تسلسل الأدلة

يُعدّ منهج GRADE (تصنيف التوصيات وتقييمها وتطويرها وتقييمها) طريقةً لتقييم مدى اليقين في الأدلة (المعروفة أيضًا بجودة الأدلة أو الثقة في تقديرات التأثير) وقوة التوصيات. ^{[ 11 ]} بدأ منهج GRADE في عام 2000 كتعاون بين خبراء المنهجية، ومطوري المبادئ التوجيهية، وعلماء الإحصاء الحيوي، والأطباء، وعلماء الصحة العامة، وغيرهم من الأعضاء المهتمين.

أيدت أكثر من 100 منظمة (بما في ذلك منظمة الصحة العالمية ، والمعهد الوطني البريطاني للتميز في الرعاية الصحية (NICE)، وفرقة العمل الكندية للرعاية الصحية الوقائية، ووزارة الصحة الكولومبية، وغيرها) نظام GRADE و/أو تستخدمه لتقييم جودة الأدلة وقوة توصيات الرعاية الصحية. (انظر أمثلة على إرشادات الممارسة السريرية التي تستخدم نظام GRADE على الإنترنت). ^{[ 12 ] [ 13 ]}

يصنف نظام GRADES جودة الأدلة على النحو التالي: ^{[ 14 ] [ 15 ]}

في عام 1995، نشر غايات وساكيت أول تسلسل هرمي من هذا القبيل. ^{[ 16 ]}

وضع غرينهاغ الأنواع المختلفة للدراسة الأولية بالترتيب التالي: ^{[ 6 ]}

1. المراجعات المنهجية والتحليلات التلوية لـ "التجارب المعشاة ذات النتائج النهائية".
2. التجارب المعشاة ذات النتائج الحاسمة (فترات الثقة التي لا تتداخل مع عتبة التأثير ذي الأهمية السريرية)
3. التجارب المعشاة ذات النتائج غير الحاسمة (تقدير نقطي يشير إلى تأثير ذي دلالة سريرية ولكن فترات الثقة تتداخل مع عتبة هذا التأثير)
4. دراسات الأتراب
5. دراسات الحالات والشواهد
6. الدراسات الاستقصائية المقطعية
7. تقارير الحالات

يُصنّف بروتوكولٌ اقترحه سوندرز وآخرون التقارير البحثية إلى ست فئات، بناءً على تصميم البحث، والخلفية النظرية، والأدلة على الضرر المحتمل، والقبول العام. ولكي يُصنّف البحث ضمن هذا البروتوكول، يجب أن يتضمن منشورات وصفية، بما في ذلك دليل أو وصف مماثل للتدخل. ولا يأخذ هذا البروتوكول في الاعتبار طبيعة أي مجموعة مقارنة، أو تأثير المتغيرات المُربكة، أو طبيعة التحليل الإحصائي، أو عدد من المعايير الأخرى. تُقيّم التدخلات على أنها تنتمي إلى الفئة 1، وهي العلاجات الفعّالة والمدعومة جيدًا، إذا وُجدت دراستان أو أكثر عشوائيتان مضبوطتان للنتائج تُقارنان العلاج المستهدف بعلاج بديل مناسب وتُظهران تفوقًا ملحوظًا للعلاج المستهدف. وتُصنّف التدخلات إلى الفئة 2، وهي العلاجات المدعومة والفعّالة على الأرجح، بناءً على نتائج إيجابية لتصاميم غير عشوائية مع شكل من أشكال الضبط، والتي قد تشمل مجموعة غير خاضعة للعلاج. وتشمل الفئة 3، وهي العلاجات المدعومة والمقبولة، التدخلات المدعومة بدراسة واحدة مضبوطة أو غير مضبوطة، أو بسلسلة من الدراسات على حالة فردية، أو بدراسة أُجريت على فئة سكانية مختلفة عن الفئة المستهدفة. تشمل الفئة الرابعة، العلاج الواعد والمقبول، التدخلات التي لا يوجد لها دعم سوى القبول العام والأدبيات السريرية غير الموثقة؛ ومع ذلك، فإن أي دليل على ضرر محتمل يستبعد العلاجات من هذه الفئة. أما الفئة الخامسة، العلاج المبتكر والجديد، فتشمل التدخلات التي لا يُعتقد أنها ضارة، ولكنها ليست شائعة الاستخدام أو متداولة على نطاق واسع في الأدبيات. وتُصنف الفئة السادسة، المتعلقة بالعلاج، العلاجات التي يُحتمل أن تُسبب ضررًا، بالإضافة إلى امتلاكها أسسًا نظرية غير معروفة أو غير مناسبة. ^{[ 17 ]}

