أنبوب الصدر

تشمل المضاعفات التي قد تحدث أثناء إدخال أنبوب الصدر أو خلال اليوم الأول من عملية الإدخال خطر إصابة الأعضاء القريبة من موقع الإدخال. ^{[ 11 ]}

تشمل المضاعفات التي قد تحدث بعد إدخال الأنبوب لمدة يوم أو أكثر احتمالية انسداده، وتسرب الهواء، وانثناءه، أو انحشاره في شق الرئة بعد تمددها. يمكن أن يؤدي انسداد أنبوب الصدر إلى احتباس الدم حول القلب والرئتين، مما قد يُساهم في حدوث مضاعفات ويزيد من معدل الوفيات. ^{[ 12 ]} يُعد تسرب الهواء من المضاعفات الشائعة بعد جراحة الصدر، حيث يُصيب ما بين 30% و50% من المرضى. في حال انسداد أنبوب الصدر أثناء حدوث تسرب للهواء، سيُصاب المريض باستِرواح الصدر، وهو حالة قد تُهدد حياته. ^{[ 13 ]} في هذه الحالة، تُوفر أنظمة تصريف الصدر الرقمية معلومات فورية، حيث تُراقب ضغط غشاء الجنب وتدفق تسرب الهواء باستمرار. ^{[ 14 ]} يُعد توخي الحذر الشديد بشأن انسداد أنبوب الصدر أمرًا بالغ الأهمية للفريق الطبي المُعالج للمريض في الفترة المُبكرة بعد الجراحة.

تشمل المضاعفات الطفيفة ورم دموي أو مصلي تحت الجلد ، والقلق، وضيق التنفس، والسعال (بعد سحب كمية كبيرة من السوائل). في معظم الحالات، يزول الألم الناتج عن أنبوب الصدر بعد إزالته، إلا أن الألم المزمن الناتج عن تندب الفراغ بين الأضلاع بسبب أنبوب الصدر ليس نادرًا.

يشير انتفاخ الرئة تحت الجلد إلى ضغط عكسي ناتج عن هواء غير مُصرّف، وغالبًا ما يكون سببه انسداد أنبوب الصدر أو عدم كفاية الضغط السلبي. إذا كان الشخص مصابًا بانتفاخ الرئة تحت الجلد، فمن المحتمل أن أنبوب الصدر لا يُصرّف الهواء، ويجب النظر في إمكانية تسليكه أو استبداله بأنبوب آخر لتصريف الهواء المتسرب من الرئة بشكل كافٍ.

قد تؤدي مشاكل الحفاظ على نظافة موضع الإدخال أو تعقيم الأدوات إلى حدوث التهابات. ^{[ 11 ]} عند إدخال أنابيب الصدر نتيجةً لإصابة رضية أو نافذة، قد تقلل المضادات الحيوية من مخاطر المضاعفات المعدية. ^{[ 15 ]}

كما توجد مخاطر حدوث مضاعفات بعد إزالة أنبوب الصدر. ^{[ 11 ]} تشمل المضاعفات المحتملة مشاكل في إعادة إغلاق الصدر، مما قد يؤدي إلى احتباس الهواء، أو في حال بقاء جسم غريب في الصدر بعد العملية. ^{[ 11 ]}

تُصنع أنابيب الصدر عادةً من مواد بلاستيكية شفافة مثل البولي فينيل كلوريد (PVC) والسيليكون اللين . وتتوفر هذه الأنابيب بأحجام متنوعة تُقاس بقطرها الخارجي من 6 إلى 40 فرنش. وكما هو الحال مع معظم القسطرات، تُقاس أنابيب الصدر بوحدة فرنش . بالنسبة للبالغين، تُستخدم عادةً أنابيب بقطر خارجي من 20 إلى 40 فرنش (من 6.7 إلى 13.3 ملم)، بينما تُستخدم أنابيب بقطر خارجي من 6 إلى 26 فرنش للأطفال. تتميز أنابيب الصدر التقليدية بوجود فتحات تصريف متعددة في الجزء الداخلي منها، بالإضافة إلى علامات قياس المسافة على طول الأنبوب، وشريط معتم للأشعة يحدد فتحة التصريف الأولى. ^{[ 5 ]} كما تتوفر أنابيب الصدر بأشكال مختلفة، منها الزاوية القائمة، والمبزل، والمتسعة، والمخروطية، لتلبية احتياجات التصريف المختلفة. إضافةً إلى ذلك، تُغطى بعض أنابيب الصدر بالهيبارين للمساعدة في منع تكوّن الجلطات، على الرغم من أن فعالية هذه الطريقة محل جدل. ^{[ 17 ]}

