نزيف ما قبل الولادة

يشير مصطلح المشيمة المنزاحة إلى حالة تكون فيها مشيمة الجنين النامي ملتصقة بشكل غير طبيعي في مستوى منخفض داخل الرحم . ويحدث نزيف متقطع قبل الولادة لدى 72% من النساء المصابات بالمشيمة المنزاحة. ^{[ 6 ]} وتعتمد شدة حالة المشيمة المنزاحة لدى المريضة على موقع التصاق المشيمة؛

يُصنف النوعان الأول والثاني من المشيمة المنزاحة ضمن حالات المشيمة المنزاحة البسيطة، حيث ينتج عنهما عادةً نزيف طفيف قبل الولادة. أما النوعان الثالث والرابع فيُعرفان بالمشيمة المنزاحة الكبيرة نظرًا لخطر النزيف الحاد في حالة تمزق المشيمة بسبب موقع التصاقها. ^{[ 7 ]} خلال الثلث الأخير من الحمل، قد يؤدي ترقق الجزء السفلي من الرحم أو الانقباضات الناتجة عن توسع عنق الرحم إلى زيادة الضغط الواقع على المشيمة الملتصقة بجدار الرحم. في حالة المشيمة المنزاحة، قد يؤدي هذا الضغط إلى انفصال المشيمة عن جدار الرحم، مما يسبب النزيف. ولمنع حدوث المزيد من النزيف، يُنصح بإجراء عملية قيصرية للمريضات المصابات بالمشيمة المنزاحة الكبيرة . ^{[ 8 ]}

أثناء الحمل، تُصبح طبقة بطانة الرحم التي تلتصق مباشرةً بالكيسة الأريمية النامية هي الجزء الأمومي من المشيمة ، والمعروفة أيضًا باسم الغشاء القاعدي . ^{[ 9 ]} في حال غياب الغشاء القاعدي، تُشكّل خلايا الأرومة المغذية على الكيسة الأريمية النامية التصاقًا عميقًا غير طبيعي بجدار الرحم، ويُعرف هذا باسم التوضع غير الطبيعي للمشيمة. يُمكن تصنيف التوضع غير الطبيعي للمشيمة إلى 3 أنواع، اعتمادًا على عمق توغل الزغابات المشيمية في جدار الرحم: ^{[ 10 ]}

في حالة المشيمة الملتصقة، تنمو الزغابات المشيمية بالكامل عبر عضلة الرحم وتغزو الغشاء المحيط بالرحم . وتؤدي هذه الحالة إلى أشد نزيف يمكن توقعه نتيجة انغراس مشيمي غير طبيعي. في حال انفصال المشيمة عن جدار الرحم، يحدد عمق التصاق الزغابات المشيمية كمية النزيف المتوقع. ^{[ 11 ]} تزداد احتمالية حدوث انغراس مشيمي غير طبيعي في حالات الحمل اللاحقة، في حال وجود نسيج ندبي من حالات حمل سابقة. على سبيل المثال، تزيد الولادة القيصرية السابقة أو المشيمة المنزاحة من احتمالية حدوث انغراس مشيمي غير طبيعي، وبالتالي تزيد من فرص حدوث نزيف قبل الولادة. ^{[ 12 ]}

