عدم المساواة الهيكلية

على وجه التحديد، حددت الدراسات عددًا من التداعيات الاقتصادية للفصل السكني . ولعل أبرزها عزلة الأقليات، مما يُؤدي إلى نقص في فرص تنمية رأس المال البشري. ثانيًا، تعاني العديد من المدارس الحكومية التي تُتاح للمناطق ذات الوضع الاجتماعي والاقتصادي المتدني من تدني الأداء، ويعود ذلك جزئيًا إلى محدودية الميزانية التي تتلقاها المنطقة التعليمية من القاعدة الضريبية المحدودة في المنطقة نفسها. أخيرًا، يُعدّ ما يُمثله امتلاك منزل من ثروة وأمان عاملًا مهمًا آخر. فنادرًا ما ترتفع قيمة العقارات في المناطق التي ترتفع فيها نسبة الفقر أصلًا. ^{[ 9 ]}

إلا أن أسباب التفاوت المكاني أكثر تعقيدًا. فقد أدت ظاهرة الهجرة الواسعة النطاق للعائلات البيضاء من الطبقة المتوسطة من المراكز الحضرية في منتصف القرن العشرين إلى ظهور مصطلح " الهجرة البيضاء" . وبينما يُعزى جزء من الوضع الراهن للتمييز السكني إلى هذه الظاهرة، إلا أن مجموعة أوسع من أشكال التمييز المؤسسي ، كالتّحيّز في قطاعي القروض والعقارات والسياسات الحكومية، ساهمت في إدامة الانقسام الذي نشأ منذ ذلك الحين. وتشمل هذه الأشكال التّحيّز الموجود في قطاعي البنوك والعقارات، بالإضافة إلى السياسات العامة التمييزية التي تُشجع الفصل العنصري. ^{[ 10 ]} علاوة على ذلك، أدى تزايد عدم المساواة في الدخل بين السود والبيض منذ سبعينيات القرن الماضي إلى ظهور أحياء راقية تميل إلى أن تتكون من عائلات ذات خلفية عرقية متجانسة ضمن الشريحة الدخلية نفسها . ^{[ 11 ]} وقد ساعد وضع مماثل ضمن الحدود العرقية في تفسير سبب سكن أكثر من 32% من السود حاليًا في الضواحي. مع ذلك، غالبًا ما تكون هذه الضواحي الجديدة مقسمة على أسس عرقية، وقد أظهر استطلاع رأي أُجري عام ١٩٩٢ أن ٨٢٪ من السود يفضلون السكن في ضاحية يشكل فيها عرقهم الأغلبية. ^{[ ١٢ ]} ويتفاقم هذا الوضع بسبب ممارسات مثل التوجيه العرقي ، حيث يقوم سماسرة العقارات بتوجيه مشتري المنازل نحو أحياء معينة بناءً على العرق.

تشمل السياسات الحكومية التي ساهمت في تعزيز التفاوتات المكانية إجراءات إدارة الإسكان الفيدرالية (FHA) في الولايات المتحدة، والتي شجعت على التمييز العنصري في منح القروض العقارية ، حيث كان يتم منح هذه القروض بشكل انتقائي مع استبعاد بعض الأحياء الحضرية التي تُعتبر محفوفة بالمخاطر، وغالبًا ما يكون ذلك بسبب العرق. استمرت هذه الممارسات في منع مشتري المنازل من الحصول على قروض عقارية في المناطق المصنفة على أنها مناطق محظورة حتى ستينيات القرن الماضي، عندما توقفت إدارة الإسكان الفيدرالية عن تحديد القيود بناءً على التركيبة العرقية. ^{[ 13 ]}

أضاف ظهور الطرق السريعة طبقة معقدة من الحوافز والعوائق التي ساهمت في تفاقم التفاوتات المكانية. أولًا، سمحت هذه الشبكات الجديدة لأسر الطبقة المتوسطة بالانتقال إلى الضواحي مع الحفاظ على روابطها بالمركز الحضري، كالوظائف. ثانيًا، وربما الأهم، أن الطرق السريعة شُقّت عبر أحياء الأقليات، مما أدى في كثير من الأحيان إلى خلق حواجز بين هذه الأحياء والمناطق التجارية المركزية ومناطق الطبقة المتوسطة. غالبًا ما تجنبت خطط الطرق السريعة مسارًا مباشرًا عبر أحياء الطبقة العليا أو المتوسطة لأن الأقليات لم تكن تملك النفوذ الكافي لمنع حدوث مثل هذه الإجراءات. ^{[ 14 ]}

