إدارة الاستخدام

قد تشمل الأدوار في إدارة الاستخدام: مراجعي إدارة الاستخدام (غالباً ما يكونون ممرضين مسجلين حاصلين على تدريب في إدارة الاستخدام)، ومدير برنامج إدارة الاستخدام، ومستشار طبي. قد تتضمن سياسات إدارة الاستخدام وتيرة المراجعات، والأولويات، وتوازن المسؤوليات الداخلية والخارجية. قد تشمل عمليات إدارة الاستخدام إجراءات التصعيد عندما يعجز الطبيب ومراجع إدارة الاستخدام عن حل حالة ما، وإجراءات تسوية النزاعات للسماح للمرضى أو مقدمي الرعاية أو المدافعين عن حقوق المرضى بالطعن في قرار تقديم الرعاية، وإجراءات تقييم موثوقية التقييم بين مراجعي إدارة الاستخدام.

معايير إدارة الاستخدام هي إرشادات طبية يمكن تطويرها داخليًا، أو الحصول عليها من جهة خارجية، أو الحصول عليها وتكييفها لتناسب الظروف المحلية. ومن بين أطر معايير إدارة الاستخدام الشائعة معايير ماكيسون إنتر كوال ^{[ 2 ]} ومعايير إم سي جي (المعروفة سابقًا باسم إرشادات ميليمان للرعاية) ^{[ 3 ] .}

ينبغي أن تعكس الإرشادات الرعاية القائمة على الأدلة، مع وجود اختلاف محتمل بين " أفضل الممارسات " وجودة الرعاية المقبولة من حيث التكلفة، حيث تُركز إرشادات الجهات الممولة على فعالية التكلفة. ^{[ 4 ]} قد تنشأ خلافات بين الجهات الممولة ومقدمي الخدمات؛ فعلى سبيل المثال، عندما وجدت الدراسات أن رأب الفقرات لم يُحسّن النتائج، حاولت شركة إتنا تصنيفه كإجراء تجريبي، لكنها تراجعت عن قرارها بعد ردود فعل مقدمي الخدمات. ^{[ 5 ]} كشفت نتائج مراجعة منهجية أُجريت عام 2019 أن إرشادات إدارة الاستخدام غالبًا ما تُركز على تقليل الاستخدام أكثر من تركيزها على المقاييس ذات الدلالة السريرية، مثل النتائج التي يُبلغ عنها المرضى أو مقاييس الملاءمة. ^{[ 6 ]}

يصدر برنامج الرعاية الطبية (Medicare) قرارات تغطية وطنية بشأن علاجات محددة.

على غرار نموذج دونابيديان لضمان جودة الرعاية الصحية ، يمكن إجراء إدارة الاستخدام بشكل استباقي أو بأثر رجعي أو بشكل متزامن . ^{[ 7 ]}

تُستخدم المراجعة الاستباقية عادةً كطريقة لتقليل حالات الإدخال أو الإجراءات غير الضرورية طبيًا عن طريق رفض الحالات التي لا تستوفي المعايير، أو تخصيصها لأماكن رعاية أكثر ملاءمة قبل الإجراء.

تُجرى المراجعة المتزامنة أثناء سير العمل السريري وكجزء منه، وتدعم قرارات تقديم الرعاية في نقاطها. وينصبّ تركيزها عادةً على تقليل حالات الرفض وتوجيه المريض إلى نقطة الرعاية الطبية المناسبة. ^{[ 8 ]} وقد تشمل المراجعة المتزامنة وظيفة إدارة الحالة، بما في ذلك التنسيق والتخطيط لخروج آمن أو انتقال إلى مستوى الرعاية التالي.

