خطأ بشري
الخطأ البشري هو فعل تم القيام به ولكن "لم يكن مقصودًا من قبل الفاعل؛ ولم يكن مرغوبًا فيه من قبل مجموعة من القواعد أو مراقب خارجي؛ أو أدى بالمهمة أو النظام إلى خارج حدوده المقبولة". [1] تم الاستشهاد بالخطأ البشري كسبب أساسي وعامل مساهم في الكوارث والحوادث في صناعات متنوعة مثل الطاقة النووية (على سبيل المثال، حادث جزيرة ثري مايل )، والطيران ، واستكشاف الفضاء (على سبيل المثال، كارثة مكوك الفضاء تشالنجر وكارثة مكوك الفضاء كولومبيا )، والطب . يُنظر إلى منع الخطأ البشري عمومًا على أنه مساهم رئيسي في موثوقية وسلامة الأنظمة (المعقدة). الخطأ البشري هو أحد الأسباب العديدة المساهمة في أحداث المخاطر .
تعريف
يشير الخطأ البشري إلى شيء تم القيام به "لم يكن مقصودًا من قبل الفاعل؛ ولم يكن مرغوبًا فيه من قبل مجموعة من القواعد أو مراقب خارجي؛ أو أدى بالمهمة أو النظام إلى خارج حدوده المقبولة". [1] باختصار، إنه انحراف عن القصد أو التوقع أو المرغوبية. [1] منطقيًا، يمكن أن تفشل الأفعال البشرية في تحقيق هدفها بطريقتين مختلفتين: يمكن أن تسير الأفعال كما هو مخطط لها، ولكن الخطة قد تكون غير كافية (مما يؤدي إلى أخطاء)؛ أو يمكن أن تكون الخطة مرضية، ولكن الأداء قد يكون ناقصًا (مما يؤدي إلى الانزلاقات والهفوات ). [2] [3] ومع ذلك، فإن الفشل المجرد لا يعد خطأً إذا لم تكن هناك خطة لإنجاز شيء معين. [1]
أداء
الخطأ البشري والأداء وجهان لعملة واحدة: آليات "الخطأ البشري" هي نفسها آليات "الأداء البشري"؛ الأداء الذي تم تصنيفه لاحقًا على أنه "خطأ" يتم ذلك بأثر رجعي: [3] [4] وبالتالي فإن الأفعال التي يطلق عليها لاحقًا "خطأ بشري" هي في الواقع جزء من الطيف العادي للسلوك البشري. توفر دراسة غياب الذهن في الحياة اليومية توثيقًا وتصنيفًا واسعين لمثل هذه الجوانب من السلوك. في حين أن الخطأ البشري راسخ بقوة في الأساليب الكلاسيكية للتحقيق في الحوادث وتقييم المخاطر، إلا أنه ليس له دور في الأساليب الأحدث مثل هندسة المرونة . [5]
فئات
هناك العديد من الطرق لتصنيف الخطأ البشري: [6] [7]
- الخطأ الخارجي مقابل الخطأ الداخلي (أي، الذي ينشأ خارج الفرد مقابل الذي ينشأ داخله) [8]
- تقييم الموقف مقابل تخطيط الاستجابة [9] والتمييزات ذات الصلة في
- خطأ في اكتشاف المشكلة (انظر أيضًا نظرية اكتشاف الإشارة )
- خطأ في تشخيص المشكلة (انظر أيضًا حل المشكلة )
- خطأ في التخطيط للعمل وتنفيذه [10] (على سبيل المثال: زلات أو أخطاء في التنفيذ مقابل أخطاء أو أخطاء في النية [11] [3] )
- حسب مستوى التحليل؛ على سبيل المثال، الإدراكي (مثل الأوهام البصرية ) مقابل المعرفي مقابل الاتصالي مقابل التنظيمي
- خطأ التلاعب المادي [12]
- "الانزلاقات" التي تحدث عندما يفشل الفعل المادي في تحقيق الهدف المباشر
- تتضمن "الانقطاعات" فشل الذاكرة أو التذكر
- خطأ نشط - إجراء مادي يمكن ملاحظته ويؤدي إلى تغيير حالة المعدات أو النظام أو المنشأة، مما يؤدي إلى عواقب غير مرغوب فيها على الفور
- خطأ بشري كامن يؤدي إلى نقاط ضعف خفية مرتبطة بالمنظمة أو عيوب في المعدات تكون كامنة؛ وقد تمر مثل هذه الأخطاء دون أن يتم ملاحظتها في وقت حدوثها، دون أن يكون لها نتيجة واضحة فورية
- خطأ اعتماد المعدات - عدم اليقظة بسبب افتراض أن عناصر التحكم في الأجهزة أو أجهزة السلامة المادية ستعمل دائمًا
- خطأ الفريق - الافتقار إلى اليقظة الناجم عن التفاعل الاجتماعي (الشخصي) بين شخصين أو أكثر يعملون معًا
- خطأ التبعيات الشخصية – المواقف غير الآمنة وفخاخ الطبيعة البشرية التي تؤدي إلى الرضا عن الذات والثقة المفرطة
مصادر
الدراسة المعرفية للخطأ البشري هي مجال بحثي نشط للغاية، بما في ذلك العمل المتعلق بحدود الذاكرة والانتباه وكذلك استراتيجيات اتخاذ القرار مثل التحيزات المعرفية . مثل هذه التحيزات هي استراتيجيات مفيدة وصحيحة في كثير من الأحيان، ولكنها قد تؤدي إلى أنماط منهجية من الخطأ .