يُحدد دوغلاس ستيفن ماسي ثلاثة أهدافٍ مُحددة للولايات المتحدة لإنهاء الفصل السكني: إعادة تنظيم هيكل الحكومة الحضرية، وزيادة الاستثمار في التعليم، وأخيرًا فتح سوق الإسكان أمام المشاركة الكاملة ^{[ 11 ].} وبشكلٍ أكثر تحديدًا، يدعو إلى وحدات ضريبية وحوكمة أوسع نطاقًا على مستوى المدن، حيث تُشارك القاعدة الضريبية والقرارات بالتساوي بين سكان المدن والضواحي. فالتعليم هو المفتاح لسد فجوات التوظيف في عصر ما بعد التصنيع. وأخيرًا، يجب على الحكومة الفيدرالية اتخاذ خطواتٍ كبيرة نحو إنفاذ تدابير مكافحة الفصل العنصري المتعلقة بالإسكان التي سبق أن وضعتها، مثل قانون الإسكان العادل ، وقانون الإفصاح عن الرهن العقاري ، وقانون إعادة استثمار المجتمع . وتشمل مجموعة أخرى من التقسيمات التي قد تكون مفيدة في صياغة حلول السياسات ثلاث فئات: السياسات المكانية، والسياسات السكانية، والنهج غير المباشرة. وتشمل السياسات المكانية تحسين المرافق والخدمات المجتمعية مثل المدارس والأمن العام في المناطق الحضرية الداخلية في محاولة لجذب أسر الطبقة المتوسطة. يجب موازنة هذه البرامج مع مخاوف التغيير الديموغرافي . تُسهم السياسات التي تركز على السكان في زيادة فرص حصول الأسر ذات الدخل المحدود الراغبة في الانتقال على الائتمان، وقد تجلى هذا النوع من السياسات في قانون إعادة استثمار المجتمع وتعديلاته العديدة عبر تاريخه التشريعي. أخيرًا، غالبًا ما تتضمن الأساليب غير المباشرة توفير خيارات نقل أفضل للمناطق ذات الدخل المحدود، مثل خطوط النقل العام أو دعم ملكية السيارات. تستهدف هذه الأساليب نتائج التمييز بدلًا من أسبابه، وتعتمد على افتراض أن أحد أكثر الآثار الضارة لعدم المساواة المكانية هو نقص فرص العمل. في الختام، يتمثل القاسم المشترك بين كل هذه الأساليب في الاستثمار في رأس المال والبنية التحتية للمدينة أو الحي. ^{[ 15 ]}

يُعدّ التفاوت العرقي في الحصول على الرعاية الصحية وجودتها مشكلة خطيرة في الولايات المتحدة، ويتجلى ذلك في أدلة مثل انخفاض متوسط ​​العمر المتوقع للأمريكيين من أصل أفريقي عن نظرائهم البيض بأكثر من خمس سنوات، بالإضافة إلى ميل الأمريكيين من أصل أفريقي للإصابة بأمراض مزمنة أكثر. كما أن معدل الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية لدى الأمريكيين من أصل أفريقي أعلى بنسبة 30%، ويعانون من مضاعفات مرض السكري أكثر بنسبة 50% مقارنةً بنظرائهم البيض. ^{[ 17 ]} وقد قادت وكالة أبحاث وجودة الرعاية الصحية (AHRQ)، بتوجيه من الكونغرس، جهودًا لإعداد تقريرين سنويين لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية (DHHS)، وهما التقرير الوطني لجودة الرعاية الصحية والتقرير الوطني للتفاوتات في الرعاية الصحية، واللذان رصدا التفاوتات في الرعاية الصحية وعلاقتها بالعوامل العرقية والاجتماعية والاقتصادية. وقد طوّر هذان التقريران حوالي 140 مقياسًا لجودة الرعاية وحوالي 100 مقياس للوصول إليها، والتي استُخدمت لقياس التفاوتات في الرعاية الصحية. وخلصت التقارير الأولى، التي صدرت في ديسمبر 2003، إلى أن السود واللاتينيين يعانون من جودة رعاية صحية أقل في حوالي نصف مقاييس الجودة المذكورة في التقرير الوطني لجودة الرعاية الصحية والتقرير الوطني للتفاوتات في الرعاية الصحية. كما عانى ذوو الأصول الإسبانية والآسيوية من ضعف فرص الحصول على الرعاية الصحية في حوالي ثلثي مؤشرات الوصول إلى الرعاية الصحية. ^{[ 16 ]} تُظهر دراسات حديثة أُجريت على مرضى برنامج الرعاية الطبية (Medicare) أن المرضى السود يتلقون رعاية طبية أقل جودة من نظرائهم البيض. فمقارنةً بالمرضى البيض، يخضع السود لعدد أقل بكثير من العمليات الجراحية والفحوصات والأدوية والعلاجات الأخرى، مما يؤدي إلى معاناتهم من أمراض أكثر ووفيات أكثر نتيجة لذلك. ^{[ 20 ]} تُشير المقاييس التي أجرتها وكالة أبحاث وجودة الرعاية الصحية (AHRQ) إلى أن "أقل من 20% من أوجه التفاوت التي يواجهها السود والسكان الأصليون الأمريكيون/سكان ألاسكا الأصليون وذوو الأصول الإسبانية أظهرت أدلة على تضييقها". ^{[ 21 ]}

