تنظير المهبل

التنظير المهبلي ( باليونانية القديمة : κόλπος ، بالحروف اللاتينية :  kolpos ، وتعني حرفيًا " جوف، رحم، مهبل " + skopos ، من σκοπέω ، skopéō ، وتعني " النظر إلى") هو إجراء تشخيصي طبي لفحص عنق الرحم بالإضافة إلى المهبل والفرج بصريًا باستخدام منظار مهبلي. ^{[ 1 ]}

الهدف الرئيسي من تنظير المهبل هو الوقاية من سرطان عنق الرحم عن طريق الكشف المبكر عن الآفات ما قبل السرطانية وعلاجها. يُعد فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) عدوى شائعة والسبب الرئيسي لمعظم حالات سرطان عنق الرحم. كما أن التدخين يزيد من احتمالية الإصابة بتشوهات عنق الرحم.

تشمل الأسباب الأخرى لإجراء تنظير المهبل تقييم التعرض لثنائي إيثيل ستيلبوستيرول (DES) في الرحم، وكبت المناعة ، والمظهر غير الطبيعي لعنق الرحم أو كجزء من الفحص الجنائي للاعتداء الجنسي .

يتم إجراء تنظير المهبل باستخدام منظار المهبل، والذي يوفر رؤية مكبرة ومضاءة للمناطق، مما يسمح لمتخصص تنظير المهبل بالتمييز بصريًا بين الأنسجة الطبيعية وغير الطبيعية المظهر، مثل التغيرات التالفة أو غير الطبيعية في الأنسجة ( الآفات )، وأخذ خزعات موجهة لإجراء المزيد من الفحص المرضي إذا لزم الأمر.

يعود تاريخ تنظير المهبل إلى القرن العاشر الميلادي، عندما كان أبو القاسم العربي، الطبيب الشهير، رائدًا في استخدام الضوء المنعكس لفحص الأعضاء الداخلية، وكان عنق الرحم أول عضو يُفحص بهذه الطريقة. ^{[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]} وقد طوّر الطبيب الألماني هانز هينسيلمان الإجراء الحديث بمساعدة إدوارد ويرثس . ^{[ 5 ] [ 6 ]} وشمل تطوير تنظير المهبل إجراء تجارب على سجينات يهوديات في معسكر اعتقال أوشفيتز . ^{[ 7 ]}

تخضع معظم النساء لفحص تنظير المهبل لمزيد من التحقق من نتيجة اختبار مسحة عنق الرحم غير الطبيعية ( الخلوية ).

تشمل الأسباب الأخرى التي تستدعي إجراء تنظير المهبل ما يلي:

• تقييم التعرض لثنائي إيثيل ستيلبوسترول (DES) داخل الرحم،
• كبت المناعة مثل الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، أو مريض زراعة الأعضاء
• مظهر غير طبيعي لعنق الرحم كما لاحظه مقدم الرعاية الصحية الأولية
• كجزء من الفحص الجنائي للاعتداء الجنسي باستخدام منظار مهبلي متخصص مزود بكاميرا ^{[ 8 ]}

يعتمد العديد من الأطباء في قراراتهم الحالية بشأن التقييم والعلاج على التقرير "التوصيات القائمة على الأدلة بشأن ممارسة تنظير المهبل للوقاية من سرطان عنق الرحم في الولايات المتحدة"، والذي وضعته الجمعية الأمريكية لتنظير المهبل وعلم أمراض عنق الرحم، وكان آخرها في عام 2017. ^{[ 9 ]}

لا يُجرى فحص التنظير المهبلي عادةً للنساء اللواتي تُظهر نتائج مسحة عنق الرحم لديهن آفة حرشفية داخل الظهارة منخفضة الدرجة (LSIL) أو أقل. الآفة الحرشفية داخل الظهارة هي نمو غير طبيعي للخلايا الظهارية ، يُعرف بالآفة، على سطح عنق الرحم . ما لم تكن الآفة مرئية، فإن فحص التنظير المهبلي لهذه الفئة لا يكشف عن عودة السرطان. ^{[ 10 ]}

خلال التقييم الأولي، يتم أخذ التاريخ الطبي للمريضة. ويتم شرح الإجراء لها بالتفصيل. في بعض الحالات، قد يُجرى اختبار حمل قبل الإجراء، ثم توقع المريضة على نموذج موافقة. يُجرى تنظير المهبل بوضع المرأة مستلقية على ظهرها، وساقيها في الركائز ، ومؤخرتها عند الحافة السفلية للطاولة (وهو وضع يُعرف بوضع الاستلقاء الظهري ). يُوضع منظار في المهبل بعد فحص الفرج بحثًا عن أي آفات مشبوهة .