تُعنى المراجعة الاسترجاعية بتقييم مدى ملاءمة مستوى الرعاية المُقدمة بعد تقديمها. وعادةً ما تُركز هذه المراجعة على مدى ملاءمة الإجراء والموقع والتوقيت وفقًا للمعايير. ويرتبط هذا النوع من المراجعة عادةً بالدفع أو التعويض وفقًا لخطة طبية أو بند تأمين صحي. وقد يرتبط رفض المطالبة بالدفع لمقدم الخدمة أو التعويض لعضو الخطة. كما قد تعكس المراجعة الاسترجاعية قرارًا بشأن استمرارية الرعاية. وقد يتضمن ذلك تبريرًا وفقًا لمعايير إدارة الاستخدام، وخطة لإبقاء المريض في مستوى الرعاية السابق (الحالي) أو نقله إلى مستوى رعاية أعلى أو أدنى يتوافق مع معايير إدارة الاستخدام. على سبيل المثال، قد يُعاد تقييم حالة مريض مُنوم في سرير مراقبة عن بُعد (عالي التكلفة) في يوم لاحق من إقامته، على أنه لم يعد يستوفي معايير سرير المراقبة عن بُعد. وقد يعود ذلك إلى تغيرات في حدة الحالة، أو استجابة المريض، أو التشخيص، أو إلى اختلاف معايير إدارة الاستخدام المُحددة لكل يوم إقامة. في هذا الوقت، قد يشير المراجع إلى بدائل مثل إجراء اختبار لتحديد معايير بديلة للاستمرار في البقاء على هذا المستوى، أو النقل إلى نقطة رعاية أدنى (أو أعلى)، أو الخروج إلى رعاية العيادات الخارجية.

يمكن عادةً استئناف المطالبات المرفوضة خارجياً من خلال مراجعة طبية مستقلة بواسطة منظمات مراجعة مستقلة (IROs).

في خطط التأمين الشاملة، على عكس الخطط الممولة من قبل أصحاب العمل، يتم اختيار جهة مراجعة التأمين المستقلة (IRO) عادةً من قبل مفوضي التأمين في الولايات ، الذين أصدروا قوانين نموذجية من خلال الرابطة الوطنية لمفوضي التأمين (NAIC). ^{[ 14 ]} اعتبارًا من عام 2017، استخدمت ولايات ألاباما وميسيسيبي ونبراسكا وداكوتا الشمالية إجراءً بديلاً. ^{[ 14 ]} بالنسبة لخطط التأمين الجماعي الممولة من قبل أصحاب العمل والتي تخضع لقانون أمن دخل التقاعد للموظفين (ERISA)، اعتبارًا من عام 2011، يجب أن تتضمن إرشادات شركة التأمين ثلاثة جهات مراجعة تأمين مستقلة (IRO) منفصلة على الأقل، وألا توجه المريض إلى جهة مراجعة تأمين مستقلة محددة. ^{[ 15 ]}

في عام 2010، ألزم قانون حماية المرضى والرعاية الصحية الميسرة الولايات بسنّ قوانين مماثلة لقانون النموذج الموحد للمراجعة الخارجية لشركات التأمين الصحي الصادر عن الرابطة الوطنية لمفوضي التأمين (NAIC)، أو استخدام آلية استئناف اتحادية بديلة. ^{[ 14 ]} ومن بين المتطلبات الأخرى، يجب على شركات التأمين تقديم رموز التشخيص والعلاج عند الطلب. ^{[ 16 ]}

اعتبارًا من عام 2018، يُشترط في 42 ولاية أن تكون منظمات مراجعة الاستخدام المستقلة (IROs) معتمدة من قِبل منظمة URAC غير الربحية المعنية بتعليم معايير مراجعة الاستخدام . ^{[ 16 ]} ومن أبرز شركات مراجعة الاستخدام المستقلة: معهد المراجعة الطبية الأمريكي، وشركة Advanced Medical Reviews، وشركة AllMed Healthcare Management. ^{[ 17 ]} وفي عام 2019، تبيّن أن طبيبًا انتحل صفة طبيب آخر لإجراء مراجعات طبية. ^{[ 18 ]}