أظهرت إحدى الدراسات أن الأمريكيين من أصل أفريقي أقل عرضة من البيض للإحالة إلى قسطرة القلب وجراحة تحويل مسار الشريان التاجي، ووصف مسكنات الألم، والعلاج الجراحي لسرطان الرئة. كما يتلقى كل من الأمريكيين من أصل أفريقي واللاتينيين مسكنات ألم أقل من البيض لعلاج كسور العظام الطويلة والسرطان. وأظهرت دراسات أخرى أن الأمريكيين من أصل أفريقي يتلقون وصفات طبية أقل للأطفال، ويحصلون على رعاية صحية أقل جودة في المستشفيات، ويدخلون المستشفى بشكل أقل بسبب آلام الصدر، ويتلقون رعاية ما قبل الولادة أقل جودة ، ويتلقون إدارة أقل ملاءمة لحالات قصور القلب الاحتقاني والالتهاب الرئوي. ^{[ 22 ]}

أصبحت حواجز اللغة عاملاً رئيسياً في عملية الحصول على الرعاية الصحية نتيجةً لتزايد أعداد الأقليات في الولايات المتحدة. ففي عام 2007، أشار تقديرٌ أجراه مكتب الإحصاء إلى أن 33.6% من سكان الولايات المتحدة ينتمون إلى أعراقٍ أخرى غير البيض غير المنحدرين من أصولٍ إسبانية. وفي ذلك الوقت، كان 20% من سكان الولايات المتحدة يتحدثون لغةً أخرى غير الإنجليزية في المنزل. ويمكن أن تُسبب حواجز اللغة العديد من الصعوبات في مجال الرعاية الصحية، مثل صعوبة التواصل مع المتخصصين في الرعاية الصحية، وتوفير/تمويل المساعدة اللغوية، وقلة أو انعدام إمكانية الوصول إلى المترجمين، وغيرها. ^{[ 23 ]} وأظهرت توقعات عام 2050 أن أكثر من 50% من سكان الولايات المتحدة سينتمون إلى فئةٍ عرقيةٍ أخرى غير البيض غير المنحدرين من أصولٍ إسبانية. وهذا يُظهر الزيادة السريعة في أعداد الأقليات في الولايات المتحدة مع مرور الوقت، وأهمية هذا الأمر.

بالإضافة إلى العرق، يتجلى عدم المساواة في الرعاية الصحية أيضًا على مستوى الجنسين . فعلى الرغم من أن النساء يعشن أطول من الرجال، إلا أنهن غالبًا ما يُبلغن عن حالة صحية أسوأ، ومزيد من الإعاقات مع تقدمهن في السن، كما أنهن أكثر استخدامًا لنظام الرعاية الصحية. ^{[ 24 ]} غالبًا ما تضع الفوارق في الرعاية الصحية النساء في وضع غير مواتٍ. إذ يجب تنظيم وقتهن بما يتناسب مع العمل (سواء كان رسميًا أو غير رسمي)، واحتياجات رعاية الأطفال، والموقع الجغرافي، مما يزيد من وقت السفر اللازم لمن لا يعشن بالقرب من مرافق الرعاية الصحية. ^{[ 24 ]} علاوة على ذلك، "تميل النساء الفقيرات وأطفالهن إلى العيش في مساكن غير ملائمة، وسوء التغذية، وسوء الصرف الصحي، وارتفاع معدلات الإيذاء الجسدي والنفسي والجنسي". وبما أن النساء والأطفال يشكلون 80% من الفقراء في الولايات المتحدة ، فهم أكثر عرضة للتأثر سلبًا بعدم المساواة في الرعاية الصحية. ^{[ 24 ]}

