ملاحظة SOAP

📅 آخر تحديث: ٣١ يوليو ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٣١ يوليو ٢٠٢٦
الموسوعة الحرة

تُعدّ مذكرة SOAP (وهي اختصار للكلمات: ذاتي ، موضوعي ، تقييم ، وخطة ) أسلوبًا لتوثيق المعلومات يستخدمه مقدمو الرعاية الصحية لكتابة الملاحظات في ملف المريض ، إلى جانب نماذج أخرى شائعة، مثل مذكرة القبول . [ 1 ] [ 2 ] ويُعدّ توثيق زيارات المرضى في السجل الطبي جزءًا لا يتجزأ من سير العمل في العيادة، بدءًا من جدولة المواعيد، وتسجيل دخول المريض وفحصه، وتوثيق الملاحظات، وتسجيل خروجه، وإعادة جدولة المواعيد، وإصدار الفواتير الطبية . [ 3 ] كما أنها تُشكّل إطارًا معرفيًا عامًا يسترشد به الأطباء عند تقييم مرضاهم. [ 1 ]

نشأت مذكرة SOAP من السجل الطبي الموجه نحو المشكلة (POMR)، الذي طوره الدكتور لورانس ويد قبل نحو 50 عامًا. [ 1 ] [ 4 ] وقد طُوّرت في البداية للأطباء لتمكينهم من التعامل مع المرضى ذوي الحالات المعقدة والمتعددة بطريقة منظمة للغاية. [ 4 ] واليوم، تُستخدم على نطاق واسع كأداة تواصل بين مقدمي الرعاية الصحية من مختلف التخصصات لتوثيق تقدم حالة المريض. [ 1 ]

تُعدّ ملاحظات SOAP شائعة في السجلات الطبية الإلكترونية ، ويستخدمها مقدمو الرعاية الصحية من مختلف التخصصات. [ 2 ] تُستخدم ملاحظات SOAP عادةً كنموذج إرشادي لتوجيه المعلومات التي يُضيفها الأطباء إلى السجل الطبي الإلكتروني للمريض. [ 2 ] قد يستخدم مقدمو الرعاية ما قبل دخول المستشفى، مثل فنيي الطوارئ الطبية، نفس النموذج لتوصيل معلومات المريض إلى أطباء قسم الطوارئ . [ 5 ] بفضل أهدافها الواضحة، تُتيح ملاحظات SOAP للأطباء طريقةً لتوحيد تنظيم معلومات المريض، مما يُقلل من الارتباك عند معاينة المرضى من قِبل مختلف أعضاء المهن الصحية. [ 2 ] يستخدم العديد من مقدمي الرعاية الصحية، بدءًا من الأطباء وصولًا إلى أخصائيي الصحة النفسية والطب البيطري، نموذج ملاحظات SOAP في الزيارة الأولى للمريض ولمتابعة التقدم خلال الرعاية اللاحقة. [ 4 ] [ 6 ] [ 7 ]

عناصر

تتكون مذكرة SOAP من أربعة عناصر: المعلومات الذاتية، والمعلومات الموضوعية، والتقييم، والخطة. [ 1 ] [ 2 ] [ 8 ] يختلف طول كل عنصر من عناصر مذكرة SOAP ومحوره باختلاف التخصص؛ فعلى سبيل المثال، من المرجح أن تكون مذكرة SOAP الجراحية أقصر بكثير من مذكرة SOAP الطبية، وستركز على المسائل المتعلقة بحالة المريض بعد الجراحة. [ 9 ]

المكون الذاتي

الشكوى الرئيسية (CC)

الشكوى الرئيسية للمريض ، أو ما يُعرف اختصارًا بـ CC، هي بيان موجز جدًا من المريض (مقتبس) يوضح سبب زيارته للعيادة أو دخوله المستشفى. [ 1 ] قد توجد عدة شكاوى رئيسية، لكن تحديد الشكوى الأكثر أهمية أمر بالغ الأهمية للوصول إلى تشخيص دقيق. [ 1 ]

التاريخ المرضي الحالي (HPI)

سيقوم الطبيب بأخذ التاريخ المرضي الحالي للمريض. [ 1 ] يصف هذا التاريخ حالة المريض الحالية بشكل سردي، بدءًا من وقت ظهور أول علامة/عرض وحتى الآن. [ 10 ] يبدأ التاريخ بعمر المريض وجنسه وسبب الزيارة، ثم يتم تسجيل تاريخ الأعراض وحالتها. [ 1 ] يتم إبلاغ مقدم الرعاية الصحية بجميع المعلومات المتعلقة بالحالة من قبل المريض أو من ينوب عنه. [ 2 ]

