صدمة انسدادية

الصدمة الانسدادية هي أحد أنواع الصدمة الأربعة ، وتحدث نتيجة انسداد مادي في تدفق الدم. ^{[ 1 ]} قد يحدث الانسداد على مستوى الأوعية الدموية الكبيرة أو القلب نفسه. ^{[ 2 ]} تشمل الأسباب الانصمام الرئوي ، وانصباب التامور ، واسترواح الصدر التوتري . ^{[ 3 ]} جميعها حالات مهددة للحياة. قد تشمل الأعراض ضيق التنفس، والضعف، أو تغير الحالة العقلية . غالبًا ما يُلاحظ انخفاض ضغط الدم وتسارع ضربات القلب في حالات الصدمة. وتعتمد الأعراض الأخرى على السبب الكامن. ^{[ 4 ]}

تتشابه آلية حدوث الصدمة الانسدادية مع آلية حدوث الصدمة القلبية . ففي كلا النوعين، ينخفض ​​نتاج القلب من الدم ( النتاج القلبي )، مما يؤدي إلى تراكم الدم في الأوردة المتجهة إلى الأذين الأيمن. ^{[ 3 ]} ويمكن ملاحظة انتفاخ الوريد الوداجي في الرقبة، وهي علامة مشتركة بين الصدمة الانسدادية والصدمة القلبية. ومع انخفاض النتاج القلبي، يقل تدفق الدم إلى الأنسجة الحيوية، مما يؤدي إلى ضعف التروية الدموية للأعضاء وبالتالي حدوث الصدمة. ونظرًا لهذه التشابهات، تصنف بعض المصادر الصدمة الانسدادية ضمن فئة الصدمة القلبية. ^{[ 1 ] [ 5 ]}

مع ذلك، من المهم التمييز بين النوعين، لأن العلاج يختلف. ^{[ 6 ]} في الصدمة القلبية، تكمن المشكلة في وظيفة القلب نفسه. أما في الصدمة الانسدادية، فالمشكلة الأساسية ليست في ضخ الدم، بل في انخفاض تدفق الدم إلى القلب ( العائد الوريدي ) أو ارتفاع الضغط الذي يضخ القلب الدم ضده ( المقاومة الوعائية ) عن المعدل الطبيعي. ^{[ 7 ]} يمكن علاج السبب الكامن وراء الصدمة. ^{[ 1 ]} على سبيل المثال، يتطلب استرواح الصدر التوتري تخفيف الضغط بسرعة باستخدام إبرة. هذا يقلل الضغط في الصدر، ويعيد تدفق الدم من وإلى القلب، فتزول الصدمة. ^{[ 8 ]}

كما هو الحال في جميع أنواع الصدمة، يُعد انخفاض ضغط الدم من العلامات الرئيسية لدى مرضى الصدمة الانسدادية. ^{[ 3 ] [ 9 ]} ويؤدي انخفاض ضغط الدم إلى زيادة معدل ضربات القلب. وقد يُعاني المريض من ضيق التنفس، وسرعة التنفس ، ونقص الأكسجة. ونظرًا لضعف تدفق الدم إلى الأنسجة، قد يُعاني المريض من برودة الأطراف. كما أن انخفاض تدفق الدم إلى الكليتين والدماغ قد يُسبب انخفاضًا في كمية البول وتغيرًا في الحالة العقلية، على التوالي. ^{[ 9 ]}

قد تظهر علامات أخرى تبعًا للسبب الكامن. على سبيل المثال، يُعدّ انتفاخ الوريد الوداجي علامةً مهمةً في تقييم الصدمة. ويحدث هذا في الصدمة القلبية والانسدادية، بينما لا يُلاحظ في النوعين الآخرين من الصدمة، وهما الصدمة الناتجة عن نقص حجم الدم والصدمة التوزيعية. ^{[ 3 ]} فيما يلي وصف لبعض العلامات السريرية المحددة.