تؤثر الفوارق المكانية في التوزيع والموقع الجغرافي على إمكانية الوصول إلى الرعاية الصحية وجودتها. فقد وجدت دراسة أجراها رولاند وليونز وإدواردز (1988) أن المرضى في المناطق الريفية كانوا أكثر عرضة للفقر وعدم امتلاك تأمين صحي. ^{[ 25 ]} ونظرًا لقلة موارد الرعاية الصحية المتاحة في المناطق الريفية، تلقى هؤلاء المرضى خدمات طبية أقل من المرضى في المناطق الحضرية. ^{[ 26 ]} وأظهرت دراسات أخرى أن الأمريكيين من أصل أفريقي واللاتينيين أكثر عرضة من البيض للعيش في مناطق تعاني من نقص في مقدمي الرعاية الصحية، مما يضطرهم إلى الانتظار لفترات أطول لتلقي الرعاية في مرافق مكتظة و/أو تعاني من نقص في الموظفين، أو السفر لمسافات أطول لتلقي الرعاية في مناطق أخرى. غالبًا ما يشكل وقت السفر هذا عائقًا أمام تلقي الرعاية الطبية، ويدفع المرضى في كثير من الأحيان إلى تأجيلها. ^{[ 17 ]} في الواقع، يميل الأمريكيون من أصل أفريقي واللاتينيون أكثر من البيض إلى تأجيل طلب الرعاية الطبية حتى تتفاقم حالتهم، بدلًا من طلب الرعاية الطبية المنتظمة، لأن السفر وأوقات الانتظار مكلفة وتؤثر سلبًا على الأنشطة اليومية الأخرى. ^{[ 17 ]}

تؤثر البيئة المحيطة بالفرد بشكل كبير على صحته. فعلى سبيل المثال، تقع ثلاثة من أكبر خمسة مكبات نفايات في الولايات المتحدة في مجتمعات ذات أغلبية من الأمريكيين من أصول أفريقية ولاتينية، مما يساهم في ارتفاع معدلات الربو لدى الأطفال في هذه المجموعات. ^{[ 27 ]} ونتيجة لذلك، يتعرض الأفراد الفقراء الذين لا يستطيعون مغادرة أحيائهم باستمرار لنفس البيئة الضارة، مما يؤثر سلبًا على صحتهم.

تُعدّ الخلفية الاجتماعية والاقتصادية مصدرًا آخر لعدم المساواة في الرعاية الصحية. يؤثر الفقر بشكل كبير على انتشار الأمراض، إذ يزيد من احتمالية سوء الحالة الصحية، بالإضافة إلى تقليل القدرة على تحمل تكاليف الرعاية الصحية الوقائية والروتينية. ^{[ 24 ]} ويُؤثر انعدام الوصول إلى الرعاية الصحية سلبًا بشكل كبير على المرضى، لا سيما غير المؤمن عليهم، نظرًا لقلة احتمالية وجود مصدر منتظم للرعاية، كطبيب الرعاية الأولية ، وزيادة احتمالية تأخيرهم طلب الرعاية حتى تُصبح حالتهم مُهددة للحياة. ^{[ 27 ]} تُشير الدراسات إلى أن الأشخاص المُؤمَّن عليهم صحيًا يتلقون رعاية أكثر بكثير من غير المُؤمَّن عليهم، وتُعدّ الأقليات والشباب وذوو الدخل المنخفض من أكثر الفئات ضعفًا. وينطبق هذا الاتجاه نفسه على الأطفال أيضًا. ^{[ 26 ]}

وجد هادلي وستاينبرغ وفيدر (1991) أن المرضى المنومين في المستشفيات غير المشمولين بالتأمين الصحي أقل عرضةً لتلقي الإجراءات الطبية المتخصصة عالية التكلفة، وبالتالي، تزداد احتمالية وفاتهم أثناء إقامتهم في المستشفى. ^{[ 26 ]} ولاحظ فيدر وهادلي ومولنر (1984) أن المستشفيات غالبًا ما تُقنّن الرعاية المجانية برفضها تقديمها لمن لا يستطيعون الدفع، وتقليص الخدمات التي يستخدمها الفقراء غير المؤمن عليهم عادةً. ^{[ 26 ]} وتقل احتمالية حصول الأقليات على التأمين الصحي لأنها أقل عرضةً للانتماء إلى شرائح الدخل المتوسطة والعليا، وبالتالي فهي غير قادرة على شراء التأمين الصحي، وأيضًا لأنها غالبًا ما تشغل وظائف منخفضة الأجر لا توفر التأمين الصحي ضمن مزاياها الوظيفية. تُظهر بيانات التعداد أن 78.7% من البيض مشمولون بالتأمين الخاص، مقارنةً بـ 54% من السود و51% من ذوي الأصول الإسبانية. ولا يملك حوالي 29% من ذوي الأصول الإسبانية في الولايات المتحدة أي نوع من أنواع التأمين الصحي، سواءً كان خاصًا أو حكوميًا. ^{[ 24 ]}

