الأدوية السيئة

يكتب غولديكر في مقدمة كتابه "الصيدلة السيئة" أنه يهدف إلى الدفاع عن الأمور التالية:

تُجرى اختبارات الأدوية من قِبل الشركات المصنعة لها، ضمن تجارب مصممة بشكل رديء، على أعداد ضئيلة للغاية من المرضى غير المناسبين، وتُحلل باستخدام تقنيات معيبة بطبيعتها، ما يُؤدي إلى تضخيم فوائد العلاجات. ومن الطبيعي أن تُسفر هذه التجارب عن نتائج تُفيد الشركة المصنعة. وعندما تُظهر التجارب نتائج لا تُرضي الشركات، يحق لها إخفاؤها عن الأطباء والمرضى، فلا نرى إلا صورة مُشوّهة عن التأثيرات الحقيقية لأي دواء. يطلع المنظمون على معظم بيانات التجارب، ولكن فقط في المراحل الأولى من دورة حياة الدواء، وحتى حينها لا يُقدمون هذه البيانات للأطباء أو المرضى، أو حتى لجهات حكومية أخرى. ثم تُنقل هذه الأدلة المُشوّهة وتُطبق بطريقة مُشوّهة.

خلال أربعين عامًا من ممارستهم الطبية بعد التخرج، يتلقى الأطباء معلوماتٍ حول العلاجات الفعّالة من خلال تجارب شفهية غير رسمية، من مندوبي المبيعات والزملاء والمجلات الطبية. لكن هؤلاء الزملاء قد يكونون مدفوعي الأجر لشركات الأدوية  - غالبًا دون إفصاح  - وكذلك المجلات الطبية. وينطبق الأمر نفسه على مجموعات المرضى. وأخيرًا، غالبًا ما تُخطط الأبحاث الأكاديمية، التي يُفترض أنها موضوعية، وتُكتب سرًا من قِبل أشخاص يعملون مباشرةً لصالح هذه الشركات، دون الكشف عن ذلك. بل إن بعض المجلات الأكاديمية بأكملها مملوكة بالكامل لشركة أدوية واحدة. وبغض النظر عن كل هذا، فإنه بالنسبة للعديد من أهم المشاكل الطبية وأكثرها استعصاءً، لا نملك أي فكرة عن أفضل علاج، لأنه ليس من مصلحة أي جهة إجراء أي تجارب سريرية على الإطلاق. ^{[ 8 ]}

في كتابه "البيانات المفقودة"، يجادل غولديكر بأن التجارب السريرية التي تجريها شركات الأدوية غالبًا ما تتوصل إلى نتائج تصب في مصلحة الشركة. فعلى سبيل المثال، في مقال نُشر عام 2007 في مجلة PLOS Medicine ، درس الباحثون جميع التجارب المنشورة حول الستاتينات ، وهي أدوية تُوصف لخفض مستويات الكوليسترول . ومن بين 192 تجربة فحصوها، كانت التجارب الممولة من قِبل شركات الأدوية أكثر عرضةً بعشرين ضعفًا لإنتاج نتائج تصب في مصلحة الدواء. ^{[ 9 ]}

يكتب أن هذه النتائج الإيجابية تتحقق بعدة طرق. ففي بعض الأحيان، تكون الدراسات التي ترعاها شركات الأدوية معيبة في تصميمها (على سبيل المثال، بمقارنة الدواء الجديد بدواء موجود بجرعة غير كافية)، وفي أحيان أخرى، يتم اختيار المرضى لزيادة احتمالية الحصول على نتيجة إيجابية. إضافةً إلى ذلك، تُحلل البيانات مع تقدم التجربة. فإذا بدت التجربة تُنتج بيانات سلبية، تُوقف قبل الأوان ولا تُنشر النتائج، أو إذا كانت تُنتج بيانات إيجابية، فقد تُوقف مبكرًا حتى لا تُدرس الآثار طويلة المدى. ويكتب أن هذا التحيز في النشر ، حيث تبقى النتائج السلبية غير منشورة، متأصل في الطب والأوساط الأكاديمية. ونتيجةً لذلك، كما يقول، قد لا يكون لدى الأطباء أي فكرة عن آثار الأدوية التي يصفونها. ^{[ 10 ]}

من الأمثلة التي يقدمها على صعوبة الحصول على البيانات المفقودة من شركات الأدوية، دواء أوسيلتاميفير (تاميفلو) الذي تنتجه شركة روش للحد من مضاعفات إنفلونزا الطيور . أنفقت الحكومات مليارات الجنيهات الإسترلينية لتخزين هذا الدواء، استنادًا إلى حد كبير إلى تحليل تجميعي ممول من قبل شركات الأدوية. يرصد كتاب "الأدوية السيئة" جهود الباحثين المستقلين، ولا سيما توم جيفرسون من مجموعة كوكرين التعاونية لأمراض الجهاز التنفسي، للوصول إلى معلومات حول هذا الدواء. ^{[ 11 ]}

