Dislocated shoulder

في أكثر من 95% من حالات خلع الكتف ، ينزاح عظم العضد للأمام . ^{[ 13 ]} في معظم هذه الحالات، يستقر رأس عظم العضد أسفل الناتئ الغرابي ، ويُشار إلى ذلك باسم خلع تحت الناتئ الغرابي. قد تحدث أيضًا حالات خلع تحت الحقاني ، وتحت الترقوة ، ونادرًا جدًا، خلع داخل الصدر أو خلف الصفاق . ^{[ 14 ]}

تحدث حالات الخلع الأمامي عادةً نتيجة ضربة مباشرة على الذراع الممدودة أو السقوط عليها. وعادةً ما يبقي الشخص ذراعه في وضع دوران خارجي مع إبعاد طفيف . ^{[ 12 ]}

إصابة هيل -ساكس هي انحشار رأس عظم العضد الناتج عن حافة الحقاني أثناء الخلع. ^{[ 11 ]} تحدث تشوهات هيل-ساكس في 35-40% من حالات الخلع الأمامي. ويمكن رؤيتها في صورة الأشعة السينية الأمامية عند دوران الذراع للداخل. ^{[ 15 ]} أما إصابات بانكارت فهي تمزقات في الشفا الحقاني مع أو بدون انخلاع شظية عظمية. ^{[ 12 ]}

قد ينتج عن ذلك تلف في الشريان الإبطي ^{[ 16 ]} والعصب الإبطي (C5، C6). يُصاب العصب الإبطي في 37% من الحالات، مما يجعله أكثر الأنسجة عرضةً للإصابة في هذا النوع من الإصابات. ^{[ 17 ]} تشمل إصابات الأعصاب الشائعة الأخرى المصاحبة إصابة العصب فوق الكتف (29%) والعصب الكعبري (22%). ^{[ 17 ]} يؤدي تلف العصب الإبطي إلى ضعف أو شلل العضلة الدالية ، ومع ضمورها من جانب واحد، يختفي الشكل الدائري الطبيعي للكتف. سيواجه الشخص المصاب بالعصب الإبطي صعوبة في تبعيد الذراع من زاوية 15 درجة تقريبًا بعيدًا عن الجسم. تبدأ العضلة فوق الشوكة عملية التبعيد من وضعية التقريب الكامل .

• 
  خلع أمامي في الكتف
• 
  خلع أمامي للكتف الأيمن. صورة شعاعية أمامية خلفية
• 
  خلع أمامي للكتف الأيمن. صورة شعاعية من الوضع Y.

تُعدّ حالات خلع الكتف الخلفي نادرة، وعادةً ما تنتج عن انقباض عضلي بسبب صدمة كهربائية أو نوبة صرع. ^{[ 11 ]} وقد يكون سببها اختلال توازن قوة عضلات الكفة المدورة. عادةً ما يظهر المصابون بخلع الكتف وهم يمسكون ذراعهم في وضعية دوران داخلي وتقريب، مع تسطح الجزء الأمامي من الكتف وبروز الناتئ الغرابي.

قد لا يتم تشخيص حالات خلع الكتف الخلفي، خاصةً لدى كبار السن [ ^{18 ] والأشخاص} الذين يعانون من إصابات فاقدة للوعي. ^{[ 19 ]} وقد لوحظ متوسط ​​فترة زمنية مدتها عام واحد بين الإصابة والتشخيص في سلسلة من 40 شخصًا. ^{[ 20 ]}

يُعدّ الخلع السفلي أقل أنواع الخلع شيوعًا، إذ يحدث في أقل من 1% من الحالات. تُعرف هذه الحالة أيضًا باسم الخلع المنتصب (luxatio erecta) لأن الذراع تبدو وكأنها مثبتة بشكل دائم لأعلى أو خلف الرأس. ^{[ 21 ]} وينتج هذا الخلع عن فرط تبعيد الذراع، مما يدفع رأس عظم العضد باتجاه الناتئ الأخرمي. ^{[ 22 ]} تتميز هذه الإصابات بارتفاع معدل المضاعفات، إذ من المرجح حدوث العديد من إصابات الأوعية الدموية والأعصاب والأوتار والأربطة نتيجةً لهذه الآلية من الإصابة.

توجد تقنيات متعددة يمكن استخدامها لإعادة الكتف المخلوع من الأمام، بما في ذلك التقنيات التي يوجهها الطبيب والتقنيات التي تعتمد على إعادة الكتف إلى وضعه الطبيعي. ^{[ 23 ]}

تشمل التقنيات التي يوجهها الطبيب ^{[ 9 ]} معالجة لوح الكتف، والدوران الخارجي، وتقنية كننغهام، وتقنية ميلش، والجر، وتقنية سباسو، وتقنية فارس، وتقنية فولكروم، وتقنية كوخر، وتقنية أبقراط، وتقنية رد الكتف الخلفي. ^{[ 5 ]}

تشمل تقنيات إعادة الوضع الذاتي ^{[ 9 ]} تقنية ستيمسون، التي تتضمن استلقاء المريض على بطنه مع تدلي الذراع المصابة من حافة سطح مرتفع، مثل طاولة، مع حمل وزن يتراوح بين 5 و15 رطلاً في اليد، مما يؤدي عادةً إلى إعادة الوضع في غضون 30 دقيقة. ^{[ 5 ]} تشمل الطرق الأخرى ثني الركبة على نفس جانب الكتف المخلوع بزاوية 90 درجة، ولف اليدين حول الرضفة، وهز الكتفين للأمام حتى يعود الكتف المصاب إلى مكانه.