أظهرت دراسة أُجريت على المستفيدين من برنامج الرعاية الطبية (Medicare) أنه على الرغم من توحيد المزايا المقدمة، فقد تلقى المرضى المسنون ذوو الدخل المرتفع خدمات طبية أكثر بنسبة 60%، وقضوا أيامًا في المستشفى أكثر بنسبة 45% مقارنةً بالمرضى المسنين ذوي الدخل المنخفض غير المشمولين ببرنامج Medicaid. ^{[ 26 ]} وبعد تعديل البيانات وفقًا للحالة الصحية، تبيّن أن الأشخاص ذوي الدخل المرتفع لديهم نفقات أعلى، مما يشير إلى أن الأثرياء يتمتعون بميزة كبيرة في التفاوت المرتبط بالدخل في الرعاية الطبية. ومع ذلك، يختلف هذا التفاوت باختلاف الفئات العمرية. فقد تبيّن أن التفاوت يكون أكبر ما يكون لدى كبار السن، ثم البالغين، وأقل ما يكون لدى الأطفال. ويُظهر هذا النمط أن الموارد المالية والخصائص الأخرى المرتبطة بها، مثل المستوى التعليمي، لها تأثير كبير في الوصول إلى الرعاية الطبية والاستفادة منها. ^{[ 28 ]}

كان الإقرار بأن الوصول إلى الخدمات الصحية يختلف باختلاف العرق والموقع الجغرافي والخلفية الاجتماعية والاقتصادية دافعًا لوضع سياسات صحية تُفيد هذه الفئات الضعيفة. ^{[ 26 ]} في عام 1965، طُبقت برامج محددة، مثل برنامجي ميديكير وميديكيد ، في الولايات المتحدة في محاولة لتوسيع نطاق التأمين الصحي ليشمل شريحة أكبر من السكان. ميديكير هو برنامج ممول اتحاديًا يوفر التأمين الصحي للأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر، والأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا ممن يعانون من إعاقات معينة، والأشخاص من أي عمر المصابين بمرض الكلى في مراحله النهائية. أما ميديكيد، فيوفر التغطية الصحية لبعض الأفراد والأسر ذوي الدخل المنخفض، ويخضع في معظمه لإدارة الولايات. ^{[ 29 ]} ومع ذلك، أظهرت الدراسات أن المستشفيات الربحية تميل إلى جعل الرعاية الصحية أقل سهولة في الوصول إليها للمرضى غير المؤمن عليهم، بالإضافة إلى المستفيدين من ميديكيد، وذلك في محاولة لكبح التكاليف. ^{[ 26 ]} يوفر برنامج آخر، هو برنامج التأمين الصحي الحكومي للأطفال (SCHIP)، تأمينًا صحيًا منخفض التكلفة للأطفال في الأسر التي لا تستوفي شروط برنامج Medicaid ولكنها لا تستطيع تحمل تكاليف التأمين الصحي الخاص بمفردها. ^{[ 30 ]} إن ضرورة تحقيق المساواة في جودة الرعاية الصحية وإمكانية الوصول إليها أمرٌ بالغ الأهمية وملِح. ووفقًا لفين (1972)، يمكن أن يشمل هذا الهدف تحقيق نتائج صحية متساوية للجميع بغض النظر عن فئة الدخل، أو إنفاقًا متساويًا للفرد عبر فئات الدخل، أو إلغاء الدخل كأداة لترشيد الإنفاق على الرعاية الصحية . وقد اقترح البعض أن خطة تأمين صحي وطنية ذات مزايا شاملة وبدون أي خصومات أو تكاليف أخرى يتحملها المرضى ستوفر أكبر قدر من المساواة. ^{[ 26 ]} كما أكد فين على ضرورة إصلاح نظام الرعاية الصحية، وتحديدًا إلغاء المساعدة المالية لعلاج المرضى التي تعتمد على دخل المريض أو كمية الخدمات المقدمة. واقترح بدلًا من ذلك دفع رواتب للأطباء. ^{[ 26 ]} ووجدت دراسة أخرى، أجراها رينولدز (1976)، أن المراكز الصحية المجتمعية حسّنت إمكانية الوصول إلى الرعاية الصحية للعديد من الفئات الضعيفة، بما في ذلك الشباب والسود والأشخاص المصابين بأمراض خطيرة. أشارت الدراسة إلى أن مراكز الرعاية الصحية المجتمعية توفر رعاية وقائية أكثر واستمرارية أكبر في الرعاية، على الرغم من وجود صعوبات في الحصول على التمويل الكافي وتوفير الكوادر اللازمة. ^{[ 26 ]} إن إشراك المجتمع في فهم العلاقة بين القضايا الاجتماعية كالتوظيف والتعليم والفقر من شأنه أن يحفز أفراد المجتمع على الدعوة إلى سياسات تُحسّن الوضع الصحي. ^{[ 27 ]}