يصف الفصل الثاني من الكتاب مراحل تطوير الأدوية الجديدة، بدءًا من التجارب على الحيوانات مرورًا بالمرحلة الأولى ( أول دراسة على الإنسان )، ثم المرحلة الثانية ، وصولًا إلى المرحلة الثالثة من التجارب السريرية. يُطلق على المشاركين في المرحلة الأولى اسم المتطوعين، ولكن في الولايات المتحدة يتقاضون ما بين 200 و400 دولار أمريكي يوميًا. ونظرًا لأن الدراسات قد تستمر لعدة أسابيع، وقد يتطوع المشاركون عدة مرات في السنة، يصبح الربح المادي الدافع الرئيسي للمشاركة. ^{[ 12 ]} عادةً ما يُختار المشاركون من أفقر فئات المجتمع، ومع تزايد الاعتماد على مصادر خارجية، بات من الممكن إجراء التجارب في دول ذات أجور منخفضة من قِبل منظمات البحث التعاقدية . يبلغ معدل نمو التجارب السريرية في الهند 20% سنويًا، وفي الأرجنتين 27%، وفي الصين 47%، بينما انخفضت التجارب في المملكة المتحدة بنسبة 10% سنويًا، وفي الولايات المتحدة بنسبة 6%. ^{[ 13 ]}

يثير التحول إلى الاستعانة بمصادر خارجية قضايا تتعلق بسلامة البيانات، والرقابة التنظيمية، وصعوبات اللغة، ومعنى الموافقة المستنيرة لدى فئة سكانية أفقر بكثير، ومعايير الرعاية السريرية، ومدى شيوع الفساد في بعض البلدان، والمشكلة الأخلاقية المتمثلة في رفع سقف توقعات السكان بشأن أدوية لا يستطيع معظمهم تحمل تكلفتها. ^{[ 13 ]} كما يثير هذا التحول تساؤلاً حول إمكانية تطبيق نتائج التجارب السريرية التي تُجرى على فئة سكانية معينة على فئات أخرى. فهناك اختلافات اجتماعية وجسدية: يتساءل غولديكر عما إذا كان المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالاكتئاب في الصين هم أنفسهم المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالاكتئاب في كاليفورنيا، ويشير إلى أن الأشخاص من أصول آسيوية يستقلبون الأدوية بشكل مختلف عن الغربيين. ^{[ 14 ]}

كما سُجّلت حالاتٌ حُجبت فيها العلاجات المتاحة خلال التجارب السريرية. ففي عام ١٩٩٦ في كانو، نيجيريا ، قارنت شركة فايزر للأدوية مضادًا حيويًا جديدًا خلال تفشي التهاب السحايا بمضاد حيوي منافس معروف بفعاليته بجرعة أعلى من تلك المستخدمة في التجربة. وذكر غولديكر أن ١١ طفلًا توفوا، موزعين بالتساوي تقريبًا بين المجموعتين. ويبدو أن العائلات المشاركة في التجربة لم تُبلّغ بأن المضاد الحيوي المنافس بالجرعة الفعالة متوفر لدى منظمة أطباء بلا حدود في المبنى المجاور. ^{[ ١٥ ]}

يصف الفصل الثالث مفهوم " استحواذ الجهات التنظيمية "، حيث ينتهي الأمر بالجهة التنظيمية  - مثل وكالة تنظيم الأدوية ومنتجات الرعاية الصحية (MHRA) في المملكة المتحدة، أو إدارة الغذاء والدواء (FDA) في الولايات المتحدة  - إلى خدمة مصالح شركات الأدوية بدلاً من مصالح الجمهور. ويشير غولديكر إلى أن هذا يحدث لعدة أسباب، منها انتقال الموظفين بين الجهة التنظيمية والشركات، ونشوء علاقات صداقة بين موظفي الجهة التنظيمية والشركات لمجرد امتلاكهم معارف ومصالح مشتركة. كما يناقش الفصل النتائج البديلة والموافقة المعجلة ، وصعوبة سحب الأدوية غير الفعالة من السوق بعد الموافقة عليها. ^{[ 16 ]} ويجادل بأن الجهات التنظيمية لا تشترط أن تقدم الأدوية الجديدة تحسينًا على ما هو متاح بالفعل، أو حتى أن تكون فعالة بشكل خاص. ^{[ 17 ]}