يحدث انفصال المشيمة عندما تنفصل المشيمة عن بطانة الرحم. ويؤدي هذا الانفصال إلى نزيف قبل الولادة في موضع الانفصال. وقد يكون النزيف ظاهرًا أو غير ظاهر، وذلك بحسب موضع الانفصال. إذا حدث الانفصال خلف المشيمة حيث لا يستطيع الدم الخروج عبر عنق الرحم ، فسيتجمع الدم مكونًا جلطة خلف المشيمة . ولا يمكن قياس كمية النزيف الكلي عن طريق النزيف المهبلي إلا إذا كان موضع الانفصال على الجانب المواجه لفتحة عنق الرحم. لذا، فإن استخدام النزيف المهبلي كمقياس لشدة انفصال المشيمة غير فعال. يعتمد حجم النزيف على درجة انفصال المشيمة عن جدار الرحم. في حالة الانفصال الجزئي للمشيمة، قد يكون النزيف طفيفًا. أما في حالة الانفصال الكامل للمشيمة، فسيكون النزيف غزيرًا، وعادةً ما يكون اللجوء إلى الولادة الطارئة هو الحل. ^{[ 13 ]} يُسبب انفصال المشيمة فقدان الدم من الأم، ونقص الأكسجين والمغذيات في المشيمة، مما قد يؤدي أحيانًا إلى الولادة المبكرة . ^{[ 14 ]} تشمل الأسباب الأخرى لانفصال المشيمة إصابات البطن أو انخفاض مفاجئ في ضغط السائل الأمنيوسي ، إلا أنه ليس من النادر أن يكون سبب انفصال المشيمة غير معروف. ^{[ 15 ]}

الأوعية المشيمية المنزاحة هي وجود أوعية دموية جنينية غير محمية تمتد على طول المشيمة وفوق فتحة عنق الرحم الداخلية . تُعد هذه الحالة نادرة جدًا، إذ سُجلت 4 حالات فقط من بين كل 10000 حالة في أكبر دراسة أُجريت حولها. ^{[ 16 ]} تزداد مخاطر النزيف قبل الولادة بسبب الأوعية المشيمية المنزاحة بشكل كبير خلال الثلث الأخير من الحمل، خاصةً مع توسع عنق الرحم أو المشيمة المنزاحة . يزداد احتمال تمزق الأوعية الدموية في حالة تمزق الغشاء المشيمي، لأن الأوعية الدموية الجنينية غير محمية بواسطة الحبل السري للمشيمة. في حالة تمزق الأوعية الدموية الجنينية، يحدث نزيف قبل الولادة، ولكن في هذه الحالة يُفقد الدم من إمداد الجنين بالدم. إذا كان الجنين متطورًا بشكل كافٍ، يُنصح غالبًا بإجراء عملية قيصرية. ^{[ 17 ]}

• المشيمة المحيطة

تُشير المشيمة المُحاطة بجدار إلى التفاف الغشاء الجنيني مرتين حول حافة المشيمة، فوق الجانب الجنيني . يُعوض هذا الالتفاف صغر حجم الصفيحة المشيمية، مما يُؤدي إلى انخفاض التغذية المُقدمة للجنين. قد يُؤدي ازدياد سُمك حافة المشيمة نتيجةً للمشيمة المُحاطة بجدار إلى انفصال المشيمة ، مُسبباً نزيفاً قبل الولادة. ^{[ 18 ]}

• مشيمة ثنائية الفصوص

تتميز المشيمة ثنائية الفصوص بوجود انقسام في المنتصف يقسمها إلى فصين تتفرع بينهما أوعية دموية غشائية. تشكل هذه الأوعية الغشائية المكشوفة خطر التمزق نتيجةً لضعف الحماية من التجلط والصدمات . قد ينتج ازدواج المشيمة عن انغراس المشيمة فوق مناطق ندبات الأورام الليفية الرحمية، أو جراحة سابقة، أو انخفاض تدفق الدم، أو انغراسها فوق الفتحة الداخلية لعنق الرحم. تزداد احتمالية الإصابة بانزياح الأوعية المشيمية وانفصال المشيمة في حالة المشيمة ثنائية الفصوص، وذلك بسبب انخفاض مساحة السطح المتاحة للالتصاق بجدار الرحم وانكشاف الأوعية الغشائية. ^{[ 19 ]}

• المشيمة متعددة الفصوص أو الملتصقة

عندما تحتوي المشيمة على فصوص متعددة طرفية وغير متساوية الحجم، يُطلق عليها اسم المشيمة الملحقة. تتصل الفصوص الطرفية بشريان ووريد مشيميين يمتدان من المشيمة الرئيسية، التي عادةً ما تكون مركزية الموقع وأكبر حجمًا. ^{[ 20 ]} أثناء الانقباض أو الولادة، قد تتمزق الشرايين والأوردة المشيمية المتصلة، مما يؤدي إلى نزيف حاد. تزداد حالات انزياح الأوعية المشيمية والنزيف بشكل كبير في وجود المشيمة الملحقة. ^{[ 21 ]}