يحتوي أنبوب الصدر على فتحة طرفية (قريبة من المريض) وسلسلة من الفتحات الجانبية. يبلغ عدد الفتحات الجانبية عادةً 6 في معظم أنابيب الصدر. يُعرف طول الأنبوب الذي يحتوي على الفتحات الجانبية بطول التصريف الفعال (EDL). في أنابيب الصدر المصممة لجراحة القلب للأطفال، يكون طول التصريف الفعال أقصر، وذلك عادةً بوجود 4 فتحات جانبية فقط. ^{[ 18 ]}

أنابيب تصريف الصدر من نوع القناة، والمعروفة أيضًا باسم أنابيب بليك، هي أنابيب مصنوعة من السيليكون ، وتتميز بوجود قنوات مفتوحة داخل جسم المريض. يُعتقد أن عملية التصريف تتم عن طريق الخاصية الشعرية، مما يسمح للسوائل بالمرور عبر هذه القنوات إلى مقطع عرضي مغلق، حيث يتم احتواء السائل وسحبه عبر الأنبوب. ^{[ 19 ]} على الرغم من أن هذه الأنابيب أغلى ثمنًا من الأنابيب التقليدية، إلا أنها نظريًا أقل إيلامًا. ^{[ 20 ]}

يُستخدم نظام تصريف الصدر عادةً لجمع السوائل المُصرّفة من الصدر (الهواء، الدم، الإفرازات). في أغلب الأحيان، تتكون أنظمة التصريف من ثلاث حجرات، وهي مبنية على نظام الزجاجات الثلاث. تسمح الحجرة الأولى بتجميع السوائل المُصرّفة من الصدر. أما الحجرة الثانية، فتعمل كصمام أحادي الاتجاه، يسمح بخروج الغازات دون عودتها إلى الصدر. يُعدّ خروج فقاعات الهواء من حجرة الصمام أمرًا طبيعيًا عند سعال المريض أو زفيره، ولكنه قد يُشير، في حال استمراره، إلى تسرب في غشاء الجنب أو الجهاز التنفسي، وهو ما يستدعي تقييمًا دقيقًا. كما يُمكن أن يُشير أيضًا إلى تسرب هواء من الرئة. الحجرة الثالثة هي حجرة التحكم بالشفط. يُنظّم ارتفاع الماء في هذه الحجرة الضغط السلبي المُطبّق على النظام. يُقلّل خروج فقاعات خفيفة من الماء من تبخّر السوائل، ويُشير إلى أن الشفط مُنظّم وفقًا لارتفاع الماء. وبهذه الطريقة، لا يؤدي زيادة الشفط على جدار الحجرة إلى زيادة الضغط السلبي للنظام. تستغني أنظمة التصريف الحديثة عن مانع التسرب المائي باستخدام صمام فحص ميكانيكي، كما تستخدم بعضها منظم ضغط ميكانيكي لضبط ضغط الشفط. تُسمى الأنظمة التي تجمع بين هذين العنصرين بالأنظمة "الجافة"، بينما تُسمى الأنظمة التي تحتفظ بمانع التسرب المائي ولكنها تستخدم منظم ضغط ميكانيكي بالأنظمة "الرطبة-الجافة". أما الأنظمة التي تستخدم مانع تسرب مائي ومنظم ضغط الماء فتُسمى بالأنظمة "الرطبة". تتميز الأنظمة الجافة بميزة أن انقلاب الأنظمة الرطبة قد يؤدي إلى انسكاب السوائل واختلاطها بالدم، مما يستدعي استبدال النظام. حتى الأنظمة الأحدث أصغر حجمًا وأكثر سهولة في الحركة، مما يسمح للمريض بالعودة إلى المنزل لاستكمال عملية التصريف إذا لزم الأمر. ^{[ 5 ]}