يتناول كتاب "التجارب السيئة" الطرق التي يمكن أن تشوب بها التجارب السريرية عيوب. يكتب غولديكر أن هذا يحدث عن طريق التصميم والتحليل، وأن له أثرًا يتمثل في تعظيم فوائد الدواء وتقليل أضراره. وقد وُجدت حالات احتيال، على الرغم من أنه يقول إنها نادرة. والأكثر شيوعًا ما يسميه "الحيل الماكرة، والمواقف الحرجة، والممارسات الخبيثة الأنيقة على هامش المقبول". ^{[ 18 ]}

تشمل هذه الممارسات اختبار الأدوية على مرضى غير ممثلين، أو "مثاليين بشكل غير طبيعي"؛ ومقارنة الأدوية الجديدة بأدوية معروفة بعدم فعاليتها، أو بفعاليتها بجرعة مختلفة أو عند استخدامها بطريقة مختلفة؛ وإجراء تجارب قصيرة جدًا أو صغيرة جدًا؛ وإيقاف التجارب مبكرًا أو متأخرًا. ^{[ 19 ]} كما تشمل قياس نتائج غير مفيدة؛ وتغليف البيانات بطريقة مضللة؛ وتجاهل المرضى الذين ينسحبون من التجربة (أي استخدام تحليل البروتوكول ، حيث يتم احتساب المرضى الذين أكملوا التجربة فقط في النتائج النهائية، بدلاً من تحليل نية المعالجة ، حيث يتم احتساب كل من يبدأ التجربة)؛ وتغيير النتيجة الرئيسية للتجربة بعد انتهائها؛ وإجراء تحليلات للمجموعات الفرعية تُظهر نتائج إيجابية ظاهريًا لمجموعات محددة بدقة (مثل الرجال الصينيين الذين تتراوح أعمارهم بين 56 و71 عامًا)، مما يخفي نتيجة سلبية إجمالية؛ وإجراء " تجارب تمهيدية "، حيث يكون الهدف هو إقناع الأطباء باستخدام الدواء. ^{[ 20 ]}

ومن الانتقادات الأخرى أن النتائج تُعرض من حيث انخفاض المخاطر النسبية لتضخيم الفوائد الظاهرة للعلاج. فعلى سبيل المثال، يكتب أنه إذا كان أربعة أشخاص من كل ألف سيصابون بنوبة قلبية خلال عام، ولكن مع تناول الستاتينات لن يصاب بها سوى اثنان، فإن ذلك يمثل انخفاضًا بنسبة 50% إذا تم التعبير عنه كانخفاض نسبي في المخاطر. أما إذا تم التعبير عنه كانخفاض مطلق في المخاطر ، فإنه يمثل انخفاضًا بنسبة 0.2% فقط. ^{[ 21 ]}

في الفصل الخامس ، يقترح غولديكر استخدام قاعدة بيانات أبحاث الممارسات العامة في المملكة المتحدة، والتي تحتوي على سجلات مجهولة الهوية لملايين المرضى، لإجراء تجارب عشوائية لتحديد العلاج الأكثر فعالية من بين العلاجات المتنافسة. على سبيل المثال، لمقارنة نوعين من الستاتينات، أتورفاستاتين وسيمفاستاتين ، يقوم الأطباء بتوزيع المرضى عشوائيًا على مجموعتين. ويتم متابعة المرضى من خلال جمع بيانات حول مستويات الكوليسترول لديهم، والنوبات القلبية، والسكتات الدماغية، والوفيات من سجلاتهم الطبية المحوسبة. لن تكون التجارب معماة - سيعرف المرضى نوع الستاتين الذي وُصف لهم - لكن غولديكر يكتب أنه من غير المرجح أن يكون لديهم قناعات راسخة حول أيهما أفضل لدرجة قد تؤثر على صحتهم . ^{[ 22 ]}  

في الفصل الأخير، يتناول غولديكر كيفية إقناع الأطباء بوصف "الأدوية المقلدة"، وهي أدوية تحمل علامات تجارية معروفة، لكنها ليست أكثر فعالية من الأدوية الأرخص ثمناً التي انتهت صلاحية براءات اختراعها. ويستشهد كمثال على ذلك بدواءي الستاتين أتورفاستاتين (ليبيتور، من إنتاج شركة فايزر) وسيمفاستاتين (زوكور)، اللذين يكتب أنهما يبدوان متساويين في الفعالية، أو على الأقل لا يوجد دليل يشير إلى خلاف ذلك. انتهت صلاحية براءة اختراع سيمفاستاتين منذ عدة سنوات، ومع ذلك لا تزال هناك ثلاثة ملايين وصفة طبية سنوياً في المملكة المتحدة لأتورفاستاتين، مما يكلف هيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHS) مبلغاً إضافياً سنوياً قدره 165 مليون جنيه إسترليني. ^{[ 23 ]}