أظهرت دراسة أجريت على خطط سوق التأمين الصحي أن أقل من 0.5% من المطالبات المرفوضة تم استئنافها داخلياً، وأن أقل من 1 من كل 10000 مطالبة تم استئنافها للمراجعة الخارجية. ^{[ 19 ]}

بغض النظر عن الاستئناف، يمكن رفع دعوى قضائية ضد شركة التأمين؛ ففي عام 2019، رُفعت دعاوى جماعية ضد شركة يونايتد هيلث كير بشأن العلاج الإشعاعي بالبروتونات، والذي رُفض باعتباره تجريبيًا ^{[ 20 ]،} على الرغم من أن صياغة لاحقة رفضته استنادًا إلى الضرورة الطبية، والتي تخضع لمعيار قانوني مختلف. ^{[ 17 ]} وفي عام 2019، أصدر قاضٍ فيدرالي حكمًا ضد رفض شركة يونايتد هيلث كير تغطية خدمات الصحة النفسية. ^{[ 21 ]}

كانت نتائج الدعاوى القضائية غير متسقة تاريخياً؛ فعلى سبيل المثال، خلصت الدائرتان الخامسة والسابعة إلى أن اختبار HDC-ABMT غير مثبت، بينما حكمت الدائرة الثامنة ضد شركة التأمين واعتبرته غير تجريبي. ^{[ 22 ]}

في عام 2019، قامت شركة يونايتد هيلث كير بتسوية دعوى قضائية جماعية تتعلق بجراحة استبدال القرص الاصطناعي القطني، وأعادت معالجة المطالبات. ^{[ 23 ]}

في عام 2018، أصدرت هيئة محلفين في ولاية أوكلاهوما حكماً ضد شركة إتنا بتعويض قدره 26.5 مليون دولار أمريكي في قضية رون كانينغهام ضد إتنا؛ ^{[ 24 ]} وقد نشأ جزء كبير من التعويضات عن سوء نية شركة التأمين ^{[ 25 ]} ، وأعلنت الشركة أنها تدرس استئناف الحكم. ^{[ 26 ]}

قد تُعزى حالات رفض المطالبات إلى عدة أسباب، منها استثناءات العقد، أو العلاجات غير المثبتة أو قيد البحث، أو الضرورة الطبية. وقد كشفت دراسة أجريت على جهات الدفع عن تباينات واسعة في معدلات الرفض ومدة السداد. ^{[ 27 ]} كما يمكن أن تحدث حالات الرفض نتيجة أخطاء تقنية، مثل نقص المعلومات أو خطأ إملائي في الاسم، والتي شكلت نحو نصف حالات الرفض الأولية وفقًا لتحليل أُجري عام 2015. ^{[ 28 ]} وقد زاد الانتقال إلى نظام التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10) من مخاطر الأخطاء، لارتباطها بقرارات العلاج الآلية. ^{[ 29 ]} وفي حالة برنامج الرعاية الطبية (Medicare)، تُحدد قرارات التغطية الوطنية العلاجات الضرورية للأمراض، وتلعب الإرشادات الطبية لشركات التأمين دورًا مشابهًا بالنسبة للشركات الخاصة. ^{[ 29 ]}

لقد طُرحت فكرة أن وصف "تجريبي" ليس معيارًا مناسبًا للرفض، نظرًا لأن العلاجات تخضع باستمرار للبحث والتطوير. ^{[ 30 ]} يُعدّ استخدام الأدوية خارج نطاق الاستخدام المعتمد شائعًا نسبيًا في الولايات المتحدة، ولكنه قد يُرفض لعدم ثبوت فعاليته. ^{[ 30 ]} قد تؤثر قوانين توسيع نطاق الوصول إلى الأدوية على تغطية العلاجات التجريبية.

يحدث الرفض الفعلي عندما لا تُرفض المطالبات بشكل صريح، ولكنها عملياً لا تُغطى بسبب عدم استجابة شركة التأمين أو عدم دفعها. ^{[ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]}