خلل المنعكسات اللاإرادية

خلل المنعكسات اللاإرادية ( AD ) حالة طبية طارئة مهددة للحياة ، تتميز بارتفاع ضغط الدم واضطراب نظم القلب . ^{[ 1 ]} يُشار إلى هذه الحالة أحيانًا باسم فرط المنعكسات اللاإرادية. ^{[ 2 ]} تحدث معظم حالات خلل المنعكسات اللاإرادية لدى الأفراد المصابين بإصابات في الحبل الشوكي. ^{[ 3 ]} تُسجل الإصابات عند مستوى الفقرة الصدرية السادسة (T6) أو أعلى منها بشكل أكثر شيوعًا، على الرغم من وجود تقارير عن خلل المنعكسات اللاإرادية لدى مرضى يعانون من إصابات في مستوى الفقرة الصدرية العاشرة (T10) . ^{[ 4 ] [ 5 ]} قد تُسبب متلازمة غيلان-باريه أيضًا خلل المنعكسات اللاإرادية. ^{[ 6 ]}

قد يؤدي ارتفاع ضغط الدم في مرض الزهايمر إلى أعراض خفيفة، مثل التعرق فوق مستوى الآفة، وقشعريرة الجلد، وتشوش الرؤية، أو الصداع. ^{[ 7 ]} أما الأعراض الشديدة فقد تؤدي إلى مضاعفات خطيرة تهدد الحياة، بما في ذلك النوبات ، والنزيف داخل الجمجمة (السكتة الدماغية)، واحتشاء عضلة القلب ، وانفصال الشبكية . ^{[ 8 ]}

يمكن أن تُحفز كل من المنبهات الضارة وغير الضارة مرض الزهايمر. وينتج عن ذلك تنشيط مفرط للجهاز العصبي الودي . ^{[ 9 ]} تُنشط المنبهات الضارة موجة من النشاط الودي تنتقل عبر الأعصاب الطرفية السليمة ، مما يؤدي إلى تضيق الأوعية الدموية الجهازية أسفل مستوى إصابة الحبل الشوكي. ^{[ 10 ]} يُنشط تضيق الأوعية الدموية الشريانية الطرفية وارتفاع ضغط الدم مستقبلات الضغط ، مما يؤدي إلى موجة من النشاط اللاودي . ينشأ هذا النشاط في الجهاز العصبي المركزي لتثبيط التدفق الودي. ومع ذلك، لا تستطيع الإشارة اللاودية الانتقال أسفل مستوى إصابة الحبل الشوكي لخفض ضغط الدم المرتفع. ^{[ 10 ]} قد ينتج عن ذلك بطء القلب ، أو تسارع القلب ، أو توسع الأوعية الدموية ، أو احمرار الوجه ، أو تضيق حدقة العين ، أو احتقان الأنف فوق مستوى إصابة الحبل الشوكي. ويحدث انتصاب الشعر وشحوب الجلد وبرودته أسفل مستوى الإصابة نتيجةً لفرط النشاط الودي. ^{[ 10 ]}

تشمل الأسباب الأكثر شيوعًا تمدد المثانة أو الأمعاء المفرط نتيجة احتباس البول وتراكم البراز. ^{[ 11 ]} وتشمل الأسباب الأخرى قرح الفراش ، ودرجات الحرارة القصوى، والكسور، والمؤثرات المؤلمة غير المكتشفة (مثل وجود حصاة في الحذاء)، والنشاط الجنسي، وآلام الحبل الشوكي الشديدة. ^{[ 5 ]}