عادةً ما يتم توصيل الطرف الحر للأنبوب بختم تحت الماء، أسفل مستوى الصدر. يسمح هذا للهواء أو السائل بالخروج من الحيز الجنبي، ويمنع عودة أي شيء إلى الصدر. بدلاً من ذلك، يمكن توصيل الأنبوب بصمام رفرفي . وهذا يسمح لمرضى استرواح الصدر بالحفاظ على قدر أكبر من الحركة. ^{[ 21 ]}

في الآونة الأخيرة، تمّ إدخال أنظمة تصريف الصدر الرقمية أو الإلكترونية . يستخدم هذا النظام محركًا داخليًا كمصدر للشفط، بالإضافة إلى علبة تحكم بالشفط ومانع تسرب مائي. تراقب هذه الأنظمة حالة المريض، وتُصدر تنبيهًا في حال خروج البيانات المقاسة عن النطاق المسموح به. وبفضل التحكم الرقمي في الضغط السلبي، يستطيع النظام تحديد وجود تسرب في غشاء الجنب أو في الجهاز الصدري بدقة موضوعية. تُمكّن أنظمة التصريف الرقمية الأطباء من تحريك المرضى مبكرًا، حتى أولئك الذين يخضعون للشفط المستمر، وهو أمر يصعب تحقيقه باستخدام نظام مانع التسرب المائي التقليدي أثناء الشفط. ^{[ 13 ] [ 22 ]} كما يُمكن أن يُساهم استخدام هذه الأنظمة في تقليل المضاعفات. ^{[ 23 ] [ 24 ]}

يمكن إدخال الأنبوب في منطقة تُعرف باسم "المنطقة الآمنة"، وهي منطقة محصورة بين الحافة الجانبية للعضلة الصدرية الكبرى، وخط أفقي أسفل الإبط، والحافة الأمامية للعضلة الظهرية العريضة، وخط أفقي أعلى الحلمة. ^{[ 25 ]} وهذا يعني إدخال الأنبوب في الفراغ الوربي الخامس، أمام خط منتصف الإبط بقليل. ^{[ 26 ]}

تُدخل أنابيب الصدر عادةً تحت التخدير الموضعي . تُنظف البشرة فوق منطقة الإدخال أولاً بمحلول مطهر ، مثل اليود، قبل وضع أغطية معقمة حول المنطقة. يُحقن المخدر الموضعي في الجلد وصولاً إلى العضلات، وبعد تخدير المنطقة، يُجرى شق صغير في الجلد ويُفتح ممر عبر الجلد والعضلات إلى الصدر. يُوضع الأنبوب من خلال هذا الممر. إذا لزم الأمر، قد يُعطى المرضى مسكنات إضافية للألم أثناء العملية. بمجرد تثبيت الأنبوب، يُخاط بالجلد لمنعه من السقوط، ثم يُوضع ضماد على المنطقة. بعد تثبيت الأنبوب، تُجرى صورة شعاعية للصدر للتحقق من موضعه. يبقى الأنبوب في مكانه طالما وُجد هواء أو سائل يُراد إزالته، أو خطر تجمع الهواء.

يمكن أيضًا إدخال أنابيب الصدر باستخدام مبزل، وهو عبارة عن قضيب معدني مدبب يُستخدم لتوجيه الأنبوب عبر جدار الصدر. هذه الطريقة أقل شيوعًا نظرًا لزيادة خطر إصابة الرئة نتيجة التدخل الطبي. وقد وُصفت طريقة أخرى لإدخال الأنابيب باستخدام تقنية سيلدينجر ، حيث يُمرر سلك توجيه غير حاد عبر إبرة (ثم يُدخل أنبوب الصدر فوقها).

هناك حاجة إلى بروتوكولات للحفاظ على سالكية أنبوب الصدر عن طريق منع انسداده.

تختلف تقنية وضع أنابيب التصريف بعد العمليات الجراحية (مثل جراحة القلب ) عن التقنية المستخدمة في حالات الطوارئ. عند الانتهاء من عمليات القلب المفتوح، تُوضع أنابيب الصدر عبر شقوق صغيرة منفصلة، ​​عادةً بالقرب من الجزء السفلي من شق عظم القص. في بعض الحالات، قد تُستخدم عدة أنابيب تصريف لإفراغ المنصف والتامور والجنبة. تُوضع فتحات التصريف داخل جسم المريض، ويُمرر أنبوب الصدر عبر الشق. بمجرد تثبيت الأنبوب في مكانه، يُخاط بالجلد لمنع حركته. ثم يُوصل أنبوب الصدر بعبوة التصريف باستخدام أنابيب وموصلات إضافية، ويُوصل بمصدر شفط، يُضبط عادةً على -20  سم من الماء. ^{[ 19 ]}

