خطأ جماعي

لم تتم إزالة الجليد بشكل صحيح عن رحلة الخطوط الجوية فلوريدا رقم 90 في مطار واشنطن الوطني في يناير 1982 ^{[ 1 ]} . تراكم الثلج على الحواف الأمامية للأجنحة بينما كان طاقم الطائرة يستعد للإقلاع. خلال إجراءات قائمة التحقق بعد بدء التشغيل، نادى مساعد القبطان قائلاً: "نظام منع تجمد المحرك". فأبلغ القبطان: "نظام منع تجمد المحرك مُطفأ"، ثم لم يُشغّله. كان من المفترض أن يكون النظام مُشغّلاً. ونتيجة لذلك، تداخل الجليد مع نظام نسبة ضغط المحرك (EPR)، وهو المؤشر الرئيسي لقوة دفع المحرك. لفت مساعد الطيار انتباه القبطان إلى مؤشرات المحرك غير الطبيعية خمس مرات على الأقل في اللحظات الأخيرة قبل انحراف الطائرة عن المدرج ، لكنه لم يعترض على قرار القبطان بمواصلة الإقلاع. بالنظر إلى مؤشرات المحرك، كان عليه أن يُصرّ على إلغاء الإقلاع. تحطمت الطائرة، مما أسفر عن مقتل 74 من أصل 79 شخصًا كانوا على متنها.

في منشأة إنتاج تابعة لوزارة الطاقة الأمريكية أواخر ثمانينيات القرن الماضي، ^{[ 1 ]} قام مدير الوردية في شركة المقاولات المشغلة، برفقة مجموعة صغيرة من مشرفي الورديات، بالتخطيط والتنفيذ لاستبدال مضخة معطلة. لم يكن اتباع نظام مراقبة العمل ناجحًا. ورأى المشرفون أن الاستمرار في الاعتماد على هذا النظام لن يكون مجديًا. دفعت ضغوط الجدول الزمني والإحباط العمال إلى أخذ زمام المبادرة والقيام بالعمل بأنفسهم. انتهك الفريق الإجراءات التي تحكم نظام مراقبة العمل، وعمليات فحص الجودة، واعتماد العمال، وقواعد العمل النقابية التي تنظم مهام العمل ومسؤولياته. لم يكن أي مشرف يتقاضى راتبًا ليفكر في القيام بعمل فني نقابي في الظروف العادية. في حالة المجموعة، تم تجاهل القواعد.

كانت شركة إنرون شركة طاقة أمريكية مقرها هيوستن، تكساس، عام ٢٠٠١. وكُشف النقاب عن تورطها في عمليات احتيال محاسبي. فقد أخفت إنرون مليارات الدولارات من الديون عبر ثغرات محاسبية متعددة، ما دفع مساهمي الشركة إلى رفع دعوى قضائية بقيمة ٤٠ مليار دولار. ويعود انهيار إنرون إلى غياب القيادة الأخلاقية والتنسيق الفعال. إذ انصب اهتمام القادة على ترسيخ ثقافة الربح بأي ثمن من خلال أنظمة مثل "الترقية والفصل"، وذلك بتشجيع الموظفين على تحقيق أهداف قصيرة الأجل بأي ثمن. وقد تسببت ثقافة إنرون في ضغوط هائلة لتحقيق أهداف المبيعات، الأمر الذي أثر حتمًا على عملية اتخاذ القرارات الأخلاقية للموظفين. وخسر مساهمو إنرون ٧٤ مليار دولار قبل إعلان إفلاسها، وفقد موظفوها وظائفهم ومعاشاتهم التقاعدية. ^{[ ٢ ]}

قد تحدث الأخطاء الطبية نتيجة ضعف التنسيق والتواصل بين الأطباء والممرضين، واتباع ممارسات تنظيمية قديمة، ووجود ثقافة تُفضّل حماية الذات على حماية المرضى. وللحدّ من هذه الأخطاء، لا بدّ من تحسين التواصل بين العاملين في مجال الرعاية الصحية، وتدريبهم لاكتساب نفس المعرفة والفهم الذي يمتلكه غيرهم من الأطباء والممرضين، وذلك لمنع وقوع الأخطاء في المجال الطبي. ويشمل ذلك جميع العاملين في مجال الرعاية الصحية، بمن فيهم الكوادر الطبية العسكرية، والعاملون في مجال الصحة العامة، والعاملون في مجالات الصحة التخصصية. ^{[ 3 ]}

يُعدّ الخطأ الجماعي بين رجال الإطفاء بالغ الخطورة. فهو لا يُشكّل خطرًا على العامة فحسب، بل يُعرّضهم للخطر أيضًا. فسوء التواصل أو عدم نقل المعلومات قد يُلحق الضرر بجميع الأطراف. على سبيل المثال، قد يؤدي عدم تحديد موقع الحريق إلى دخول مجموعات من رجال الإطفاء مباشرةً إلى قلب النيران، أو إلى مكان يُحاصرون فيه. وإذا كان هناك أشخاص داخل المبنى المحترق، فسيواجه رجال الإطفاء صعوبة أكبر في إنقاذهم لانشغالهم بإنقاذ المحاصرين. بعد العديد من الحوادث وتداعيات سوء التواصل، أدرجت إدارات الإطفاء نصائح حول كيفية تجنّب الخطأ الجماعي، وكيفية التعرّف عليه وإيقافه فورًا. ^{[ 4 ]}