يتضمن علاج التهاب الجلد التأتبي فورًا إزالة أو تصحيح المحفزات الضارة. ويشمل ذلك إجلاس المريض في وضع مستقيم، وإزالة أي ملابس ضاغطة (بما في ذلك مشدات البطن والجوارب الضاغطة )، وإعادة فحص ضغط الدم بانتظام. ^{[ 12 ]} قد تتطلب المشكلة المُسببة قسطرة بولية أو إزالة انسداد الأمعاء. ^{[ 8 ]} إذا ظل ضغط الدم الانقباضي مرتفعًا (أكثر من 150 مم زئبق) بعد هذه الخطوات، يُنظر في استخدام أدوية خافضة للضغط  سريعة المفعول وقصيرة المدة ، ^{[ 13 ]} بينما يجب التحقق من الأسباب المُسببة الأخرى لزوال الأعراض. ^{​​[ 8 ]}

يُعدّ تثقيف المريض وأسرته ومقدمي الرعاية حول تجنب المحفزات ومعرفة السبب، إن عُرف، أمرًا بالغ الأهمية في الوقاية من التهاب الجلد التأتبي. ^{[ 14 ]} ونظرًا لأن المثانة والأمعاء من الأسباب الشائعة، فإن برامج فحص المثانة والأمعاء الروتينية والمتابعة الدورية لدى أخصائي المسالك البولية قد تُسهم في تقليل تكرار النوبات وشدتها. وقد تشمل هذه المتابعات تنظير المثانة / دراسات ديناميكية التبول . ^{[ 8 ]}

إن تشخيص مرض الزهايمر جيد بشكل عام ونادراً ما تحدث الوفيات، بشرط تحديد العامل المحفز وإدارته.

هذه الحالة مميزة وعادة ما تكون متقطعة. ارتفاع  ضغط الدم الانقباضي بمقدار 20 ملم زئبق عن مستوى ضغط الدم الأساسي، مع وجود مصدر محتمل أسفل مستوى الإصابة العصبية، يتوافق مع التعريف الحالي لخلل المنعكسات. ^{[ 15 ]}

تشمل الأعراض الشائعة ما يلي: ^{[ 5 ]}

• صداع
• التعرق
• زيادة ضغط الدم
• احمرار الوجه
• قشعريرة
• انسداد الأنف
• شعور بالهلاك أو الخوف
• تشوش الرؤية. ^{[ 4 ]}

قد تحدث أول نوبة من خلل المنعكسات اللاإرادية بعد أسابيع إلى سنوات من إصابة الحبل الشوكي . ^{[ 5 ]} وقد تحدث في أي وقت بعد عودة المنعكسات عقب الصدمة الشوكية. ^{[ 5 ]} يُصاب معظم الأشخاص المعرضين للخطر بأول نوبة خلال السنة الأولى بعد الإصابة. ^{[ 17 ]}

توجد العديد من المحفزات المحتملة لمتلازمة خلل الحركة اللاإرادية لدى المرضى الذين تعرضوا لإصابات في الحبل الشوكي . يُعدّ تمدد المثانة العامل المسبب الأكثر شيوعًا. ^{[ 18 ]} تشمل الأسباب الأخرى التهابات المسالك البولية ، واحتباس البول ، وانسداد القسطرة، والإمساك، والبواسير أو الشقوق الشرجية، وتلف الجلد، والكسور، والجماع. ^{[ 5 ]} لا تُسبب جميع المحفزات الضارة متلازمة خلل الحركة اللاإرادية. فبعض المحفزات الضارة الشديدة، مثل كسور العظام، قد لا تُؤدي إلى هذه المتلازمة، بل قد تمر دون أن تُلاحظ. في غياب عوامل محفزة واضحة، يُمكن أن تكون النوبات المتكررة من متلازمة خلل الحركة اللاإرادية علامات مهمة على وجود حالة مرضية كامنة لدى المريض لم يتم اكتشافها بعد. ^{[ 19 ] [ 20 ]}

يتألف الجهاز العصبي اللاإرادي من الجهاز العصبي الودي ، والجهاز العصبي اللاودي ، والجهاز العصبي المعوي . ^{[ 21 ]} وتتعلق آلية خلل المنعكسات اللاإرادية بالعلاقة بين الجهازين الودي واللاودي. ^{[ 22 ]}

