ورم الغدة الزعترية

الورم التوتي هو ورم ينشأ من الخلايا الظهارية للغدة الزعترية ، ويُعتبر ورمًا نادرًا. ^{[ 1 ]} غالبًا ما يرتبط الورم التوتي باضطرابات عصبية عضلية مثل الوهن العضلي الوبيل ؛ ^{[ 2 ]} ويُشخَّص الورم التوتي لدى 20% من مرضى الوهن العضلي الوبيل. ^{[ 3 ]} بعد التشخيص، يُمكن استئصال الورم التوتي جراحيًا. وفي حالات نادرة، إذا كان الورم خبيثًا، يُمكن اللجوء إلى العلاج الإشعاعي .

يعاني ثلث المصابين بورم الغدة الزعترية من أعراض ناتجة عن ضغط الورم المتضخم على الأعضاء المحيطة. وقد تتخذ هذه المشاكل شكل متلازمة الوريد الأجوف العلوي ، أو عسر البلع، أو السعال ، أو ألم الصدر . ^{[ 2 ]}

يُكتشف الورم لدى ثلث المرضى بسبب إصابتهم باضطراب مناعي ذاتي مصاحب . وكما ذُكر سابقًا، فإن أكثر هذه الحالات شيوعًا هو الوهن العضلي الوبيل؛ إذ يُعاني 10-15% من مرضى الوهن العضلي الوبيل من ورم الغدة الزعترية، وبالمقابل، يُعاني 30-45% من مرضى ورم الغدة الزعترية من الوهن العضلي الوبيل. وتشمل الحالات المناعية الذاتية المصاحبة الأخرى: المناعة الذاتية متعددة الأعضاء المرتبطة بورم الغدة الزعترية ، وفقر الدم اللاتنسجي النقي ، ومتلازمة غود (ورم الغدة الزعترية مع نقص المناعة المشترك ونقص غاما غلوبولين الدم ). تشمل الأمراض الأخرى التي تم الإبلاغ عن ارتباطها بهذه الحالة التهاب التامور الحاد ، وندرة المحببات ، والثعلبة البقعية ، والتهاب القولون التقرحي ، وداء كوشينغ ، وفقر الدم الانحلالي، واعتلال الدماغ الحوفي، والتهاب عضلة القلب، والمتلازمة الكلوية ، وقصور الغدة النخامية الشامل، وفقر الدم الخبيث ، والتهاب العضلات المتعدد ، والتهاب المفاصل الروماتويدي ، والساركويد ، وتصلب الجلد ، واعتلال الجذور الحسية الحركية، ومتلازمة الشخص المتصلب ، والذئبة الحمامية الجهازية، والتهاب الغدة الدرقية . ^{[ 2 ] [ 4 ]}

لا تظهر أي أعراض على ثلث إلى نصف الأشخاص المصابين بورم الغدة الزعترية، ويتم اكتشاف الكتلة عن طريق الأشعة السينية للصدر أو التصوير المقطعي المحوسب الذي يتم إجراؤه لمشكلة أخرى. ^{[ 2 ]}

ينشأ الورم التوتي من مجموعة الخلايا الظهارية في الغدة الزعترية، وقد تم التعرف على عدة أنواع فرعية مجهرية منه. ^{[ 2 ]} وهناك ثلاثة أنواع نسيجية رئيسية للورم التوتي، وذلك بحسب مظهر الخلايا تحت المجهر:

• النوع أ إذا كانت الخلايا الظهارية ذات شكل بيضاوي أو مغزلي (عدد أقل من الخلايا الليمفاوية)؛
• النوع B إذا كان لها شكل ظهاري (النوع B له ثلاثة أنواع فرعية: B1 (غني بالخلايا الليمفاوية)، B2 (قشري) وB3 (ظهاري).)؛ ^{[ 5 ]}
• النوع AB إذا كان الورم يحتوي على مزيج من كلا النوعين من الخلايا.

تتميز الخلايا الظهارية القشرية للغدة الزعترية بوفرة السيتوبلازم، ونواة حويصلية ذات كروماتين دقيق الانقسام ونويات صغيرة، وتتصل خيوط السيتوبلازم بالخلايا المجاورة. في المقابل، تكون الخلايا الظهارية النخاعية للغدة الزعترية مغزلية الشكل ذات نواة بيضاوية كثيفة وسيتوبلازم قليل. يُعتقد أن الورم الزعترية، إذا كان يُحاكي خصائص الخلايا القشرية بشكل أكبر، أقل حميدة.

عند الاشتباه بوجود ورم غدي في الغدة الزعترية، يُجرى عادةً فحص بالأشعة المقطعية لتقدير حجم الورم وامتداده، وتُؤخذ عينة من الآفة عن طريق خزعة إبرة موجهة بالأشعة المقطعية . قد يشير ازدياد كثافة الأوعية الدموية في صور الأشعة المقطعية إلى وجود ورم خبيث، وكذلك الحال بالنسبة للترسبات الجنبية. ^{[ 2 ]} ترتبط الخزعات المحدودة بخطر ضئيل جدًا للإصابة باستِرواح المنصف أو التهاب المنصف ، وخطر أقل بكثير لإلحاق الضرر بالقلب أو الأوعية الدموية الكبيرة. في بعض الأحيان، ينتشر الورم الغدي في الغدة الزعترية إلى مناطق أخرى، مثل البطن. ^{[ 6 ]}

يتم التشخيص عن طريق الفحص النسيجي الذي يجريه أخصائي علم الأمراض، بعد الحصول على عينة نسيجية من الورم. ويتم تحديد التصنيف النهائي للورم ومرحلته نسيجياً بعد الاستئصال الجراحي الرسمي لورم الغدة الزعترية.

