التركيبة السريرية

الصياغة السريرية ، والمعروفة أيضًا بصياغة الحالة ، أو تصوّر الحالة ، أو صياغة المشكلة ، هي شرح أو تصوّر نظري للمعلومات المستقاة من التقييم السريري. وهي تُقدّم فرضية حول سبب وطبيعة المشكلات الظاهرة، وتُعتبر نهجًا مُكمّلاً أو بديلاً للنهج التصنيفي للتشخيص النفسي . [ ^{1 ] في} الممارسة السريرية، تُستخدم الصياغات لتوصيل الفرضية وتوفير إطار عمل لتطوير أنسب نهج علاجي. وهي شائعة الاستخدام بين أخصائيي الصحة النفسية، وتُعتبر عنصرًا أساسيًا في هذه المهنة. يستخدم علماء النفس السريريون ، ^{[ 2 ]} وممرضو الصحة النفسية، ^{[ 3 ]} والأخصائيون الاجتماعيون ، وبعض الأطباء النفسيين ^{[ 4 ]} هذه الصياغة استنادًا إلى أطر نفسية مُحددة.

تستخدم مدارس أو نماذج نفسية مختلفة صياغات سريرية، بما في ذلك العلاج السلوكي المعرفي والعلاجات ذات الصلة: العلاج النظامي ، ^{[ 5 ]} والعلاج النفسي الديناميكي ، ^{[ 6 ]} وتحليل السلوك التطبيقي . ^{[ 7 ]} ويُحدد النموذج النفسي بنية ومحتوى الصياغة السريرية. تحتوي معظم أنظمة الصياغة على الفئات العامة التالية من المعلومات: الأعراض والمشكلات؛ والضغوطات أو الأحداث المُسببة؛ والأحداث أو الضغوطات الحياتية المُهيِّئة؛ وآلية تفسيرية تربط الفئات السابقة ببعضها البعض، وتقدم وصفًا للعوامل المُسببة والمؤثرة في استمرار مشكلات الشخص. ^{[ 8 ]}

تُبنى صياغات الحالات السلوكية المستخدمة في تحليل السلوك التطبيقي والعلاج السلوكي على قائمة تصنيفية للسلوكيات الإشكالية، ^{[ 7 ]} والتي يُجرى من خلالها تحليل وظيفي ، ^{[ 9 ]} يستند أحيانًا إلى نظرية الإطار العلائقي . ^{[ 10 ]} يُستخدم هذا التحليل الوظيفي أيضًا في الجيل الثالث من العلاج السلوكي أو التحليل السلوكي السريري ، مثل علاج القبول والالتزام ^{[ 11 ]} والعلاج النفسي التحليلي الوظيفي . ^{[ 12 ]} ينظر التحليل الوظيفي في الأحداث المحيطة (المتغيرات البيئية، وتأثيرات التاريخ، والعمليات التحفيزية)، والسوابق، وسلاسل السلوك، والسلوك الإشكالي، وعواقبه، قصيرة المدى وطويلة المدى. ^{[ 9 ]}

وصفت جاكلين بيرسونز نموذجاً للصياغة أكثر تحديداً للعلاج السلوكي المعرفي. ^{[ 13 ]} يتكون هذا النموذج من سبعة عناصر: قائمة المشكلات، والمعتقدات الأساسية، والمحفزات والمواقف المنشطة، والأصول، وفرضية العمل، وخطة العلاج، والعقبات المتوقعة أمام العلاج.

يتألف النموذج الديناميكي النفسي من بيان موجز، ووصف للعوامل غير الديناميكية، ووصف للديناميكيات النفسية الأساسية باستخدام نموذج محدد (مثل علم نفس الأنا ، أو العلاقات الموضوعية ، أو علم نفس الذات )، وتقييم تنبؤي يحدد المجالات المحتملة للمقاومة في العلاج. ^{[ 6 ]}

تعتمد إحدى مدارس العلاج النفسي بشكل كبير على الصياغة، وهي العلاج التحليلي المعرفي (CAT). ^{[ 14 ]} يُعدّ العلاج التحليلي المعرفي علاجًا محدد المدة، يتألف عادةً من حوالي 16 جلسة. في الجلسة الرابعة تقريبًا، تُقدّم للمريض رسالة رسمية مكتوبة لإعادة صياغة الحالة، تُشكّل أساس بقية العلاج. ويتبع ذلك عادةً إعادة صياغة تخطيطية لتوضيح الرسالة وتعزيزها. ^{[ 15 ]}

يستخدم العديد من علماء النفس نهجًا تكامليًا في العلاج النفسي عند صياغة التشخيص. ^{[ 16 ] [ 17 ]} وذلك للاستفادة من مزايا الموارد المتاحة في كل نموذج تدرب عليه عالم النفس، وفقًا لاحتياجات المريض. ^{[ 18 ]}