ترسل الخلايا العصبية الحركية الوعائية فوق النخاعية إسقاطات إلى العمود الخلوي المتوسط ​​الجانبي ، الذي يتكون من الخلايا العصبية قبل العقدية الودية (SPN) عبر القطع T1-L2 من النخاع الشوكي. ^{[ 11 ]} تؤثر الخلايا العصبية فوق النخاعية على الخلايا العصبية قبل العقدية الودية وإطلاقها المستمر من خلال تعديل عملها على العقد الودية المحيطية ونخاع الغدة الكظرية . ^{[ 11 ] تعمل العقد الودية مباشرة على الأوعية الدموية التي تعصبها في جميع أنحاء} الجسم. وهذا يتحكم في قطر الأوعية ومقاومتها. ^{[ 21 ]} يتحكم نخاع الغدة الكظرية بشكل غير مباشر في نفس العمل من خلال إطلاق الأدرينالين والنورأدرينالين . ^{[ 11 ] [} 21 ^]

في حالة إصابة الحبل الشوكي، تنقطع المسارات العصبية اللاإرادية النازلة المسؤولة عن التواصل فوق النخاعي مع العصب الشوكي السطحي. ^{[ 23 ]} وينتج عن ذلك انخفاض في التدفق الودي أسفل مستوى الإصابة. ^{[ 11 ]} في هذه الحالة، يخضع العصب الشوكي السطحي لتأثيرات النخاع الشوكي فقط. ^{[ 11 ]}

بعد إصابة الحبل الشوكي، يؤدي انخفاض تدفق الإشارات العصبية الودية إلى انخفاض ضغط الدم ورد الفعل الودي. ^{[ 11 ]} في نهاية المطاف، يتطور إعادة تنظيم المشابك العصبية ومرونة العصب الشوكي العلوي إلى حالة فرط حساسية. ونتيجة لذلك، يحدث تنشيط انعكاسي غير طبيعي للعصب الشوكي العلوي استجابةً للمؤثرات الواردة، وأكثرها شيوعًا هو تمدد الأمعاء أو المثانة. ^{[ 11 ]}

يؤدي تنشيط المنعكس إلى تضيق الأوعية الدموية الجهازية أسفل مستوى إصابة الحبل الشوكي. ويؤدي هذا التضيق الشرياني المحيطي وارتفاع ضغط الدم إلى تنشيط مستقبلات الضغط . وينتج عن ذلك زيادة مفاجئة في نشاط الجهاز العصبي اللاودي ، تنشأ من الجهاز العصبي المركزي، مما يثبط تدفق الإشارات الودية. ولا تستطيع هذه الإشارة اللاودية الانتقال إلى ما دون مستوى إصابة الحبل الشوكي، مما يؤدي إلى استجابة ودية متزايدة. ^{[ 10 ] [ 23 ]} وينتج عن ذلك توسع الأوعية الدموية ، واحمرار الوجه ، وتضيق حدقة العين ، واحتقان الأنف فوق مستوى إصابة الحبل الشوكي. أما أسفل مستوى الإصابة، فيحدث انتصاب الشعر ، وشحوب الجلد، وبرودة الجلد نتيجة لزيادة نشاط الجهاز العصبي الودي. ^{[ 10 ]} وتبرز هذه المشكلة بشكل أكبر في حالات الإصابات عند مستوى الفقرة الصدرية السادسة (T6) أو أعلى منه، وذلك لأن الأعصاب الحشوية تنشأ من مستوى الفقرة الصدرية الخامسة (T5) وما دونه. ^{[ 24 ]}

يتم تشخيص خلل المنعكسات اللاإرادية من خلال توثيق ارتفاع ضغط الدم الانقباضي بأكثر من 20 إلى 30 ملم زئبق. وتتراوح الأعراض المصاحبة له من أعراض مهددة للحياة إلى أعراض معدومة. ^{[ 25 ]}

يُعدّ رصد ضغط الدم والتغيرات في العلامات الحيوية الأخرى خطوة أساسية لتشخيص مرض الزهايمر. ويمكن أن تُساعد معرفة ضغط الدم الأساسي للمريض في تشخيص هذا المرض ^{[ 5 ]،} لا سيما في حالات المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم الأساسي، إذ قد لا يتم تشخيص الحالة إلا بمقارنة ضغط الدم الأساسي لديهم.

