الطب القائم على الأدلة

ركز كتاب ألفين فاينشتاين " الحكم السريري" الصادر عام 1967 على دور التفكير السريري، وحدد التحيزات التي قد تؤثر عليه. ^{[ 21 ]} وفي عام 1972، نشر آرتشي كوكرين كتاب "الفعالية والكفاءة" ، الذي وصف فيه نقص التجارب المضبوطة التي تدعم العديد من الممارسات التي كان يُفترض سابقًا أنها فعالة. ^{[ 22 ]} وفي عام 1973، بدأ جون وينبرغ بتوثيق التباينات الواسعة في ممارسات الأطباء. ^{[ 23 ]} وخلال ثمانينيات القرن العشرين، وصف ديفيد إم. إيدي أخطاءً في التفكير السريري وثغرات في الأدلة. ^{[ 24 ] [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ]} وفي منتصف ثمانينيات القرن العشرين، نشر ألفين فاينشتاين وديفيد ساكيت وآخرون كتبًا دراسية في علم الأوبئة السريري ، والتي طبقت أساليب علم الأوبئة على عملية اتخاذ القرار لدى الأطباء. ^{[ 28 ] [ 29 ]} في أواخر ثمانينيات القرن العشرين، أظهر فريق في مؤسسة راند أن نسبة كبيرة من الإجراءات التي يقوم بها الأطباء تُعتبر غير مناسبة حتى وفقًا لمعايير خبرائهم أنفسهم. ^{[ 30 ]}

بدأ ديفيد إم. إيدي استخدام مصطلح "مبني على الأدلة" لأول مرة عام ١٩٨٧ في ورش عمل ودليل بتكليف من مجلس جمعيات التخصصات الطبية لتعليم الأساليب الرسمية لتصميم إرشادات الممارسة السريرية. وقد نشرت الكلية الأمريكية للأطباء هذا الدليل لاحقًا . ^{[ ٣١ ] [ ٣٢ ]} نشر إيدي مصطلح "مبني على الأدلة" لأول مرة في مارس ١٩٩٠، في مقال نُشر في مجلة الجمعية الطبية الأمريكية ( JAMA )، حيث وضع مبادئ الإرشادات والسياسات القائمة على الأدلة على مستوى السكان، والتي وصفها إيدي بأنها "وصف واضح للأدلة المتاحة المتعلقة بسياسة ما، وربط هذه السياسة بالأدلة بدلًا من ممارسات الرعاية القياسية أو آراء الخبراء. يجب تحديد الأدلة ذات الصلة ووصفها وتحليلها. ويتعين على واضعي السياسات تحديد ما إذا كانت السياسة مبررة بالأدلة، وكتابة مبررات لها." ^{[ 33 ]} ناقش السياسات القائمة على الأدلة في عدة أوراق بحثية أخرى نُشرت في مجلة الجمعية الطبية الأمريكية (JAMA) في ربيع عام 1990. ^{[ 33 ] [ 34 ]} كانت تلك الأوراق البحثية جزءًا من سلسلة تضم 28 ورقة نُشرت في مجلة الجمعية الطبية الأمريكية (JAMA) بين عامي 1990 و1997 حول الأساليب الرسمية لتصميم المبادئ التوجيهية والسياسات على مستوى السكان. ^{[ 35 ]}

ظهر مصطلح "الطب القائم على الأدلة" لاحقًا، في سياق التعليم الطبي. ففي خريف عام 1990، استخدمه غوردون غايات في وصف غير منشور لبرنامج في جامعة ماكماستر للطلاب الجدد أو المحتملين في كليات الطب. ^{[ 36 ]} ونشر غايات وآخرون المصطلح لأول مرة بعد ذلك بعامين (1992) لوصف منهج جديد لتدريس ممارسة الطب. ^{[ 4 ]}