يشير الاختصار أدناه إلى المعلومات التي ينبغي على الطبيب استخلاصها قبل الرجوع إلى "السجلات الطبية القديمة" أو "الملفات الطبية القديمة" للمريض. [ 1 ] [ 2 ] [ 11 ]

  • بداية​
    • "متى بدأت لجنة التنسيق؟"
  • موقع​
    • "أين يقع مركز التحكم؟"
  • مدة​
    • "منذ متى بدأ مركز المؤتمرات؟"
  • شخصية​
    • "هل يمكنك وصف الأعراض التي تعاني منها؟"
  • عوامل مخففة/ عوامل متفاقمة
    • "ما الذي يجعل مركز الاتصالات أفضل وما الذي يجعله أسوأ؟"
  • الإشعاع​
    • "هل تتحرك وحدة التحكم أم تبقى في مكان واحد؟"
  • النمط الزمني
    • "هل هناك وقت محدد من اليوم تكون فيه خدمة الاتصالات أفضل أو أسوأ؟"
  • شدة​
    • "على مقياس من 1 إلى 10 (حيث 10 هو أسوأ ألم شعرت به)، كيف تقيم CC؟"

تتضمن المتغيرات على هذه الطريقة التذكيرية OPQRST و SOCRATES و LOCQSMAT (الموضحة هنا): [ 12 ]

  • موقع​
  • بداية الإصابة (متى بدأت الإصابة وآلية الإصابة - إن وجدت)
  • التسلسل الزمني (أفضل أو أسوأ منذ البداية، متقطع، متغير، ثابت، إلخ).
  • الجودة (حادة، غير حادة، إلخ)
  • شدة الألم (عادةً ما تكون مقياسًا للألم)
  • العوامل المعدلة (ما يزيد/يخفف الأعراض - الأنشطة، والوضعيات، والأدوية، وما إلى ذلك).
  • أعراض إضافية (أعراض غير مرتبطة أو ذات صلة أو مهمة بالشكوى الرئيسية)
  • العلاج (هل راجع المريض طبيباً آخر بخصوص هذا العرض؟)

تُلخص الزيارات اللاحقة لنفس المشكلة بإيجاز التاريخ المرضي الحالي، بما في ذلك الاختبارات والنتائج ذات الصلة، والإحالات، والعلاجات، والنتائج، والمتابعات.

تاريخ

يُسجَّل التاريخ الطبي ذو الصلة، والتاريخ الجراحي (مع ذكر السنة والجراح إن أمكن)، والتاريخ العائلي، والتاريخ الاجتماعي. [ 1 ] يمكن استخدام اختصار HEADSS (المنزل/البيئة، التعليم/العمل/التغذية، الأنشطة، المخدرات، الحياة الجنسية، والانتحار/الاكتئاب) في التاريخ الاجتماعي، والذي يُقدِّم معلومات مثل التدخين/تعاطي المخدرات/الكحول/الكافيين ومستوى النشاط البدني. [ 1 ] تشمل المعلومات الأخرى الأدوية الحالية (الاسم، والجرعة، وطريقة الإعطاء، وعدد مرات التناول) والحساسية. [ 1 ] يُستخدم اختصار SAMPLE أيضًا ، وهو إحدى طرق الحصول على هذه المعلومات من المريض. [ 12 ]

مراجعة الأنظمة (ROS)

يمكن تجميع جميع الأعراض الإيجابية والسلبية الأخرى ذات الصلة في إطار مقابلة مراجعة الأنظمة (ROS). [ 1 ]

المكون الهدف

يتضمن قسم الأهداف في نموذج SOAP المعلومات التي يلاحظها مقدم الرعاية الصحية أو يقيسها من الحالة الحالية للمريض، مثل:

  • غالبًا ما تُدرج العلامات الحيوية في المخطط. ومع ذلك، فهي عنصر مهم في تقرير SOAP أيضًا. [ 13 ] العلامات الحيوية والقياسات، مثل الوزن.
  • نتائج الفحوصات السريرية ، بما في ذلك الأنظمة الأساسية للقلب والجهاز التنفسي، والأنظمة المتأثرة، واحتمالية إصابة أنظمة أخرى، والنتائج الطبيعية والشذوذات ذات الصلة. ينبغي تضمين الجوانب التالية:
    • العرض المادي
    • توصيف الانزعاج أو الألم
    • الحالة النفسية [ 13 ]
  • نتائج الفحوصات المخبرية والتشخيصية الأخرى التي تم إجراؤها بالفعل.