• دم الجنين (يمكن تمييزه باختبار Apt )

انقلاب عنق الرحم للخارج

يوجد نوعان من الخلايا الظهارية داخل قناة عنق الرحم . في باطن عنق الرحم، تكون الظهارة عمودية غدية، ثم تتحول إلى ظهارة حرشفية طبقية باتجاه ظاهر عنق الرحم وفتحة عنق الرحم الخارجية. أثناء انقلاب عنق الرحم للخارج، تهاجر المنطقة الانتقالية الظهارية (وتسمى أيضًا الوصلة الحرشفية العمودية) من باطن عنق الرحم باتجاه ظاهره ، كاشفةً بعض الخلايا الغدية العمودية على فتحة عنق الرحم الخارجية. على عكس الخلايا الظهارية الحرشفية الطبقية، فإن الخلايا الغدية عمودية وغير معتادة على الضغوط الخارجية كالاحتكاك. يؤدي انتقال هذه الخلايا إلى النزيف وإفراز المخاط. يُعزى انقلاب عنق الرحم للخارج إلى ارتفاع مستويات هرمون الإستروجين أثناء نمو الجنين. من المتوقع حدوث نزيف قبل الولادة بسبب انقلاب عنق الرحم للخارج، وهو عادةً غير ضار. ^{[ 22 ]}

التهاب المهبل

قد يؤدي وجود التهابات مهبلية حادة أثناء الحمل إلى نزيف طفيف قبل الولادة. فعلى سبيل المثال، يُعدّ وجود الكلاميديا ، أو داء المبيضات، أو التهاب عنق الرحم ، أو غيرها من الالتهابات، من العوامل المهيجة لبطانة المهبل وعنق الرحم، مما يُسبب نزيفًا من المناطق التي تكون فيها العدوى شديدة. ^{[ 23 ]}

قناة عنق الرحم والجهاز التناسلي البعيد

تنشأ معظم حالات نزيف ما قبل الولادة من داخل قناة عنق الرحم أو المهبل . وعادةً ما يقتصر النزيف في هذه المناطق على التبقيع أو نزيف طفيف قبل الولادة. قد يتسبب انقلاب عنق الرحم للخارج ، أو خلل التنسج، أو الزوائد اللحمية، أو سرطان عنق الرحم في حدوث آفات في عنق الرحم تؤدي إلى نزيف طفيف أو تبقيع. كما قد يتسبب السحج أو الصدمة الطفيفة الناتجة عن الجماع ، أو الفحوصات السريرية، أو مسحة عنق الرحم في حدوث تبقيع من عنق الرحم. ويساهم النزيف المهبلي الناتج عن الضمور ، أو التهاب المهبل ، أو القرح في حدوث نزيف طفيف. وبالمثل، يمكن أن تسبب الدوالي ، أو الأورام، أو الالتهابات في الفرج نزيفًا طفيفًا قبل الولادة. غالبًا ما يُشتبه في النزيف غير التناسلي الناتج عن البيلة الدموية أو البواسير على أنه نزيف قبل الولادة، وعادةً ما يكون غير ضار. ^{[ 24 ]}

بطانة الرحم المهاجرة

تتراوح تقديرات انتشار الانتباذ البطاني الرحمي لدى النساء بين 6 و15% وفقًا لعدة مصادر. وفي دراسة استمرت 30 عامًا حول نتائج الحمل والإنجاب لأكثر من 14000 امرأة، تبين أن النساء المصابات بالانتباذ البطاني الرحمي لديهن خطر متزايد بشكل ملحوظ للإصابة بنزيف ما قبل الولادة أثناء الحمل. ^{[ 25 ]}

• نزيف الجهاز الهضمي - البواسير ، مرض التهاب الأمعاء