اقترح تقرير صادر عن مركز المراجعات والنشر، أعده خان وآخرون، بروتوكولًا لتقييم جودة البحوث، وكان الهدف منه أن يكون منهجًا عامًا لتقييم التدخلات الطبية والنفسية الاجتماعية. وبينما شجع هذا البروتوكول بشدة على استخدام التصاميم العشوائية، فقد أشار إلى أن هذه التصاميم لا تكون مفيدة إلا إذا استوفت معايير صارمة، مثل التوزيع العشوائي الحقيقي وإخفاء مجموعة العلاج المخصصة عن المريض وعن الآخرين، بمن فيهم الأشخاص الذين يقيمون النتائج. وشدد بروتوكول خان وآخرون على ضرورة إجراء المقارنات على أساس "نية العلاج" لتجنب المشاكل المتعلقة بزيادة التسرب في إحدى المجموعات. كما قدم بروتوكول خان وآخرون معايير صارمة للدراسات غير العشوائية، بما في ذلك مطابقة المجموعات بناءً على المتغيرات المربكة المحتملة، وتقديم أوصاف وافية للمجموعات والعلاجات في كل مرحلة، وإخفاء اختيار العلاج عن الأشخاص الذين يقيمون النتائج. لم يقدم هذا البروتوكول تصنيفًا لمستويات الأدلة، ولكنه أدرج أو استبعد العلاجات من تصنيفها على أنها قائمة على الأدلة بناءً على ما إذا كان البحث قد استوفى المعايير المحددة. ^{[ 18 ]}

طوّر السجل الوطني الأمريكي للممارسات والبرامج القائمة على الأدلة (NREPP) بروتوكولًا للتقييم. ولا يُجرى التقييم بموجب هذا البروتوكول إلا إذا كان التدخل قد حقق بالفعل نتيجة إيجابية واحدة أو أكثر، باحتمالية أقل من 0.05، وتم الإبلاغ عنها، ونُشرت في مجلة محكمة أو تقرير تقييمي، وتوفرت وثائق مثل المواد التدريبية. ويُقيّم تقييم NREPP، الذي يُخصص درجات جودة من 0 إلى 4 لمعايير محددة، موثوقية وصحة مقاييس النتائج المستخدمة في البحث، وأدلة الالتزام بالتدخل (الاستخدام المتوقع للعلاج بنفس الطريقة في كل مرة)، ومستويات البيانات المفقودة والتسرب، والمتغيرات المربكة المحتملة، ومدى ملاءمة المعالجة الإحصائية، بما في ذلك حجم العينة. ^{[ 19 ]}

استُخدم المصطلح لأول مرة في تقرير عام 1979 من قِبل "فرقة العمل الكندية المعنية بالفحص الصحي الدوري" (CTF) لـ"تقييم فعالية التدخل وفقًا لجودة الأدلة المُتحصَّل عليها". ^{[ 20 ] : 1195} استخدمت فرقة العمل ثلاثة مستويات، وقسمت المستوى الثاني إلى:

• المستوى الأول: أدلة من تجربة عشوائية مضبوطة واحدة على الأقل ،
• المستوى الثاني 1: الأدلة من دراسة واحدة على الأقل مصممة بشكل جيد من دراسات الأتراب أو دراسات الحالات والشواهد ، ويفضل أن تكون من أكثر من مركز أو مجموعة بحثية.
• المستوى الثاني 2: مقارنات بين الأوقات والأماكن مع التدخل أو بدونه
• المستوى الثالث: آراء السلطات المحترمة، بناءً على الخبرة السريرية أو الدراسات الوصفية أو تقارير لجان الخبراء.

صنّفت فرقة العمل المعنية بمكافحة السرطان توصياتها وفقًا لمقياس من خمس نقاط (أ - هـ): أ: مستوى جيد من الأدلة يدعم التوصية بالنظر في حالة معينة، ب: مستوى مقبول من الأدلة يدعم التوصية بالنظر في حالة معينة، ج: مستوى ضعيف من الأدلة يدعم التوصية بالنظر في حالة معينة، د: مستوى مقبول من الأدلة يدعم التوصية باستبعاد الحالة، هـ: مستوى جيد من الأدلة يدعم التوصية باستبعاد الحالة من الدراسة. ^{[ 20 ] : 1195.} وقد حدّثت فرقة العمل المعنية بمكافحة السرطان تقريرها في عام 1984، ^{[ 21 ]} وفي عامي 1986 ^{[ 22 ]} و1987. ^{[ 23 ]}

