات للكشف عن النيسرية البنية والمتدثرة الحثرية حسب الحاجة. ^{[ ٢٤ ]} يكشف الفحص اليدوي الثنائي خلال المراحل المبكرة من الحمل أن الرحم متضخم، لين، وكروي الشكل؛ وقد يكون عنق الرحم الخارجي متسعًا، بينما يكون عنق الرحم الداخلي مغلقًا عادةً. ^{[ ٢٤ ]} يتم تقييم البنى المجاورة للرحم، بالإضافة إلى حجم وشكل عظام الحوض. ^{[ ٢٤ ]} مع اقتراب موعد الولادة، يُشير فحص عنق الرحم اليدوي الثنائي إلى ما إذا كان قد بدأ بالتوسع والتلين. ^{[ ٢٤ ]}

• الفحص الصحي للمرأة
• ‎ اختبار بابانيكولاو
• الرعاية المراعية للصدمات