يمكن أن يُشكّل تعزيز التنوع العرقي والإثني لمقدمي الرعاية الصحية حلاً محتملاً. فمقدمو الرعاية الصحية من الأقليات العرقية والإثنية أكثر ميلاً من نظرائهم البيض لخدمة مجتمعات الأقليات، مما قد يُسفر عن آثار إيجابية عديدة. ويمكن أن تُسهم الدعوة إلى زيادة عدد مقدمي الرعاية الصحية من الأقليات في تحسين جودة التواصل بين المريض والطبيب، فضلاً عن تخفيف الاكتظاظ في المرافق الصحية التي تعاني من نقص في الكوادر الطبية في المناطق التي تقطنها الأقليات. وهذا بدوره يُساعد على تقليل أوقات الانتظار، ويزيد من احتمالية لجوء هؤلاء المرضى إلى مرافق الرعاية الصحية القريبة بدلاً من السفر لمسافات أطول كملاذ أخير. ^{[ 27 ]}

يمكن أن تُسهم الجهود المبذولة لزيادة خدمات الترجمة في تحسين جودة الرعاية الصحية. ^{[ 24 ]} وهذا يعني زيادة توافر مقدمي الرعاية الصحية ثنائيي اللغة والثقافة لغير الناطقين بالإنجليزية. تُشير الدراسات إلى أن المرضى غير الناطقين بالإنجليزية أبلغوا عن تحسن في الأداء البدني، والرفاهية النفسية، والتصورات الصحية، وانخفاض الألم عند تلقيهم العلاج من طبيب يتحدث لغتهم. وأفاد المرضى من أصول إسبانية تحديدًا بزيادة التزامهم بخطط العلاج عندما كان طبيبهم يتحدث الإسبانية ويتشارك معهم خلفية مماثلة. ويمكن لبرامج التدريب التي تُعنى بتحسين وتطوير مهارات التواصل لدى الأطباء أن تزيد من رضا المرضى، والتزامهم بالعلاج، ومشاركتهم في قرارات العلاج، واستخدامهم لخدمات الرعاية الوقائية. ^{[ 27 ]}

لقد كانت فكرة الرعاية الصحية الشاملة ، المطبقة في العديد من البلدان الأخرى، موضوع نقاش حاد في الولايات المتحدة.

يرتبط التمييز في التوظيف ارتباطًا وثيقًا بالتعليم والمهارات. ومن أهم العوامل التي تُفسر التفاوتات في فرص العمل، أن العديد من الدول الغربية، خلال معظم فترة ما بعد الحرب العالمية الثانية، بدأت بالتخلي عن وظائف التصنيع التي كانت توفر أجورًا مرتفعة نسبيًا للأفراد ذوي المهارات المتوسطة إلى المنخفضة. ^{[ 34 ]} وابتداءً من ستينيات القرن الماضي، بدأت الولايات المتحدة بالتحول من الوظائف منخفضة الأجر، لا سيما في قطاع التصنيع، نحو الوظائف القائمة على التكنولوجيا أو الخدمات. ^{[ 35 ]} وقد أدى هذا إلى أثر غير متوازن تمثل في انخفاض فرص العمل لأقل فئات القوى العاملة تعليمًا، بينما زاد في الوقت نفسه من إنتاجية القوى العاملة الماهرة، وبالتالي أجورها، مما زاد من مستوى عدم المساواة. ^{[ 36 ]} إضافةً إلى ذلك، ساهمت العولمة في تفاقم هذا الانخفاض في الطلب على العمالة المحلية غير الماهرة.

وأخيرًا، فشلت سياسات سوق العمل الضعيفة منذ سبعينيات وثمانينيات القرن الماضي في معالجة التفاوتات في الدخل التي يواجهها العاملون ذوو الدخل المنخفض. فعلى وجه التحديد، بدأت الحركة النقابية بالانكماش، مما قلل من قدرة الموظفين على التفاوض بشأن شروط العمل، كما مُنع الحد الأدنى للأجور من الارتفاع بما يتماشى مع التضخم. ^{[ 37 ]}

تشمل العوائق الأخرى وظائف رأس المال البشري التي تتطلب شبكة واسعة لتنمية قاعدة العملاء، مثل المحامين والأطباء والبائعين. وقد أظهرت الدراسات أنه بالنسبة للسود والبيض في نفس المهنة، غالبًا ما يستفيد البيض من قاعدة عملاء وعلاقات أكثر ثراءً. ^{[ 38 ]} بالإضافة إلى ذلك، تُظهر الدراسات أن نسبة ضئيلة فقط من الموظفين ذوي المهارات المتدنية يتم توظيفهم من خلال الإعلانات أو الاتصالات المباشرة، مما يُبرز أهمية العلاقات الاجتماعية مع أصحاب العمل من الطبقتين المتوسطة والعليا. ^{[ 39 ]} علاوة على ذلك، يمكن أن تنشأ عواقب التوظيف المتباينة عرقيًا من أنماط عرقية في عمليات ومؤسسات اجتماعية أخرى، مثل التعامل مع نظام العدالة الجنائية (غالبًا ما يكون لها آثار جانبية على المجتمعات المحلية الملونة). على مستوى المقاطعة، على سبيل المثال، وُجد أن سجن الأفراد يُقلل بشكل كبير من أسواق العمل المحلية في المناطق ذات النسب العالية نسبيًا من السكان السود. ^{[ 40 ]}