يمكن استخدام بعض الفحوصات المخبرية المختارة للكشف عن المشاكل المصاحبة أو احتمال انتشار الورم. وتشمل هذه الفحوصات: تعداد الدم الكامل ، والرحلان الكهربائي للبروتينات ، والأجسام المضادة لمستقبلات الأستيل كولين (التي تشير إلى الوهن العضلي)، والكهارل ، وإنزيمات الكبد ، ووظائف الكلى . ^{[ 2 ]}

تُعدّ الجراحة العلاج الأساسي لورم الغدة الزعترية. إذا كان الورم غازيًا وكبيرًا، يُمكن استخدام العلاج الكيميائي و/أو الإشعاعي قبل الجراحة (المساعد) لتقليص حجمه وتحسين إمكانية استئصاله، قبل اللجوء إلى الجراحة. في المراحل المبكرة (ماساوكا من 1 إلى 2ب)، لا حاجة إلى أي علاج إضافي. لا يبدو أن استئصال الغدة الزعترية لدى البالغين يُسبب نقصًا في المناعة . أما لدى الأطفال، فقد تكون المناعة بعد الجراحة غير طبيعية، ويُنصح بتلقي التطعيمات ضد العديد من العوامل المُعدية. قد تتطلب أورام الغدة الزعترية الغازية علاجًا إضافيًا بالإشعاع والعلاج الكيميائي ( سيكلوفوسفاميد ، دوكسوروبيسين ، وسيسبلاتين ) . [ ^{2 ] [ 8 ] تُسجّل} حالات انتكاس ورم الغدة الزعترية في 10-30% من الحالات حتى 10 سنوات بعد الاستئصال الجراحي، وفي معظم الحالات يُمكن استئصال الانتكاسات الجنبيّة أيضًا. في الآونة الأخيرة، يمكن أن يتبع الاستئصال الجراحي للانتكاسات الجنبية العلاج الكيميائي بالتروية داخل الصدر مع فرط الحرارة أو العلاج الكيميائي بالتروية داخل الصدر مع فرط الحرارة (ITH) . ^{[ 9 ]}

يكون مآل أورام الغدة الزعترية في المرحلتين الثالثة والرابعة أسوأ بكثير مقارنةً بأورام المرحلتين الأولى والثانية. وفي حالات نادرة، قد تنتشر أورام الغدة الزعترية الغازية ، عادةً إلى غشاء الجنب أو العظام أو الكبد أو الدماغ في حوالي 7% من الحالات. ^{[ 2 ]} وقد وجدت دراسة أن ما يزيد قليلاً عن 40% من المرضى الذين تمت ملاحظتهم والمصابين بأورام المرحلتين الثالثة والرابعة عاشوا لمدة 10 سنوات على الأقل بعد التشخيص. وكان متوسط ​​عمر هؤلاء المرضى عند تشخيص ورم الغدة الزعترية 57 عامًا. ^{[ 10 ]}

ينبغي تحذير المرضى الذين خضعوا لاستئصال الغدة الزعترية لعلاج ورم الغدة الزعترية من احتمالية حدوث آثار جانبية خطيرة بعد التطعيم ضد الحمى الصفراء. يُعزى ذلك على الأرجح إلى عدم كفاية استجابة الخلايا التائية للقاح الحمى الصفراء الحي المضعف. وقد سُجلت حالات وفاة.

يبلغ معدل الإصابة بأورام الغدة الزعترية حوالي 0.13-0.26 لكل 100,000 شخص سنويًا. ^{[ 11 ]} ويُصاب الذكور بها بنسبة أقل قليلًا من الإناث. ^{[ 11 ]} ويكون العمر النموذجي للتشخيص في الأربعينيات والخمسينيات من العمر، مع العلم أن العمر قد يتراوح بين ست سنوات و83 عامًا. ^{[ 11 ]}

• 
  ورم غدي كيسي مغلف.
• 
  ورم غدي موضعي غازي (مختلط من الخلايا اللمفاوية والظهارية، مختلط متعدد الأضلاع ومغزلي).
• 
  صورة نسيجية مرضية لورم الغدة الزعترية من النوع B1. كتلة من المنصف الأمامي تم استئصالها جراحياً. صبغة الهيماتوكسيلين والإيوسين.
• 
  صورة نسيجية مرضية لورم الغدة الزعترية من النوع B1. كتلة في المنصف الأمامي تم استئصالها جراحياً. صبغة مناعية للسيتوكيراتين CAM5.2.
• 
  صورة نسيجية مرضية تمثل ورم الغدة الزعترية غير الغازي من النوع B1، والذي تم استئصاله جراحياً. صبغة الهيماتوكسيلين والإيوسين.
• 
  ورم الغدة الزعترية. عينة خزعة بالإبرة الدقيقة . صبغة ميدانية .

• ورم المنصف