من العلامات الكلاسيكية لانصباب التامور الضاغط ثلاثي بيك ، الذي يشمل انخفاض ضغط الدم، وانتفاخ الوريد الوداجي، وانخفاض صوت القلب. وقد تُلاحظ أيضًا علامة كوسماول والنبض المتناقض . ^{[ 10 ]} وتُعدّ مركبات QRS منخفضة الجهد والتناوب الكهربائي من العلامات الظاهرة في تخطيط كهربية القلب . مع ذلك، قد لا يُظهر تخطيط كهربية القلب هذه العلامات، وغالبًا ما يُظهر تسرع القلب. ^{[ 11 ]}

يُصاحب استرواح الصدر التوتري انخفاض في أصوات التنفس في الجانب المصاب. وقد يُلاحظ أيضًا انحراف القصبة الهوائية بعيدًا عن الجانب المصاب. لذا، يُعد فحص الرئتين ضروريًا. تشمل النتائج الأخرى المحتملة انخفاض حركة الصدر ووجود هواء تحت الجلد ( انتفاخ تحت الجلد ). ^{[ 12 ]}

تتشابه أعراض الانصمام الرئوي مع أعراض أخرى، منها ضيق التنفس ونقص الأكسجة. وكثيراً ما يُلاحظ ألم في الصدر يزداد سوءاً مع الشهيق، وقد يكون مشابهاً لألم النوبة القلبية، وذلك بسبب الإجهاد ونقص التروية في البطين الأيمن اللذين قد يحدثان في الانصمام الرئوي. ^{[ 13 ]} تشمل الأعراض الأخرى الإغماء ونفث الدم . ^{[ 14 ]} يُعدّ الخثار الوريدي العميق سبباً شائعاً، ولذلك قد تظهر أعراض أخرى كألم الساق والاحمرار والتورم. ^{[ 15 ]} يمكن تقييم احتمالية الإصابة بالانصمام الرئوي من خلال معايير مختلفة، وغالباً ما يتم حساب مؤشر ويلز ، الذي يُعطي نقاطاً بناءً على هذه الأعراض وعوامل الخطر لدى المريض. ^{[ 13 ] [ 14 ]}

تشمل الأسباب أي انسداد في تدفق الدم من وإلى القلب. وهناك أسباب متعددة، منها الانصمام الرئوي، وانصباب التامور، واسترواح الصدر التوتري. وتشمل الأسباب الأخرى متلازمة الحيز البطني ، وفتق الحجاب الحاجز ، وتضيق الصمام الأبهري الشديد ، واضطرابات الشريان الأورطي . ويُعد التهاب التامور الانقباضي سببًا نادرًا. وقد تنمو الأورام لتضغط على الأوعية الدموية الرئيسية مسببةً الصدمة. ^{[ 4 ] [ 6 ]}

الانصمام الرئوي

الانصمام الرئوي هو انسداد في الشرايين الرئوية . ^{[ 13 ]} تُقدّر الوفيات الناجمة عن الانصمام الرئوي بحوالي 100,000 حالة وفاة سنويًا في الولايات المتحدة. مع ذلك، قد يكون هذا الرقم أعلى في السنوات الأخيرة. ^{[ 16 ]} في أغلب الأحيان، يكون الانسداد عبارة عن جلطة دموية انتقلت من مكان آخر في الجسم. وغالبًا ما يكون ذلك بسبب تجلط الأوردة العميقة في الساقين أو الحوض. ^{[ 13 ]} عوامل الخطر هي الحالات التي تزيد من احتمالية التجلط. وتشمل هذه العوامل عوامل وراثية ( مثل طفرة العامل الخامس لايدن ) وعوامل مكتسبة (مثل السرطان). ^{[ 17 ]} تُعدّ الصدمات والجراحة والراحة المطوّلة في الفراش من عوامل الخطر الشائعة. ويُعتبر كوفيد-19 عامل خطر حديثًا. ^{[ 18 ]}

يؤدي هذا الانسداد إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية الرئوية . وإذا كانت الجلطة كبيرة بما يكفي، فإنها تزيد الحمل على الجانب الأيمن من القلب. فيضطر البطين الأيمن إلى بذل جهد أكبر لضخ الدم إلى الرئتين. ومع تراكم الدم، قد يبدأ البطين الأيمن بالتمدد. وقد ينتج عن ذلك قصور في الجانب الأيمن من القلب ، مما يؤدي إلى الصدمة والوفاة. ^{[ 18 ]}

يُعتبر الانصمام الرئوي "شديدًا" عندما يُسبب انخفاضًا في ضغط الدم أو صدمة. أما الانصمام الرئوي شبه الشديد فيُسبب خللًا في وظيفة الجانب الأيمن من القلب دون انخفاض في ضغط الدم. ^{[ 18 ]}