يمكن تقييم جودة التركيبات السريرية المحددة، وجودة النماذج النظرية العامة المستخدمة في تلك التركيبات، بمعايير مثل: ^{[ 19 ]}

• الوضوح والاقتصاد : هل النموذج مفهوم ومتسق داخلياً ، وهل المفاهيم الرئيسية منفصلة ومحددة وغير زائدة؟
• الدقة وقابلية الاختبار : هل ينتج النموذج فرضيات قابلة للاختبار، مع مفاهيم محددة عمليًا وقابلة للقياس ؟
• الملاءمة التجريبية : هل تم التحقق تجريبياً من الآليات المفترضة داخل النموذج ؟
• الشمولية والتعميم : هل النموذج شامل بما يكفي ليتم تطبيقه على نطاق واسع من الظواهر السريرية؟
• الفائدة والقيمة التطبيقية : هل يسهل ذلك عملية صنع المعنى المشترك بين الطبيب والمريض، وهل التدخلات القائمة على النموذج أثبتت فعاليتها ؟

قد تختلف الصيغ العلاجية في نطاقها الزمني، من كونها قائمة على الحالة إلى كونها قائمة على الحلقة أو اللحظة، وقد تتطور هذه الصيغ خلال مسار العلاج. ^{[ 20 ]} لذا، فإن المتابعة والاختبار والتقييم المستمر أثناء العلاج ضروريان: يمكن أن تتخذ المتابعة شكل مراجعات التقدم في كل جلسة باستخدام مقاييس كمية، ويمكن تعديل الصيغ العلاجية إذا لم يكن التدخل فعالاً كما هو مأمول. ^{[ 21 ] [ 22 ]}

أشار عالم النفس جورج كيلي ، الذي طور نظرية البناء الشخصي في خمسينيات القرن العشرين، إلى اعتراضه على التشخيص التقليدي في كتابه "سيكولوجية البناء الشخصي" (1955): "إن الكثير من الإصلاحات التي تقترحها سيكولوجية البناء الشخصي موجهة نحو ميل علماء النفس إلى فرض تصنيفات مسبقة على السلوك البشري. فالتشخيص في كثير من الأحيان ما يكون محاولة لحشر مريض يعاني من مشاكل صحية في فئة تصنيفية محددة." ^{[ 23 ] : 154} بدلاً من التصنيفات المرضية، استخدم كيلي مصطلح "الصياغة" وذكر نوعين من الصياغة: ^{[ 24 ] : 337} المرحلة الأولى هي مرحلة الهيكلة ، حيث يقوم الطبيب بتنظيم معلومات الحالة السريرية بشكل مبدئي "من حيث الأبعاد بدلاً من كيانات المرض" ^{[ 23 ] : 192} مع التركيز على "الطرق الأكثر أهمية التي يمكن أن يتغير بها العميل، وليس مجرد الطرق التي يمكن للأخصائي النفسي من خلالها تمييزه عن الآخرين" ^{[ 23 ] : 154} والمرحلة الثانية هي مرحلة البناء ، حيث يسعى الطبيب إلى نوع من التكامل التفاوضي بين تنظيم الطبيب لمعلومات الحالة والمعاني الشخصية للعميل. ^{[ 25 ]}

كان علماء النفس هانز آيزنك ، ومونت بي. شابيرو ، وفيك ماير ، وإيرا توركات من بين أوائل من طوروا بدائل تشخيصية منهجية فردية. ^{[ 26 ] : 4} يُنسب إلى ماير تقديمه ربما أول دورة تدريبية في العلاج السلوكي استنادًا إلى نموذج صياغة الحالة، في كلية الطب بمستشفى ميدلسكس في لندن عام 1970. ^{[ 1 ] : 13} كان اختيار ماير الأصلي للكلمات المستخدمة في الصياغة السريرية هو "الصياغة السلوكية" أو "صياغة المشكلة". ^{[ 1 ] : 14}

تُركز المناهج الحديثة في صياغة التشخيص السريري بشكل متزايد على استخدام قياس النتائج الروتيني للتحقق من صحة تصورات الحالات وتحسينها. ^{[ 27 ] [ 28 ]} ومن خلال دمج العلاج القائم على التغذية الراجعة في عملية الصياغة، يُمكن للمشرفين مساعدة المتدربين على استخدام استبيانات التقرير الذاتي (مثل مقياس تصنيف النتائج) لاختبار فرضياتهم السريرية وقياس التقدم السريري. ^{[ 29 ] [ 30 ]} وتتيح هذه العملية التكرارية وضع خطة علاجية أكثر استجابة، يُمكن تعديلها إذا انحرف تقدم المريض عن المسار المُصاغ. ^{[ 31 ]} وتُدمج بعض برامج تدريب المشرفين السريريين بروتوكولات صياغة التشخيص السريري القائمة على البيانات، مما يؤدي إلى صياغات سريرية أكثر دقة وفعالية. ^{[ 32 ]}