يتناول الكاتب مسألة تسييس بعض الحالات (أو، كما يجادل، مسألة اعتبارها حالات شخصية)، حيث تقوم شركات الأدوية "بتوسيع نطاق التشخيص" قبل تقديم الحلول. وقد سلطت دراسة نُشرت في مجلة الجمعية الطبية الأمريكية الضوء على الخلل الجنسي لدى النساء عام 1999 ، حيث زعمت أن 43% من النساء يعانين منه. بعد نشر المقال، ذكرت صحيفة نيويورك تايمز أن اثنين من مؤلفيه الثلاثة عملا كمستشارين لشركة فايزر، التي كانت آنذاك تستعد لإطلاق دواء UK-414,495 ، المعروف باسم "الفياجرا النسائية ". وأقر رئيس تحرير المجلة بأن عدم الإفصاح عن العلاقة مع شركة فايزر كان خطأً من جانب المجلة. ^{[ 24 ]}

يتناول هذا الفصل أيضًا تأييد المشاهير لبعض الأدوية، ومدى ملاءمة مصادر الادعاءات في الإعلانات الموجهة للأطباء، وما إذا كان ينبغي السماح بالإعلان المباشر للمستهلك (المسموح به حاليًا في الولايات المتحدة ونيوزيلندا). ^{[ 25 ]} ويناقش كيف تروج شركات العلاقات العامة لقصص المرضى الذين يشكون في وسائل الإعلام من عدم توفير بعض الأدوية من قبل الجهة الممولة، وهي في المملكة المتحدة هيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHS) والمعهد الوطني للصحة والتميز السريري (NICE). كانت اثنتان من مريضات سرطان الثدي اللتان ناضلتا في المملكة المتحدة عام 2006 من أجل توفير دواء تراستوزوماب (هيرسيبتين) ضمن خدمات هيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHS) تتلقيان الدعم من مكتب محاماة يعمل لصالح شركة روش ، الشركة المصنعة للدواء. وقالت المؤرخة ليزا جاردين ، التي كانت تعاني من سرطان الثدي، لصحيفة الغارديان إن شركة علاقات عامة تعمل لصالح الشركة تواصلت معها. ^{[ 26 ]}

يتناول هذا الفصل أيضاً تأثير مندوبي شركات الأدوية ، وكيفية توظيف شركات الأدوية لكتاب الأبحاث نيابةً عن الأكاديميين لنشرها، ومدى استقلالية المجلات الأكاديمية، وكيفية تمويل شركات الأدوية للتعليم المستمر للأطباء، وكيف يتم تمويل مجموعات المرضى غالباً من قبل شركات الأدوية. ^{[ 27 ]}

في خاتمة الكتاب، وفي ثناياه، يقدم غولديكر اقتراحاتٍ للأطباء وطلاب الطب والمرضى وجماعات المرضى وشركات الأدوية لاتخاذ إجراءاتٍ عملية. وينصح الأطباء والممرضين والمديرين بالتوقف عن مقابلة مندوبي شركات الأدوية، ومنعهم من دخول العيادات والمستشفيات وكليات الطب، والإفصاح إلكترونيًا وفي غرف الانتظار عن جميع الهدايا والضيافة التي يتلقونها من هذه الشركات، وإزالة جميع المواد الترويجية لشركات الأدوية من المكاتب وغرف الانتظار. (يشيد غولديكر بموقع جمعية طلاب الطب الأمريكية - www.amsascorecard.org - الذي يصنف المؤسسات وفقًا لسياساتها المتعلقة بتضارب المصالح ، ويكتب أنه "يُثير مشاعره بشدة"). كما يقترح وضع لوائح تمنع الصيادلة من مشاركة سجلات وصفات الأطباء مع مندوبي شركات الأدوية. ^{[ 28 ]}

He asks academics to lobby their universities and academic societies to forbid academics from being involved in ghostwriting, and to lobby for "film credit" contributions at the end of every academic paper, listing everyone involved, including who initiated the idea of publishing the paper.^[29] He also asks for full disclosure of all past clinical trial results, and a list of academic papers that were, as he puts it, "rigged" by industry, so that they can be retracted or annotated.^[30] He asks drug company employees to become whistleblowers, either by writing an anonymous blog, or by contacting him.^[31]

He advises patients to ask their doctors whether they accept drug-company hospitality or sponsorship, and if so to post details in their waiting rooms, and to make clear whether it is acceptable to the patient for the doctor to discuss his or her medical history with drug reps. Patients who are invited to take part in a trial are advised to ask, among other things, for a written guarantee that the trial has been publicly registered, and that the main outcome of the trial will be published within a year of its completion. He advises patient groups to write to drug companies with the following: "We are living with this disease; is there anything at all that you're withholding? If so, tell us today."^[32]