إلى جانب ارتفاع ضغط الدم، تساعد أعراض إضافية في تمييز خلل المنعكسات اللاإرادية عن الحالات الأخرى. تشمل هذه الأعراض التعرق، والتشنجات ، واحمرار الجلد (أكثر شيوعًا في الأطراف العلوية)، والصداع، وتشوش الرؤية. ^{[ 5 ]} قد يعاني المرضى كبار السن المصابون بإصابات غير كاملة في الحبل الشوكي وارتفاع ضغط الدم الانقباضي من ارتفاع ضغط الدم الأساسي ، وليس خلل المنعكسات اللاإرادية، إذا لم تظهر عليهم أعراض إضافية. ^{[ 26 ]}

تشمل الإدارة الأولية لخلل المنعكسات اللاإرادية قياس ضغط الدم ومراقبته، وإجلاس المريض في وضعية مستقيمة لمحاولة خفض ضغط دمه. من المهم أيضًا البحث عن المحفزات المسببة للخلل وتصحيحها. ^{[ 12 ]} يجب خلع الملابس الضيقة والجوارب الضاغطة . ينبغي إجراء قسطرة بولية، بالإضافة إلى تقييم احتمالية الإصابة بعدوى المسالك البولية . يجب فحص القسطرة البولية الدائمة للتأكد من عدم وجود انسداد. قد يؤدي تخفيف انسداد أنبوب القسطرة البولية إلى حل المشكلة. يمكن إجراء فحص شرجي لتنظيف المستقيم من أي انحشار برازي محتمل . إذا تعذر تحديد المحفزات المؤلمة، أو إذا ظل ضغط الدم الانقباضي أعلى من 150 ملم زئبق، فقد يلزم العلاج الدوائي. ^{[ 27 ]} في هذه الحالة، يهدف العلاج إلى خفض ضغط الجمجمة المرتفع إلى حين إجراء المزيد من الدراسات لتحديد السبب. ^{[ 28 ]}

يشمل العلاج الدوائي أدوية خافضة لضغط الدم . تتضمن الخيارات النترات تحت اللسان أو الموضعية ، بالإضافة إلى الهيدرالازين أو الكلونيدين عن طريق الفم . كما يمكن استخدام حاصرات العقد العصبية للسيطرة على نشاط الجهاز العصبي الودي . ^{[ 29 ] [ 13 ]} وقد ثبتت فعالية التخدير فوق الجافية في تقليل خلل التوتر العضلي أثناء المخاض. مع ذلك، فإن الأدلة على استخدامه في تقليل خلل التوتر العضلي أثناء العمليات الجراحية العامة أقل. ^{[ 30 ]}

إذا كانت نوبة تهيج المثانة أو الأمعاء ناتجة عن مهيجات، فغالباً ما تُستخدم مسكنات موضعية مثل الليدوكائين والبوبيفاكائين . مع ذلك، لا تزال فعاليتها في الحد من تهيج المثانة غير مؤكدة. ^{[ 31 ]} ولأن تمدد المثانة يُعدّ من المحفزات الشائعة لتهيج المثانة، فقد يكون استخدام توكسين البوتولينوم لعلاج خلل وظائف المثانة لدى مرضى إصابات الحبل الشوكي فعالاً في الحد من النوبات. [ ^{32 ] كما} ورد أن الاستخدام الوقائي للأدوية يمنع حدوث النوبات ، ومن أمثلتها النيفيديبين والبرازوسين والتيرازوسين . ^{[ 16 ]}