على الرغم من تزايد حضور المرأة في سوق العمل، لا تزال هناك فجوة بين الجنسين في الأجور. تشير الإحصاءات إلى أن النساء العاملات بدوام كامل طوال العام يكسبن 75% من دخل نظرائهن من الرجال. ^{[ 41 ]} ويعود جزء من هذه الفجوة إلى تركز النساء في مجالات مهنية مختلفة عن الرجال، وهو ما يُعرف بالفصل المهني . ^{[ 42 ]} وتُظهر بيانات تعداد عام 1990 أن أكثر من 50% من النساء سيضطررن إلى تغيير وظائفهن قبل أن يتوزعن بالتساوي مع الرجال في سوق العمل، محققات بذلك التكامل الكامل بين الجنسين. ^{[ 43 ]} ويمكن تفسير ذلك بميل النساء إلى اختيار تخصصات تؤهلهن لوظائف أقل ربحية من تلك التي يختارها الرجال. ^{[ 44 ]}

أظهرت دراسات أخرى أن نظام هاي، الذي يُقيّم الوظائف، يُقلل من قيمة المهن التي تشغلها النساء عادةً، مما يُؤدي إلى استمرار التحيز في الأجور ضد عمل المرأة. ^{[ 45 ]} بمجرد أن تُصبح وظيفة معينة مرتبطة بالنساء، تنخفض قيمتها الاجتماعية. تُشير جميع الدراسات تقريبًا إلى أن نسبة النساء ترتبط بانخفاض الأجور لكل من الرجال والنساء، حتى في المجالات التي تتطلب مهارات وظيفية عالية، مما يُشير إلى تأثير قوي للتركيبة الجنسية على الأجور. ^{[ 46 ]} بالإضافة إلى ذلك، تميل النساء إلى شغل وظائف أقل جاذبية من الرجال، ويُحرمن من الوصول إلى وظائف تتطلب مهارات أعلى أو وظائف تضعهن في أدوار قيادية. بشكل عام، تميل النساء إلى شغل مناصب سلطة أقل مقارنةً بالرجال. أظهرت دراسة أجراها ريسكين وروس (1982) أنه عند ضبط مقاييس مدة الخدمة والإنتاجية، كانت النساء يتمتعن بسلطة أقل ويتقاضين أجورًا أقل من الرجال ذوي المكانة المماثلة في مهنتهن. ^{[ 47 ]} توفر الممارسات الإقصائية أفضل فرص العمل والمسارات المهنية لأفراد الفئات ذات المكانة الاجتماعية الأعلى، والتي تعني في الولايات المتحدة في الغالب الذكور البيض. وبالتالي، يحظى الذكور بمزايا أكثر من الإناث، مما يُديم هذه الحلقة المفرغة طالما أنهم ما زالوا يتمتعون بنفوذ اجتماعي أكبر، ويُخصصون الوظائف الأقل مهارة والأجور للإناث والأقليات. ^{[ 48 ]}

يتجلى عامل آخر في فجوة الأجور بين الجنسين في اختلاف المهارات الوظيفية بين النساء والرجال. تشير الدراسات إلى أن النساء يستثمرن أقل في تدريبهن المهني لأنهن يبقين في سوق العمل لفترة أقصر من الرجال (بسبب الزواج أو تربية الأطفال)، وبالتالي تكون فترة استفادتهن من جهودهن الإضافية أقصر. ^{[ 49 ]} ومع ذلك، هناك أيضًا تمييز من جانب أصحاب العمل. فقد أظهرت الدراسات أن فجوة الأجور تعود أيضًا إلى استثمار أصحاب العمل أموالًا أقل في تدريب الموظفات، مما يؤدي إلى تفاوت بين الجنسين في الوصول إلى فرص التطوير الوظيفي. ^{[ 50 ]}