يمكن السيطرة على الألم أثناء الإجراءات إما عن طريق التخدير الموضعي وتسكين الألم أو حقن الليدوكائين في مفصل الكتف. ^{[ 24 ]} قد يكون حقن الليدوكائين في المفصل أقل تكلفة وأسرع. ^{[ 3 ]} إذا تعذر إعادة الكتف إلى مكانه في قسم الطوارئ، فقد يلزم إعادة وضعه في غرفة العمليات. ^{[ 1 ]} تحدث هذه الحالة في حوالي 7% من الحالات. ^{[ 1 ]}

^{[ ٢٥ ]} تُعدّ عملية ستيمسون أقلّ تقنيات إعادة الكتف إلى مكانها ألمًا وأكثرها شيوعًا. في هذه العملية، يُربط ثقل بالمعصم بينما يتدلى الذراع المصاب من على طاولة الفحص لمدة تتراوح بين ٢٠ و٣٠ دقيقة. ثم يُدار الذراع ببطء حتى يعود الكتف إلى مكانه. تُستخدم المهدئات في عملية ستيمسون، وتتطلب أول عملية إعادة للكتف باستخدام هذه التقنية في حالات الخلع الحاد ارتداء جبيرة للذراع لمدة تتراوح بين أسبوعين وأربعة أسابيع.

لا توجد أدلة قوية على وجود فرق في النتائج عند تثبيت الذراع في وضع الدوران الداخلي مقابل الدوران الخارجي بعد خلع الكتف الأمامي. ^{[ 26 ] [ 27 ]} وقد وجدت دراسة أجريت عام 2008 على 300 شخص لمدة ست سنوات تقريبًا أن التثبيت التقليدي للكتف باستخدام حمالة لم يُقدم أي فائدة. ^{[ 28 ]}

قد يُنظر في إجراء جراحة الكتف للشباب الذين يمارسون أنشطة تتطلب مجهودًا بدنيًا كبيرًا . ^{[ 29 ]} يمكن استخدام تقنيات الجراحة التنظيرية لإصلاح الشفا الحقاني ، أو أربطة المحفظة ، أو مرساة رأس العضلة ذات الرأسين الطويلة، أو إصابة SLAP، أو لشد محفظة الكتف. ^{[ 30 ]}

Arthroscopic stabilization surgery has evolved from the Bankart repair, a time-honored surgical treatment for recurrent anterior instability of the shoulder.^[31] However, the failure rate following Bankart repair has been shown to increase markedly in people with significant bone loss from the glenoid (socket).^[32] In such cases, improved results have been reported with some form of bone augmentation of the glenoid such as the Latarjet operation.^[33][34][35]

Although posterior dislocation is much less common, instability following it is no less challenging and, again, some form of bone augmentation may be required to control instability.^[36] Damaged ligaments, including labral tears, occurring as a result of posterior dislocations may be treated arthroscopically.

There remains those situations characterized by multidirectional instability, which have failed to respond satisfactorily to rehabilitation, falling under the AMBRI classification previously noted. This is usually due to an overstretched and redundant capsule which no longer offers stability or support. Traditionally, this has responded well to a 'reefing' procedure known as an open inferior capsular shift.^[37] More recently, the procedure has been carried out as an arthroscopic procedure, rather than open surgery, again with comparable results.^[37] Most recently, the procedure has been carried out using radio frequency technology to shrink the redundant shoulder capsule (thermal capsular shrinkage);^[38] while long-term results of this development are currently unproven, recent studies show thermal capsular shrinkage have higher failure rates with the highest number of cases of instability recurrence and re-operation.^[35]

Physical therapy is key to preventing recurrent dislocation of the affected shoulder. The main goals of physical therapy are restoring range of motion, strength, and function, while minimizing pain and discomfort.^[39][40] The specific exercises, sets, repetitions, and duration vary depending on the patient's specific situation and provider's preference, but generally entail some form of first stretching the affected shoulder, followed by use of resistance bands and/or light weights, and finally use of weight lifting to improve strength. Physical therapy also aims to increase strength of surrounding shoulder muscles, which helps stabilize the shoulder and decrease the likelihood of recurrent dislocations.^[40]

Following shoulder reduction, most people are given self-management advice on recovery, such as home exercises, but some receive additional physiotherapy. A randomized controlled trial showed similar shoulder function after 6 months between those who received self-management advice only and those who had extra physiotherapy. Both groups also had a similar number of complications.^[41][42]