عنصر التقييم

A medical diagnosis for the purpose of the medical visit on the given date of the note written is a quick summary of the patient with main symptoms/diagnosis including a differential diagnosis, a list of other possible diagnoses usually in order of most likely to least likely. The assessment will also include possible and likely etiologies of the patient's problem. It is the patient's progress since the last visit, and overall progress towards the patient's goal from the physician's perspective. In a pharmacist's SOAP note, the assessment will identify what the drug related/induced problem is likely to be and the reasoning/evidence behind it. This will include etiology and risk factors, assessments of the need for therapy, current therapy, and therapy options. When used in a problem-oriented medical record (POMR), relevant problem numbers or headings are included as subheadings in the assessment.

Plan component

The plan is what the health care provider will do to treat the patient's concerns—such as ordering further labs, radiological work up, referrals given, procedures performed, medications given and education provided.[14] The plan will also include goals of therapy and patient-specific drug and disease-state monitoring parameters. This should address each item of the differential diagnosis. For patients who have multiple health problems that are addressed in the SOAP note, a plan is developed for each problem and is numbered accordingly based on severity and urgency for therapy. A note of what was discussed or advised with the patient as well as timings for further review or follow-up are generally included.

Often the Assessment and Plan sections are grouped together.

An example

A very rough example follows for a patient being reviewed following an appendectomy. This example resembles a surgical SOAP note; medical notes tend to be more detailed, especially in the subjective and objective sections.

Surgery Service, Dr. Jones
S:No further Chest Pain or Shortness of Breath. "Feeling better today." Patient reports headache.
O:Afebrile, P 84, R 16, BP 130/82. No acute distress.
Neck no JVD, Lungs clear
Cor RRR
Abd Bowel sounds present, mild RLQ tenderness, less than yesterday. Wounds look clean.
Ext without edema
A:Patient is a 37-year-old man on post-operative day 2 for laparoscopicappendectomy. Recovering well.
P:Advance diet. Continue to monitor labs. Follow-up with Cardiology within three days of discharge for stress testing as an out-patient. Prepare for discharge home tomorrow morning.

The plan itself includes various components:

  • Diagnostic component: continue to monitor labs
  • Therapeutic component: advance diet
  • Referrals: follow up with Cardiology within three days of discharge for stress testing as an out-patient.
  • عنصر تثقيف المريض: يسير بشكل جيد
  • مكون التخلص: الخروج إلى المنزل في الصباح

مراجع

  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 غوسمان، ويليام؛ ليو، فاليري؛ قاسم زاده، ساسان (2019)، "ملاحظات SOAP" ، StatPearls ، StatPearls Publishing، PMID 29489268 ، تاريخ الاسترجاع 23 أغسطس 2019 
  2. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧ "فهم نموذج SOAP للجولات السريرية" . تغييرات Gap Medics US . ٢٠١٥-٠١-٠٢. مؤرشف من الأصل في ٢٠٢٠-٠٧-٢٢ . تم الاسترجاع في ٢٠١٩-٠٨-٣١ .
  3. ↑ "أفكار وأمثلة لتحسين سير العمل" . AAP.org . تم الاطلاع عليه بتاريخ 31 أغسطس 2019 .
  4. 1 2 3 جاكوبس، لي (صيف 2009). "مقابلة مع لورانس ويد، دكتور في الطب: أبو السجل الطبي الموجه نحو المشكلة ينظر إلى المستقبل" . مجلة بيرماننت . 13 (3). كايزر بيرماننت : 84-89 . doi : 10.7812/tpp/09-068 . PMC 2911807. PMID 20740095 .  
  5. ↑ شورت، ماثيو؛ غولدشتاين، سكوت (2019)، "خدمات الطوارئ الطبية، التوثيق" ، ستات بيرلز ، ستات بيرلز للنشر، PMID 28846322 ، تم الاطلاع عليه بتاريخ 31 أغسطس 2019 
  6. ↑ "نصائح لكتابة ملاحظات SOAP أفضل في مجال الصحة النفسية | ICANotes" . ICA Notes . 25-04-2018 . تم الاطلاع عليه بتاريخ 31-08-2019 .
  7. ↑ brhargr2. "ما هو SOAP؟ | عيادة الطب البيطري للحياة البرية في إلينوي" . تم الاطلاع عليه بتاريخ 31 أغسطس 2019 .{{cite web}}: صيانة CS1: الأسماء الرقمية: قائمة المؤلفين ( رابط )
  8. ↑ فيري، فريد ف. (2014) [1987]. دليل فيري العملي: حقائق سريعة لرعاية المرضى ( الطبعة التاسعة). فيلادلفيا: إلسيفير . الصفحات 1-34 . ISBN   9781455744596. OCLC 861675782 . 
  9. ↑ "دليل جمعية ألفا أوميغا ألفا: كيف تنجح في التدريب السريري للسنة الثالثة" (ملف PDF) . مؤرشف من النسخة الأصلية (PDF) بتاريخ 22 يوليو 2020. تم الاطلاع عليه بتاريخ 31 أغسطس 2019 .
  10. ↑ "تاريخ المرض الحالي" . الكلية الأمريكية لأمراض القلب . تم الاطلاع عليه في 2 أبريل 2021 .
  11. ↑ غولدبيرغ، تشارلي (16 أغسطس 2008). "تاريخ المرض الحالي" . دليل عملي للطب السريري . جامعة كاليفورنيا، سان دييغو. مؤرشف من الأصل في 29 يوليو 2020. تم الاطلاع عليه في 1 أغسطس 2013 .
  12. 1 2 هيشتمان، ليا (16 أغسطس 2018). الطب الطبيعي السريري . إلسيفير للعلوم الصحية. ISBN 9780729585767.
  13. ١ ٢ " إرشادات لكتابة ملاحظات ما بعد المقابلة (SOAP)، مختبر نيس للمهارات السريرية" . www.kumc.edu . مؤرشف من الأصل بتاريخ ٨ يناير ٢٠٢٠. تم الاطلاع عليه بتاريخ ٢٣ أغسطس ٢٠١٩ .
  14. ↑ بول، جين؛ داينز، جويس إي.؛ فلين، جون أ.؛ سولومون، باري س.؛ ستيوارت، روزالين و. (2019) [1987]. دليل سايدل للفحص البدني: منهج متعدد التخصصات ( الطبعة التاسعة). سانت لويس، ميزوري: إلسيفير . الصفحات 58-73 . ISBN   9780323481953. OCLC 1002290924 . 