انصباب التامور

الانصباب التأموري هو تجمع سائل في غشاء التامور. عندما يتراكم السائل بكميات كافية، يضغط على القلب، مما يُسبب صدمةً نتيجةً لمنع القلب من الامتلاء بالدم. تُعرف هذه الحالة باسم انضغاط القلب. قد تنهار حجرات القلب نتيجةً لهذا الضغط. يتميز الجانب الأيمن من القلب بجدران أرق، مما يجعله أكثر عرضةً للانهيار. ومع انخفاض العائد الوريدي، ينخفض ​​الناتج القلبي. وقد يؤدي نقص تدفق الدم إلى الأعضاء الحيوية إلى الوفاة. ^{[ 19 ]}

يعتمد حدوث الانصباب التاموري على كمية السائل ومدة تراكمه. فعندما يتراكم السائل ببطء، يمكن أن يتمدد غشاء التامور . لذا، قد يصل حجم الانصباب المزمن إلى لتر واحد . ^{[ 20 ]} أما الانصبابات الحادة، حتى وإن كانت صغيرة، فقد تُسبب انضغاط القلب، لأن الأنسجة لا تملك الوقت الكافي للتمدد. ^{[ 21 ]}

يُعدّ التقييم السريع للصدمة أمرًا بالغ الأهمية نظرًا لخطورتها التي تُهدد الحياة. ويتطلب التشخيص تاريخًا مرضيًا دقيقًا، وفحصًا سريريًا شاملًا، وفحوصات إضافية. كما يجب مراعاة احتمال وجود أنواع متعددة من الصدمة. على سبيل المثال، قد يُعاني مريض الصدمة من نقص حجم الدم نتيجة فقدان الدم. وقد يُعاني هذا المريض أيضًا من استرواح الصدر التوتري نتيجة إصابة في الصدر. ^{[ 22 ]}

قد تشمل العلامات الحيوية في حالة الصدمة الانسدادية انخفاض ضغط الدم، وتسرع القلب، و/أو نقص الأكسجة. يجب أن يكون الفحص البدني شاملاً، بما في ذلك فحص الوريد الوداجي، وفحص القلب والرئتين، وتقييم لون الجلد ودرجة حرارته. ^{[ 22 ]} قد تساعد الاستجابة للسوائل في التشخيص. ^{[ 3 ]} يمكن للتحاليل المخبرية، بما في ذلك تحليل التمثيل الغذائي، تقييم مستويات الكهارل ووظائف الكلى والكبد. يرتفع حمض اللاكتيك نتيجة ضعف تروية الأنسجة. قد يكون هذا علامة أولية للصدمة ويرتفع قبل انخفاض ضغط الدم. ^{[ 1 ]} من المفترض أن ينخفض ​​حمض اللاكتيك مع العلاج المناسب للصدمة. ^{[ 22 ]} يجب أيضًا إجراء تخطيط كهربية القلب. غالبًا ما يكون تسرع القلب موجودًا، ولكن قد تظهر نتائج محددة أخرى بناءً على السبب الكامن. ^{[ 10 ] [ 23 ]}

يُوصى باستخدام تخطيط صدى القلب عند سرير المريض . ^{[ 22 ]} فهو إجراء غير جراحي يُساعد في تشخيص أنواع الصدمة الأربعة. ^{[ 24 ]} يُمكن لتخطيط صدى القلب الكشف عن خلل في وظيفة البطين، أو الانصبابات، أو خلل في الصمامات. ^{[ 3 ] [ 25 ]} كما يُساعد قياس الوريد الأجوف السفلي أثناء دورة التنفس في تقييم حالة حجم الدم. ^{[ 22 ] [ 24 ]} يُمكن لتخطيط صدى القلب عند سرير المريض أيضًا تقييم أسباب الصدمة الانسدادية، حيث يتوسع الوريد الأجوف السفلي نتيجة الانسداد. في حالة الانصمام الرئوي، يتوسع البطين الأيمن. تشمل النتائج الأخرى حركة الحاجز المتناقضة أو وجود جلطات في الجانب الأيمن من القلب أو الشريان الرئوي. يُمكن لتخطيط صدى القلب أيضًا تقييم الانصباب التاموري. في حالة الانصباب التاموري، يُلاحظ انهيار الأذين والبطين الأيمن نتيجة الضغط في الكيس التاموري. ^{[ 24 ]}