يُستخدم منظار المهبل لتحديد العلامات المرئية التي تشير إلى وجود أنسجة غير طبيعية. وهو يعمل كمجهر ثنائي أو أحادي العدسة مزود بإضاءة لتكبير رؤية عنق الرحم والمهبل وسطح الفرج. ^{[ 12 ] [ 13 ]}

يمكن استخدام تكبير منخفض (من 2× إلى 6×) للحصول على انطباع عام عن بنية السطح. ويُستخدم تكبير من 8× إلى 25× لتقييم المهبل وعنق الرحم. أما التكبير العالي، مع استخدام مرشح أخضر، فيُستخدم غالبًا لتحديد أنماط وعائية معينة قد تشير إلى وجود آفات سرطانية أو ما قبل سرطانية متقدمة.

تُعدّ منطقة التقاء الخلايا الحرشفية والعمودية، أو "منطقة التحوّل"، منطقةً بالغة الأهمية في عنق الرحم، حيث تنشأ فيها في أغلب الأحيان العديد من الآفات ما قبل السرطانية والسرطانية. وتُحدّد القدرة على رؤية منطقة التحوّل وامتداد أي آفة مرئية مدى إمكانية إجراء فحص تنظير مهبلي كافٍ.

يُوضع محلول حمض الخليك على سطح عنق الرحم باستخدام مسحات قطنية لتحسين رؤية المناطق غير الطبيعية. ^{[ 14 ]} غالبًا ما تُؤخذ خزعة من المناطق التي يتحول لونها إلى الأبيض (بياض حمض الخليك) بعد وضع حمض الخليك، أو التي تظهر فيها أنماط وعائية غير طبيعية . في حال عدم وجود آفات مرئية، يُمكن وضع محلول اليود على عنق الرحم للمساعدة في إبراز المناطق غير الطبيعية.

بعد إجراء فحص شامل، يحدد الطبيب المختص بالتنظير المهبلي المناطق التي تظهر فيها أعلى درجة من التشوهات المرئية، وقد يأخذ خزعات من هذه المناطق باستخدام أداة خزعة طويلة، مثل ملقط الخزعة، أو فرشاة SpiraBrush CX ، أو أداة SoftBiopsy . يرى معظم الأطباء والمرضى أن التخدير غير ضروري في حال عدم إجراء خزعة؛ ومع ذلك، يوصي بعض أخصائيي التنظير المهبلي الآن باستخدام مخدر موضعي مثل الليدوكائين أو تخدير موضعي لعنق الرحم لتقليل شعور المريضة بالألم، خاصةً إذا تم أخذ عينات خزعة أو إجراء كشط لعنق الرحم، لأن هذه الإجراءات الأخيرة غالبًا ما تسبب ألمًا أكثر من التنظير المهبلي التشخيصي بدون خزعة. ومع ذلك، فإن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الفموية (مثل الإيبوبروفين) والمخدرات الموضعية، مثل البنزوكائين، ليست أكثر فعالية من الدواء الوهمي في تسكين الألم أثناء إجراءات التنظير المهبلي. يقلل الحقن الموضعي للمخدر (مثل الليدوكائين 1%) مع التخدير الموضعي لعنق الرحم الألم بشكل ملحوظ مقارنةً بعدم تلقي أي تخدير أثناء الإجراء. عادة ما يكون الألم المرتبط بتنظير المهبل خفيفًا إلى متوسط، ولكن بعض النساء يعانين من ألم شديد أثناء العملية.