ينبغي على مرضى الزهايمر الاحتفاظ ببطاقة أو ملف يتضمن تاريخهم الطبي تحسبًا لحدوث نوبة في الأماكن العامة. ^{[ 33 ]} سيساعد ذلك الأشخاص الذين يستجيبون للنوبة على إدارة الموقف من خلال البحث عن المحفزات الشائعة. كما ينبغي على المرضى الذين لديهم تاريخ مرضي بالزهايمر حمل أدويتهم ليسهل الوصول إليها في حالات الطوارئ.

يكون مآل خلل المنعكسات اللاإرادية جيداً عموماً، شريطة تحديد المحفز والسيطرة عليه. ويمكن الوقاية من النوبات من خلال التعرف على المحفزات وتجنبها.

نادرًا ما تحدث الوفاة في مرض الزهايمر، ولكن المضاعفات مثل السكتة الدماغية ، ونزيف الشبكية ، والوذمة الرئوية ، إذا تُركت دون علاج، قد تكون خطيرة للغاية. ^{[ 5 ]} قد يكون سبب خلل المنعكسات اللاإرادية نفسه مهددًا للحياة. لذا، يجب إجراء فحوصات دقيقة وعلاج مناسب للسبب المُحفز لتجنب المضاعفات والوفيات غير الضرورية. ^{[ 25 ]}

تُركز معظم الدراسات المستقبلية حول موضوع خلل المنعكسات اللاإرادية على الكشف المبكر والتدخل العلاجي. وبشكل عام، يهدف هذا النوع من الأبحاث إلى تقليل المضاعفات الناجمة عن تأخر الكشف عن هذا الخلل. وتسعى بعض الأبحاث إلى دراسة استخدام أجهزة استشعار غير جراحية لتتبع النشاط العصبي للكشف عن علامات خلل المنعكسات اللاإرادية. ^{[ 34 ]} وقد بدأت دراسات أخرى في استكشاف استخدام الذكاء الاصطناعي لهذا الغرض، وإن اقتصرت على نماذج الفئران . ^{[ 35 ]} وأظهرت نتائج إحدى الدراسات أن الذكاء الاصطناعي يُمكن أن يُستخدم كأداة غير جراحية إضافية بالتزامن مع أجهزة الاستشعار التي تتتبع النشاط العصبي. ^{[ 35 ]} وتشمل الدراسات المستقبلية من هذا النوع استخدام المزيد من أجهزة الاستشعار لتتبع متغيرات أخرى للحصول على نتائج أكثر دقة. ^{[ 35 ]}

تتمحور أعمال أخرى حول تعزيز فهم الآلية الكامنة وراء مرض الزهايمر. فبينما يُعرف أن إصابة الحبل الشوكي تؤدي إلى تثبيط النشاط اللاودي وزيادة الاستجابة الودية التي قد تُفضي إلى مرض الزهايمر، إلا أن تفاصيل أخرى لا تزال غير واضحة. ^{[ 23 ]} ومن المعروف أيضًا أن نظام الرينين-أنجيوتنسين (RAS) يلعب دورًا هامًا في وظائف القلب والأوعية الدموية ، بالإضافة إلى الجهاز العصبي الذاتي (ANS)، الذي يشمل الجهازين الودي واللاودي. ^{[ 36 ]} وما زال يتعين دراسته مدى تأثير إصابة الحبل الشوكي على العلاقة بين نظام الرينين-أنجيوتنسين والجهاز العصبي الذاتي. ^{[ 37 ]} كما لم يُحدد بعد ما إذا كان استهداف نظام الرينين-أنجيوتنسين يُمكن أن يُساعد في إدارة أعراض مرض الزهايمر. ^{[ 37 ]}