تمت دراسة سوء الفهم كموضوع في التواصل البشري في تحليل المحادثة ، مثل فحص انتهاكات مبدأ التعاون ومبادئ جريسيان.
تضمنت الدراسات التنظيمية للأخطاء أو الخلل دراسات حول ثقافة السلامة . إحدى التقنيات المستخدمة لتحليل فشل الأنظمة المعقدة والتي تتضمن تحليلًا تنظيميًا هي تحليل شجرة مخاطر الإشراف الإداري . [13] [14] [15]
الخلافات
وقد زعم بعض الباحثين أن ثنائية الأفعال البشرية باعتبارها "صحيحة" أو "غير صحيحة" هي تبسيط مفرط ضار لظاهرة معقدة. [16] [17] قد يكون التركيز على تباين الأداء البشري وكيف يمكن للمشغلين البشريين (والمنظمات) إدارة هذا التباين نهجًا أكثر فائدة. تسلط الأساليب الأحدث، مثل هندسة المرونة المذكورة أعلاه، الضوء على الأدوار الإيجابية التي يمكن أن يلعبها البشر في الأنظمة المعقدة. في هندسة المرونة، يُنظر إلى النجاحات (الأشياء التي تسير على ما يرام) والفشل (الأشياء التي تسير على نحو خاطئ) على أنها لها نفس الأساس، ألا وهو تباين الأداء البشري. وهناك حساب محدد لذلك هو مبدأ المقايضة بين الكفاءة والشمول ، [18] والذي يمكن العثور عليه على جميع مستويات النشاط البشري، في الأفراد وكذلك في المجموعات.
انظر أيضا
- قيود تشكيل السلوك
- تصميم متسامح مع الأخطاء
- الموثوقية البشرية
- بوكا يوكي
- نموذج شل
- خطأ المستخدم
- تقنية التنبؤ بمعدل الخطأ البشري
- مغالطة
- الخطأ من صفات البشر
مراجع
- ^ abcd Senders, JW و Moray, NP (1991) Human Error: Cause, Prediction, and Reduction [ Permanent dead link ] . Lawrence Erlbaum Associates, p.25. ISBN 0-89859-598-3 .
- ^ هولناجيل، إي. (1993) تحليل موثوقية الإنسان والسياق والتحكم . أكاديميك بريس المحدودة. ISBN 0-12-352658-2 .
- ^ abc Reason, James (1990) Human Error . مطبعة جامعة كامبريدج. ISBN 0-521-31419-4 .
- ^ وودز، 1990
- ^ هولناجل، إي. وودز، دي دي، وليفسون، إن جي (2006). هندسة المرونة: المفاهيم والمبادئ. ألدرشوت، المملكة المتحدة: آشجيت
- ^ جونز، 1999
- ^ والاس وروس، 2006
- ^ المرسلون وموري، 1991
- ^ روث وآخرون، 1994
- ^ سيج، 1992
- ^ نورمان، 1988
- ^ وزارة الطاقة HDBK-1028-2009 ( https://www.standards.doe.gov/standards-documents/1000/1028-BHdbk-2009-v1/@@images/file)
- ^ راسموسن، ينس ؛ بيجترسن، أنيليز م.؛ جودشتاين، ليرة لبنانية (1994). هندسة النظم المعرفية. جون وايلي وأولاده. رقم ISBN 0471011983.
- ^ "شجرة الرقابة الإدارية والمخاطر (MORT)". رابطة إدارة الأزمات الدولية. مؤرشف من الأصل في 27 سبتمبر 2014. تم الاسترجاع في 1 أكتوبر 2014 .
- ^ إدخال MORT على طاولة عمل العوامل البشرية التابعة لإدارة الطيران الفيدرالية
- ^ هولناجل، إي. (1983). "الخطأ البشري. (ورقة موقف لمؤتمر حلف شمال الأطلسي بشأن الخطأ البشري، أغسطس/آب 1983، بيلاجيو، إيطاليا".
- ^ هولناجل، إي. وأمالبيرتي، ر. (2001). ملابس الإمبراطور الجديدة، أو ماذا حدث لـ "الخطأ البشري"؟ محاضرة رئيسية مدعوة في ورشة العمل الدولية الرابعة حول الخطأ البشري والسلامة وتطوير النظام. لينكوبينج، 11-12 يونيو 2001.
- ^ هولناجل، إريك (2009). مبدأ ETTO: مقايضة الكفاءة والشمول: لماذا تسير الأمور على ما يرام في بعض الأحيان تسوء . فارنهام، إنجلترا، بيرلينجتون، فيرمونت: أشجيت. رقم ISBN 978-0-7546-7678-2. OCLC 432428967.
روابط خارجية
- أوتري، تي دي (2015). ثقافة السلامة لمدة 6 ساعات: كيفية تقليل الأخطاء والمخاطر البشرية بشكل مستدام (وفعل ما لا يمكن للتدريب وحده القيام به). رابطة الأداء البشري. مؤرشف من الأصل في 2021-04-11 . تم الاسترجاع في 2020-08-21 .