تميل النساء إلى البقاء في سوق العمل لفترة أقصر من الرجال بسبب الزواج أو الوقت المخصص لتربية الأطفال. ونتيجة لذلك، يُنظر إلى الرجال عادةً على أنهم المعيلون الرئيسيون للأسرة، وهو ما ينعكس في مزايا الموظفين المقدمة في المهن التي يشغلها الرجال تقليديًا. وقد وجدت دراسة أجرتها هايدي إم. بيرغرين، لتقييم مزايا الموظفين المقدمة للممرضات (وهي مهنة نسائية تقليدية) وميكانيكيي السيارات وفنيي الصيانة (وهي مهنة رجالية تقليدية)، أن الفئة الأخيرة توفر مزايا أكثر أهمية مثل التأمين الصحي ومزايا الطوارئ الطبية الأخرى، بينما توفر الممرضات فرصًا أكبر للحصول على إجازة مرضية مدفوعة الأجر بالكامل. ^{[ 51 ]} يوضح هذا الأدوار الموكلة للنساء كمقدمات رعاية وللرجال كمعيلين للأسرة، مما يشجع الرجال على البحث عن عمل مربح، بينما يشجع النساء على القيام بدور أكبر في المنزل مقارنةً بمكان العمل. العديد من سياسات إجازة الوالدين في الولايات المتحدة غير متطورة بشكل كافٍ، وتعزز أدوار الرجال كمعيلين والنساء كمقدمات رعاية. ^{[ 52 ]}

كثيراً ما وصفت النساء وجود عوائق جنسانية خفية في التقدم الوظيفي، تُعرف باسم " السقف الزجاجي ". ويشير هذا المصطلح إلى محدودية حركة المرأة في سوق العمل نتيجة للقيود الاجتماعية التي تحد من فرصها وتؤثر على قراراتها المهنية. ^{[ 53 ]}

أظهرت دراسة أجراها دورن-هويسكيس، ودين دولك، وشيبرز (1999) أن النساء في الدول التي تتبنى سياسات حكومية تُعنى بالتوازن بين العمل والحياة الأسرية، يتمتعن بمشاركة عالية في سوق العمل، ويقل فيها الفارق في الأجور بين الجنسين، مما يشير إلى أن هذه السياسات قد تشجع الأمهات على الاستمرار في وظائفهن، وتشجع الرجال في الوقت نفسه على الاضطلاع بدور أكبر في تربية الأطفال. وتشمل هذه التدابير إلزام أصحاب العمل بتوفير إجازة أبوة مدفوعة الأجر للموظفين، لتمكين كلا الوالدين من رعاية الأطفال دون المساس بمسيرتهما المهنية. ومن التدابير المقترحة الأخرى توفير الحكومة لدور الحضانة للأطفال من عمر 0 ​​إلى 6 سنوات، أو تقديم دعم مالي للموظفين لتغطية تكاليف رعاية أطفالهم. ^{[ 54 ]}

في عام ١٩٧٨، صدر قانون مكافحة التمييز بسبب الحمل، والذي عدّل الباب السابع من قانون الحقوق المدنية لعام ١٩٦٤. وقد صنّف هذا القانون التمييز على أساس الحمل أو الولادة أو المشاكل الطبية المرتبطة بها كتمييز غير قانوني على أساس الجنس. وفي عام ١٩٩٣، صدر قانون الإجازة العائلية والطبية، الذي ألزم أصحاب العمل بمنح ما يصل إلى اثني عشر أسبوعًا من الإجازة غير المدفوعة الأجر عند ولادة طفل أو تبنيه، أو لرعاية أفراد الأسرة المباشرين المرضى. وقد ساهم هذان القانونان في تسليط الضوء على الدور المهم الذي تلعبه المرأة في رعاية أفراد الأسرة، ومنحاها فرصًا أكبر للاحتفاظ بوظائفها التي كانت ستفقدها سابقًا. ^{[ ٥٣ ]} إلا أن قانون الإجازة العائلية والطبية لعام ١٩٩٣ محدود، إذ لا يشمل سوى ٦٠٪ من جميع الموظفين في الولايات المتحدة، نظرًا لإعفاء العديد من الشركات الصغيرة من هذا القانون. ^{[ ٥٥ ]}

إن استمرار تدابير إجازة الأبوة والأمومة في ترسيخ التقسيم التقليدي للعمل بين الجنسين يُشير إلى ضرورة الحد من وصمة الأبوة والأمومة لدى الرجال، وكذلك الحد من تأثيرها السلبي على فرص عمل النساء. ومن بين التطورات المُحتملة لتحسين إجازة الأبوة والأمومة: توفير الحماية الوظيفية، والمزايا الكاملة، وراتب مُجزٍ كجزء من الإجازة لتعزيز القيمة الاجتماعية لرعاية كلا الوالدين للأطفال، وجعل الإجازة أكثر مرونة ليتمكن كلا الوالدين من أخذ إجازة، والحد من تأثيرها السلبي على الوضع الوظيفي، وتشجيع الآباء على رعاية الأطفال من خلال توفير برامج تثقيفية حول الرعاية قبل الولادة وبعدها. ^{[ 56 ]}