بعد الخياطة، تُوضع الضمادات لأسباب صحية لتغطية الجرح. أولًا، يُستخدم ضماد  على شكل حرف Y حول الأنبوب. ثانيًا، يُوضع ضماد (10 × 10 سم) فوقه، وأخيرًا يُضاف لاصق طبي بطريقة تمنع الشد. يُنصح باستخدام شريط لاصق لتثبيت الأنبوب على الجلد. يمنع هذا الشريط اللاصق الأنبوب من التحرك للخلف واحتمالية انسداده. كما أنه يمنع الألم لأنه يقلل الشد على غرزة التثبيت. بدلاً من ذلك، يمكن استخدام لاصق طبي كبير يعمل كشريط لاصق. ^{[ 27 ]}

ينبغي الحفاظ على أنابيب الصدر خالية من أي انحناءات أو التواءات أو انسدادات قد تمنع التصريف. ^{[ 28 ]} وبشكل عام، لا يتم تثبيت أنابيب الصدر إلا أثناء الإدخال أو الإزالة أو عند تشخيص تسرب الهواء.

يُعد انسداد أنبوب الصدر بجلطات دموية أو مواد ليفية أمرًا شائعًا. عند حدوث ذلك، قد يؤدي إلى احتباس الدم حول القلب أو الرئتين، مما قد يُسبب مضاعفات مثل الورم الدموي الذي يتطلب تصريفًا، أو الانصباب الجنبي، أو الدبيلة، أو على المدى الطويل، التليف الجنبي. لذا، من الضروري الحفاظ على سالكية أنبوب الصدر. يُجرى عادةً تحريك أنبوب الصدر يدويًا، والذي يُعرف غالبًا باسم "العصر" أو "السحب" أو "الطي المروحي" أو "النقر"، لإزالة انسدادات أنبوب الصدر. مع ذلك، تُعد هذه الأساليب مثيرة للجدل. لم تُثبت أي أدلة قاطعة أن أيًا من هذه التقنيات أكثر فعالية من غيرها، ولم تُظهر أي طريقة تحسنًا في تصريف أنبوب الصدر. ^{[ 29 ]} علاوة على ذلك، ثبت أن تحريك أنبوب الصدر يزيد الضغط السلبي، مما قد يكون ضارًا ومؤلمًا للمريض. ^{[ 29 ]} لهذه الأسباب، لا تسمح العديد من المستشفيات بهذا النوع من التحريك اليدوي للأنابيب. ^{[ 30 ]}

أحد الخيارات المتاحة هو إزالة أنبوب الصدر بشكل فعال دون الإخلال بالتعقيم. وفقًا لإجماع العديد من الخبراء في جراحة القلب والتخدير والعناية المركزة في عام ٢٠١٩، توصي إرشادات برنامج التعافي المُعزز بعد الجراحة (ERAS) للعناية المحيطة بالجراحة بإزالة أنبوب الصدر بشكل فعال لمنع احتباس الدم والمضاعفات الأخرى. ^{[ ٣١ ]} ولا ينبغي اللجوء إلى محاولات غير مُجدية، مثل إزالة أنبوب الصدر عن طريق فتحه، والتي تتضمن الإخلال بالتعقيم وفصل أنبوب الصدر عن أنبوب علبة التصريف لشفطه. ^{[ ٣٢ ]}

لا يمكن إزالة أنبوب الصدر إلا عندما تكون الحالة السريرية للمريض مستقرة، وتكون الرئتان مهوىتين بالكامل كما يظهر في صورة الأشعة السينية للصدر، ويكون تصريف أنبوب الصدر أقل من 200 سم مكعب في اليوم، ولا يوجد تسرب للهواء إلى غشاء الجنب الرئوي. ^{[ 33 ]}

في ديسمبر 2018، نشرت المجلة الأوروبية لأمراض الجهاز التنفسي مراسلات تُشير إلى إمكانية تحسين القدرة على الحركة ونتائج المرضى من خلال وضع أنبوب الصدر بشكل أمثل. ^{[ 34 ] [ 35 ]}