يمكن لتصوير الصدر بالأشعة السينية تحديد استرواح الصدر بسرعة، والذي يظهر على شكل غياب علامات الرئة. كما يمكن للموجات فوق الصوتية إظهار عدم انزلاق الرئة. مع ذلك، لا ينبغي أن يؤخر التصوير العلاج. ^{[ 8 ]} يُعد تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب المعيار الذهبي لتشخيص الانصمام الرئوي. تظهر الجلطات في الأوعية الدموية على شكل عيوب في الامتلاء. ^{[ 18 ]}

في أي نوع من أنواع الصدمة، يُعدّ العلاج السريع ضروريًا. فالتأخير في العلاج يزيد من خطر الوفاة. وغالبًا ما يُجرى ذلك أثناء استمرار التقييم التشخيصي. ^{[ 22 ]} تشمل الإنعاش الأساسيات: مجرى الهواء، والتنفس، والدورة الدموية. ويُعطى الأكسجين التكميلي، ويُجرى التنبيب إذا لزم الأمر. ويمكن للسوائل الوريدية أن ترفع ضغط الدم وتحافظ على تدفق الدم إلى الأعضاء. ^{[ 1 ]}

مع ذلك، ينبغي إعطاء السوائل بحذر. فالإفراط في إعطاء السوائل قد يُسبب فرط السوائل ووذمة رئوية . ^{[ 22 ]} في بعض الحالات، قد تكون السوائل مفيدة، إذ تُحسّن عودة الدم الوريدي. ^{[ 7 ]} على سبيل المثال، يمنع الانصباب التاموري امتلاء القلب الطبيعي نتيجة الضغط الواقع عليه. في هذه الحالة، يُمكن أن يُحسّن إعطاء السوائل امتلاء الجانب الأيمن من القلب. ^{[ 19 ] [ 26 ]} مع ذلك، في حالات أخرى من الصدمة الانسدادية، قد يُؤدي الإفراط في إعطاء السوائل إلى تفاقم النتاج القلبي. لذا، ينبغي مراقبة العلاج بالسوائل عن كثب. ^{[ 3 ]}

بعد اتخاذ هذه الإجراءات لتحقيق الاستقرار، يعتمد العلاج اللاحق على السبب. يمكن لعلاج الحالة المرضية الأساسية أن يزيل الصدمة بسرعة. في حالة استرواح الصدر التوتري، يجب إجراء بزل الصدر بالإبرة فورًا، مع إدخال أنبوب صدري. ^{[ 3 ] [ 8 ]} يُعالج انصباب التامور عن طريق بزل الصدر بالإبرة أو الجراحة. ^{[ 3 ]} يمكن إجراء بزل التامور بالإبرة بجانب سرير المريض، وهو غالبًا العلاج المفضل. قد يتم وضع قسطرة لمواصلة التصريف. ^{[ 27 ]} إذا لم تكن هذه الطرق فعالة، فقد تكون الجراحة ضرورية. تُعد نافذة التامور جراحةً تُستخدم بشكل خاص في حالات السرطان. ^{[ 10 ] [ 28 ]}

تتطلب الجلطة الرئوية الضخمة إما إذابة الجلطة أو استئصالها . يمكن أن تكون إذابة الجلطة جهازية عن طريق إعطاء ألتيبلاز (tPA) وريديًا أو موجهة بالقسطرة. يعمل tPA على تفتيت الجلطة، إلا أن النزيف يُعدّ من أبرز مخاطره. لذا، يجب تقييم المرضى لتحديد خطر النزيف وموانع الاستخدام. أما العلاج الموجه بالقسطرة فيتضمن إعطاء tPA موضعيًا في الشريان الرئوي، ويمكنه أيضًا تفتيت الجلطة وإزالتها (استئصال الجلطة). يتميز هذا العلاج الموضعي بانخفاض خطر النزيف. يُعدّ استئصال الجلطة جراحيًا إجراءً أكثر توغلاً، ويرتبط بنسبة وفيات جراحية تتراوح بين 10 و20%. ^{[ 18 ]}