قد تشمل تقنيات الخزعة أخذ خزعة من الأنسجة غير الطبيعية المرئية أو كشط باطن عنق الرحم (ECC)، الذي يأخذ عينة من قناة عنق الرحم الداخلية نظرًا لعدم إمكانية رؤيتها مباشرةً أثناء التنظير المهبلي. ^{[ 14 ]} يستخدم كشط باطن عنق الرحم مكشطة طويلة مستقيمة ، أو مكشطة Soft-ECC مزودة بقطعة قماش لجمع الأنسجة في الوقت نفسه، أو فرشاة خلوية (تشبه منظف الأنابيب الصغير) لكشط الجزء الداخلي من قناة عنق الرحم. لا يُجرى كشط باطن عنق الرحم مطلقًا للمريضات الحوامل. يُوضع محلول مونسيل باستخدام مسحات قطنية كبيرة على سطح عنق الرحم للسيطرة على النزيف. يشبه هذا المحلول لون الخردل ويتحول إلى اللون الأسود عند ملامسته للدم. بعد الإجراء، يُطرد هذا المحلول بشكل طبيعي: قد تلاحظ المريضات إفرازات رقيقة تشبه حبيبات القهوة لعدة أيام بعد الإجراء. بدلاً من ذلك، يستخدم بعض الأطباء نترات الفضة لإيقاف النزيف .

أحد نماذج تقييم نتائج تنظير المهبل هو مقياس سويدي ، الذي يُخصص درجة تتراوح بين 0 و 2 لخمسة معايير مختلفة، بناءً على ما هو مرئي أثناء تنظير المهبل، كما هو موضح في الجدول أدناه:

يتراوح مجموع نقاط سويد بين 0 و10. تشير النقاط التي تبلغ 5 أو أعلى إلى تحديد جميع الآفات المحتملة عالية الخطورة، بينما تشير النقاط التي تبلغ 8 أو أعلى إلى احتمال بنسبة 90% أن تكون آفة عالية الخطورة. ^{[ 15 ]} لا تتطلب النقاط الأقل من 5 أخذ خزعة لانخفاض خطر الإصابة بالسرطان، بينما تتطلب النقاط من 5 إلى 7 أخذ خزعة، أما النقاط التي تبلغ 8 أو أعلى فلا تتطلب أخذ خزعة لأنه من المرجح أن يكون التدخل المباشر (مثل الاستئصال) أكثر فعالية. ^{[ 15 ]}

المضاعفات الخطيرة الناتجة عن تنظير المهبل ليست شائعة، ولكنها قد تشمل النزيف، أو العدوى في موضع الخزعة أو بطانة الرحم ، أو عدم القدرة على تحديد الآفة. يؤثر محلول مونسيل ونترات الفضة على تفسير عينات الخزعة، لذا لا تُستخدم هذه المواد إلا بعد أخذ جميع الخزعات. تشعر بعض المريضات ببعض الانزعاج أثناء عملية الكحت، وتشعر الكثيرات بانزعاج أثناء الخزعة.

لا يسبب تنظير المهبل مع أخذ خزعة العقم أو انخفاض الخصوبة. ^{[ 16 ]}

تُعد المتابعة الكافية أمراً بالغ الأهمية لنجاح هذا الإجراء. تشمل علاجات الآفات الكبيرة العلاجات الاستئصالية ( العلاج بالتبريد ، والتخثير الحراري، والاستئصال بالليزر ) وطرق الاستئصال ( إجراء الاستئصال الجراحي الكهربائي الحلقي أو LEEP، أو استئصال مخروطي لعنق الرحم ).

• التنظير المهبلي وعلاج الأورام داخل الظهارة العنقية: دليل للمبتدئين (مجموعة الفحص التابعة للوكالة الدولية لأبحاث السرطان)
• أطلس تنظير المهبل - المبادئ والممارسة (مجموعة الفحص التابعة للوكالة الدولية لأبحاث السرطان)
• الجمعية الأمريكية لتنظير المهبل وأمراض عنق الرحم
• إجراءات تنظير المهبل وأمراض النساء التي يقوم بها استشاريو قسم النساء والأطفال.