ملاحظة القبول

📅 آخر تحديث: ٢٥ يوليو ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٢٥ يوليو ٢٠٢٦
الموسوعة الحرة

تُعدّ مذكرة القبول جزءًا من السجل الطبي الذي يوثق حالة المريض ( بما في ذلك التاريخ المرضي ونتائج الفحص البدني )، وأسباب قبول المريض لتلقي الرعاية الداخلية في المستشفى أو أي منشأة أخرى، والتعليمات الأولية لرعاية ذلك المريض. [ 1 ]

غاية

توثق ملاحظات القبول أسباب دخول المريض إلى المستشفى أو أي منشأة طبية أخرى لتلقي الرعاية الداخلية ، وحالته الصحية الأساسية، والتعليمات الأولية لرعايته. يستخدمها متخصصو الرعاية الصحية لتسجيل الحالة الصحية الأساسية للمريض، وقد يكتبون ملاحظات إضافية أثناء الخدمة ، وملاحظات التقدم ( ملاحظات SOAP )، وملاحظات ما قبل الجراحة ، وملاحظات الجراحة، وملاحظات ما بعد الجراحة ، وملاحظات الإجراءات، وملاحظات الولادة ، وملاحظات ما بعد الولادة ، وملاحظات الخروج . تشكل هذه الملاحظات جزءًا كبيرًا من السجل الطبي . غالبًا ما يطور طلاب الطب مهاراتهم في التفكير السريري من خلال كتابة ملاحظات القبول. يتضمن التعريف التقليدي والمنطقي للقبول عادةً قضاء ليلة واحدة في المستشفى. يُوسّع هذا التعريف أحيانًا في قطاع الفوترة الطبية في الولايات المتحدة ، حيث قد تُطمس شركات المستشفيات تعريفات "القبول" و"الملاحظة" بسبب قواعد السداد التي بموجبها يدفع دافعو الرعاية الصحية مبالغ أقل مقابل الرعاية إذا تضمن الأمر "قبولًا". [ 2 ]

عناصر

قد يُشار أحيانًا إلى مذكرة القبول بشكل خاطئ باسم HPI ( تاريخ المرض الحالي ) أو H و P (التاريخ والفحص البدني)، والتي لا تتضمن سوى أجزاء من مذكرة القبول.

يمكن أن تتضمن مذكرة القبول الأقسام التالية:

قسممثالتعليقات
الشكوى الرئيسية (CC)"ألم في البطن"يمكن أيضًا تضمين سطر أكثر تفصيلًا، مثل "امرأة تبلغ من العمر 30 عامًا تشكو من ألم في البطن"، على الرغم من أن هذا قد يكون تكرارًا للتاريخ المرضي الحالي. تتضمن بعض الملاحظات "سبب الاستشارة"، وهو مشابه، ولكنه قد يتناول فحصًا سريريًا أجراه الطبيب بدلًا من عرض من المريضة.
تاريخ المرض الحالي (HPI)"المريضة امرأة تبلغ من العمر 30 عامًا (لديها تاريخ مرضي سابق يتضمن س و ص) وقد حضرت إلى المستشفى وهي تعاني من ألم في البطن استمر لمدة 3 ساعات ..."يتضمن ذلك فقرة منفصلة تلخص التاريخ ذي الصلة. قد يتبع ذلك تنسيق OPQRST أو تنسيق مشابه. يمكن نقل عناصر مراجعة الأنظمة إلى هنا إذا اعتُبرت ذات صلة بالشكوى الرئيسية. قد يُستثنى السطر الأول إذا كانت هذه المعلومات مُدرجة في قسم الشكوى الرئيسية.
مراجعة الأنظمة (ROS)"سلبي باستثناء ما سبق"غالباً ما تكون أقسام مراجعة الأنظمة المختصرة أو المكتوبة بخط اليد مختصرة للغاية، في حين أن أقسام مراجعة الأنظمة المستندة إلى القوالب من السجلات الطبية الإلكترونية غالباً ما تسرد بشكل صريح كل نظام تمت مراجعته.
الحساسية"NKDA"بما في ذلك الحساسية للأدوية (بما في ذلك المستضدات والاستجابات). "NKA" تعني "لا توجد حساسية معروفة". "NKDA" تعني "لا توجد حساسية معروفة للأدوية". تتضمن بعض المصادر كلا الاختصارين، [ 3 ] مما يقلل من الغموض بين الحساسية للأدوية وأنواع الحساسية الأخرى (مثل الحساسية الغذائية أو الحساسية للحيوانات الأليفة).
الأدوية"لا أحد"يشمل ذلك الأدوية الموصوفة وغير الموصوفة. وقد يشمل أيضاً الأدوية العشبية أو المكملات الغذائية. وقد يتضمن بيانات عن الجرعة والالتزام بالعلاج.
التاريخ الطبي السابق (PMH)"لا أحد"على الرغم من أنه يتم أحيانًا حذف التاريخ الطبي السابق في مرحلة الطفولة، إلا أن هذه المعلومات قد تكون مفيدة في بعض الأحيان (على سبيل المثال، يمكن أن يرتبط الربو في مرحلة الطفولة باضطرابات الحساسية لدى البالغين ).
التاريخ الجراحي السابق (PSH)"لا أحد"قد تُدرج هنا أيضاً حالات دخول المستشفى غير المرتبطة بإجراء عملية جراحية، مع أن حالات الدخول المرتبطة بالولادة تُوصف عادةً في قسم منفصل. على سبيل المثال، قد يُدرج قسم "طب النساء والتوليد"، ويتضمن عبارات مثل " حمل 3 ، ولادة 2، بدء الحيض في سن 14، آخر دورة شهرية قبل أسبوعين، منتظمة".
التاريخ العائلي (FH)"غير مساهم"يشمل ذلك الحالة الصحية للأشقاء والوالدين والزوج/الزوجة والأبناء، الأحياء منهم والأموات. وقد يُذكر عمر التشخيص أيضًا (على سبيل المثال، في حالات مثل سرطان القولون ). ويمكن استخدام عبارة مثل "لا يوجد تاريخ عائلي لأمراض القلب أو الرئة" للإشارة تحديدًا إلى طرح أسئلة حول جهاز معين من أجهزة الجسم.
التاريخ الاجتماعي (SH)"أنكر ثلاث مرات"قد تكون المعلومات مفصلة للغاية. عادةً ما تتضمن معلومات حول استخدام التبغ والكحول والمخدرات غير المشروعة أو الترفيهية . قد تشمل كل منها الكميات أو التكرارات، وقد يتم الإبلاغ عن الإجابات على أسئلة CAGE . قد تشمل أيضًا معلومات حول السفر والمهنة . قد تشمل أيضًا التاريخ الجنسي ، على الرغم من أنه قد يتم فصل هذا في قسم منفصل.
الفحص البدنيانظر الفحص البدني#مثالانظر الفحص البدني#مثال
الدراسات المختبرية والتشخيصية​"لا أحد"قد يشمل ذلك الدراسات التي أجريت في مستشفى خارجي، أو أثناء حالات دخول سابقة، أو في قسم الطوارئ قبل الدخول الحالي.
التقييم والتخطيط (A&P)"Pt أنثى تبلغ من العمر 30 عامًا..."يرتبط التقييم والخطة ارتباطًا وثيقًا، وغالبًا ما يُدرجان في قسم واحد. يمكن البدء بفقرة مشابهة للسطر الأول من التاريخ المرضي الحالي، ولكن مع تركيز أكبر على التفكير السريري. يمكن تنظيم قائمة المشكلات حسب الأولوية أو حسب الجهاز العضوي، مع تحديد إجراءات محددة لكل مشكلة. يمكن إضافة أقسام إضافية حول "السوائل والكهارل والتغذية" و"التصرف" قرب نهاية التقرير.