للمزيد من القراءة

  • بيرد، برايان ن. (2014) [1996]. "الكتابة السريرية، وسجلات العلاج، وملاحظات الحالة". دليل التدريب الداخلي، والتدريب العملي، والتدريب الميداني: دليل للمهن المساعدة (  الطبعة السابعة). بوسطن: بيرسون بي إل سي . الصفحات 95-112 . ISBN  9780205959655. OCLC 836261561 . 
  • كاميرون، سوزان؛ تيرتل-سونغ، إيماني (صيف 2002). " تعلم كتابة ملاحظات الحالة باستخدام نموذج SOAP". مجلة الإرشاد والتنمية . 80 (3): 286-292 . doi : 10.1002/j.1556-6678.2002.tb00193.x
  • هودجز، شانون (2016) [2011]. "الكتابة السريرية والتوثيق في سجلات الاستشارة". دليل التدريب العملي والتأهيلي في مجال الاستشارة: مرجع لطلاب الدراسات العليا في الاستشارة (  الطبعة الثانية). دار نشر سبرينغر . الصفحات 89-114 . ISBN  9780826128430. OCLC 915153123 . 
  • إنجرام ، باربرا ليشنر (2012) [2006]. صياغة الحالات السريرية: مطابقة خطة العلاج التكاملي مع المريض (  الطبعة الثانية). هوبوكين، نيوجيرسي: جون وايلي وأولاده . ص 6. ISBN  9781118038222OCLC 723035074. في هذا الكتاب، سيحل مصطلح "الفرضية" ( أو قسم الفرضيات في التقرير) محل مصطلح "التقييم "، مما ينتج عنه اختصار SOHP. يمكن نطق هذا الاختصار "سوب"، ولكنه يذكرنا بأننا سنصوغ فرضيات سريرية بدلاً من مجرد إدخال تشخيص بسيط. 
  • كيتنباخ، جينج؛ شلومر، سارة ل. (2016) [1990]. كتابة ملاحظات المريض/العميل: ضمان الدقة في التوثيق (  الطبعة الخامسة). شركة إف إيه ديفيس . ISBN 9780803638204. OCLC 934020211 . 
  • سامز، كارين م. (2015) [2005]. "نموذج SOAP وغيره من أساليب توثيق التدخل المستمر". توثيق ممارسة العلاج المهني (  الطبعة الثالثة). بوسطن: بيرسون بي إل سي . الصفحات 171-197 . ISBN  9780133110494. OCLC 858914392 . 
  • ويد، لورانس ل . (يونيو 1964). "السجلات الطبية، ورعاية المرضى، والتعليم الطبي". المجلة الأيرلندية للعلوم الطبية . 39 (6): 271-282 . doi : 10.1007/BF02945791 . PMID 14160426. S2CID 44816809 .  (الاشتراك مطلوب)