في عام 1988، أصدرت فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية في الولايات المتحدة (USPSTF) إرشاداتها بناءً على CTF باستخدام نفس المستويات الثلاثة، مع تقسيم المستوى الثاني بشكل أكبر. ^{[ 24 ]}

• المستوى الأول: الأدلة المستمدة من تجربة عشوائية مضبوطة واحدة على الأقل مصممة بشكل صحيح .
• المستوى الثاني-1: الأدلة المستمدة من تجارب مضبوطة مصممة بشكل جيد دون عشوائية .
• المستوى الثاني-2: الأدلة المستمدة من دراسات تحليلية جيدة التصميم من نوع دراسات الأتراب أو دراسات الحالات والشواهد ، ويفضل أن تكون من أكثر من مركز أو مجموعة بحثية واحدة.
• المستوى الثاني-3: الأدلة المستمدة من تصميمات السلاسل الزمنية المتعددة مع أو بدون تدخل. ويمكن اعتبار النتائج المذهلة في التجارب غير المضبوطة من هذا النوع من الأدلة.
• المستوى الثالث: آراء السلطات المحترمة، بناءً على الخبرة السريرية أو الدراسات الوصفية أو تقارير لجان الخبراء.

على مر السنين، تم وصف العديد من أنظمة التقييم الأخرى. ^{[ 25 ]}

في سبتمبر 2000، نشر مركز أكسفورد (المملكة المتحدة) للطب المبني على البراهين (CEBM) إرشاداته حول مستويات الأدلة المتعلقة بالادعاءات حول التنبؤ بالمرض، والتشخيص، وفوائد العلاج، وأضراره، والفحص. لم تقتصر هذه الإرشادات على العلاج والوقاية فحسب، بل شملت أيضًا الاختبارات التشخيصية، ومؤشرات التنبؤ، والأضرار. صدرت مستويات CEBM الأصلية لأول مرة ضمن مبادرة "الطب المبني على البراهين عند الطلب" لتسهيل عملية البحث عن الأدلة وتوضيح نتائجها. وفيما يلي تفاصيلها كما نُشرت عام 2009 ^{[ 26 ] [ 27 ] :}

• 1أ: المراجعات المنهجية (مع التجانس) للتجارب المعشاة ذات الشواهد
• 1ب: التجارب الفردية العشوائية المضبوطة (مع فاصل ثقة ضيق )
• 1ج: الكل أو لا أحد (عندما توفي جميع المرضى قبل أن يصبح العلاج متاحًا، ولكن بعضهم الآن على قيد الحياة بفضله؛ أو عندما توفي بعض المرضى قبل أن يصبح العلاج متاحًا، ولكن لا أحد منهم يموت الآن بفضله).
• 2أ: المراجعات المنهجية (مع التجانس) لدراسات الأتراب
• 2ب: دراسة فردية للأتراب أو تجارب عشوائية مضبوطة ذات جودة منخفضة (على سبيل المثال، متابعة أقل من 80٪)
• 2ج: أبحاث "النتائج"؛ الدراسات البيئية
• 3أ: مراجعة منهجية (مع مراعاة التجانس) لدراسات الحالات والشواهد
• 3ب: دراسة فردية للحالات والشواهد
• 4: سلسلة الحالات (ودراسات الأتراب ودراسات الحالات والشواهد ذات الجودة الرديئة)
• 5: رأي الخبراء دون تقييم نقدي صريح، أو بناءً على علم وظائف الأعضاء، أو البحوث المختبرية، أو " المبادئ الأساسية ".

في عام ٢٠١١، أعاد فريق دولي تصميم مستويات مركز أكسفورد للطب المبني على البراهين (CEBM) لجعلها أكثر وضوحًا ومراعاةً للتطورات الحديثة في أنظمة تصنيف الأدلة. وقد استُخدمت هذه المستويات من قِبل المرضى والأطباء، كما استُخدمت أيضًا في وضع إرشادات سريرية تتضمن توصيات للاستخدام الأمثل للعلاج الضوئي والعلاج الموضعي في علاج الصدفية ^{[ ٢٨ ]} ، وإرشادات لاستخدام نظام تصنيف مراحل سرطان الخلايا الكبدية (BCLC) لتشخيص ومراقبة سرطان الخلايا الكبدية في كندا ^{[ ٢٩ ] .}

في عام 2007، وصف نظام تصنيف الصندوق العالمي لأبحاث السرطان أربعة مستويات: أدلة مقنعة، وأدلة محتملة، وأدلة ممكنة، وأدلة غير كافية. ^{[ 30 ]} وقد استخدمت جميع دراسات العبء العالمي للأمراض هذا النظام لتقييم الأدلة الوبائية التي تدعم العلاقات السببية. ^{[ 31 ]}