مخطط تفصيلي

لا تتناول جميع مذكرات القبول بشكل صريح كل بند من البنود المدرجة أدناه، ومع ذلك، فإن مذكرة القبول المثالية تتضمن ما يلي:

  • معلومات تعريف المريض (قد تكون موجودة بشكل منفصل)
    • اسم
    • رقم الهوية
    • رقم المخطط
    • رقم الغرفة
    • تاريخ الميلاد
    • الطبيب المعالج
    • الجنس
    • تاريخ القبول
  • تاريخ
  • وقت
  • خدمة

الشكوى الرئيسية (CC)

عادةً ما تتضمن جملة واحدة

  • عمر
  • سباق
  • الجنس
  • تقديم الشكوى
  • مثال: "رجل أبيض يبلغ من العمر 34 عامًا يعاني من ضعف في الجانب الأيمن من الجسم وتلعثم في الكلام."

تاريخ المرض الحالي (HPI)

  • بيان الحالة الصحية
  • وصف تفصيلي للشكوى الرئيسية
  • الأعراض الإيجابية والسلبية المرتبطة بالشكوى الرئيسية بناءً على التشخيص التفريقي الذي وضعه مقدم الرعاية الصحية.
  • الإجراءات الطارئة المتخذة واستجابات المرضى إن وجدت

الحساسية

  • المستضد الأول والاستجابة
  • المستضد الثاني والاستجابة
  • إلخ.

التاريخ الطبي السابق (PMHx)

قائمة بالمشاكل الطبية المستمرة للمريض. يجب التطرق إلى المشاكل المزمنة وتحديد ما إذا كانت تحت السيطرة أم لا. يرجى تضمين تواريخ البنود ذات الصلة.

التاريخ الجراحي السابق (PSurgHx, PSxHx)

قائمة بالعمليات الجراحية التي أجريت في الماضي مع تواريخ العناصر ذات الصلة.

التاريخ العائلي (FmHx)

الحالة الصحية أو سبب الوفاة لـ:

  • آباء
  • إخوة
  • أطفال
  • زوج

التاريخ الاجتماعي (SocHx)

في مجال الطب، يُعد التاريخ الاجتماعي جزءًا من ملاحظات القبول التي تتناول الجوانب العائلية والمهنية والترفيهية للحياة الشخصية للمريض والتي قد تكون ذات أهمية سريرية.

الأدوية

مراجعة الأنظمة (ROS)

الفحص البدني

الفحص البدني أو الفحص السريري هو العملية التي يقوم من خلالها مقدم الرعاية الصحية بفحص جسم المريض بحثًا عن علامات المرض .

المختبرات

مثال: الإلكتروليتات ، غازات الدم الشرياني ، اختبارات وظائف الكبد ، إلخ.

التشخيص

مثال: تخطيط كهربية القلب ، تصوير الصدر بالأشعة السينية ، التصوير المقطعي المحوسب ، التصوير بالرنين المغناطيسي

التقييم والتخطيط

يشمل التقييم مناقشة التشخيص التفريقي والتاريخ المرضي الداعم ونتائج الفحص.

مراجع

  1. ↑ "معلومات عامة" . مؤرشف من الأصل بتاريخ 12 مارس 2009. تم الاطلاع عليه بتاريخ 3 أبريل 2009 .
  2. ↑ هوهوليك، سوزان (14 فبراير 2011)، "انخفاض حالات الدخول: حالة 'الملاحظة' في المستشفى مسألة فوترة" ، صحيفة كولومبوس ديسباتش [أوهايو، الولايات المتحدة الأمريكية] ، تاريخ الاطلاع: 3 يونيو 2011{{citation}}: CS1 maint: deprecated archiveal service ( link )
  3. ↑ إيلين تشيوكا (1 مارس 2010). التقييم المتقدم للأطفال . ليبينكوت ويليامز وويلكنز. ص 300 وما بعدها. ISBN  978-0-7817-9165-6تم الاطلاع عليه بتاريخ 20 يونيو 2011 .

انظر أيضاً