في عام ١٩٩٦، أوضح ديفيد ساكيت وزملاؤه تعريف هذا الفرع من الطب المبني على الأدلة بأنه "الاستخدام الواعي والصريح والحكيم لأفضل الأدلة المتاحة حاليًا في اتخاذ القرارات المتعلقة برعاية المرضى الأفراد... ويعني ذلك دمج الخبرة السريرية الفردية مع أفضل الأدلة السريرية الخارجية المتاحة من البحوث المنهجية." ^{[ ٢ ]} يهدف هذا الفرع من الطب المبني على الأدلة إلى جعل عملية اتخاذ القرارات الفردية أكثر تنظيمًا وموضوعية من خلال عكس الأدلة المستقاة من البحوث بشكل أفضل. ^{[ ٣٧ ] [ ٣٨ ]} تُطبق البيانات السكانية على رعاية المريض الفردي، ^{[ ٣٩ ]} مع مراعاة حقيقة أن الممارسين يمتلكون خبرة سريرية تتجلى في التشخيص الفعال والكفء، والتعرف الدقيق على مآزق المرضى وحقوقهم وتفضيلاتهم، والتعامل معها بتعاطف. ^{[ ٢ ]}

بين عامي 1993 و2000، نشر فريق عمل الطب المبني على الأدلة في جامعة ماكماستر المنهجيات لجمهور واسع من الأطباء في سلسلة من 25 "دليلًا للمستخدمين في الأدبيات الطبية" في مجلة الجمعية الطبية الأمريكية (JAMA) . وفي عام 1995، عرّف روزنبرغ ودونالد الطب المبني على الأدلة على المستوى الفردي بأنه "عملية إيجاد وتقييم واستخدام نتائج البحوث المعاصرة كأساس لاتخاذ القرارات الطبية". ^{[ 40 ]} وفي عام 2010، استخدم غرينهاغ تعريفًا يُركز على الأساليب الكمية: "استخدام التقديرات الرياضية لمخاطر الفائدة والضرر، المستمدة من بحوث عالية الجودة على عينات سكانية، لإثراء عملية صنع القرار السريري في تشخيص المرضى الأفراد أو التحقيق في حالاتهم أو إدارة حالتهم". ^{[ 41 ] [ 2 ]}

يُبرز التعريفان الأصليان اختلافاتٍ جوهرية في كيفية تطبيق الطب المبني على الأدلة على المجموعات السكانية مقارنةً بالأفراد. فعند تصميم المبادئ التوجيهية التي تُطبَّق على مجموعات كبيرة من الناس في بيئاتٍ ذات فرصٍ محدودة نسبيًا للتعديل من قِبَل الأطباء الأفراد، يُشدّد صنع السياسات القائم على الأدلة على ضرورة وجود أدلةٍ قوية لتوثيق فعالية الاختبار أو العلاج. ^{[ 42 ]} أما في سياق اتخاذ القرارات الفردية، فيمكن منح الممارسين هامشًا أكبر في كيفية تفسيرهم للبحوث ودمجها مع حكمهم السريري. ^{[ 2 ] [ 43 ]} وفي عام 2005، قدّم إيدي تعريفًا شاملًا لفرعي الطب المبني على الأدلة: "الطب المبني على الأدلة هو مجموعة من المبادئ والأساليب التي تهدف إلى ضمان أن تستند القرارات الطبية والمبادئ التوجيهية وأنواع السياسات الأخرى، قدر الإمكان، إلى أدلةٍ قوية على الفعالية والفائدة، وأن تكون متسقة معها." ^{[ 44 ]}

في مجال المبادئ التوجيهية والسياسات القائمة على الأدلة، قدمت الجمعية الأمريكية للسرطان في عام 1980 تأكيدًا صريحًا على ضرورة وجود أدلة على الفعالية. ^{[ 45 ]} وبدأت فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية في الولايات المتحدة (USPSTF) في إصدار مبادئ توجيهية للتدخلات الوقائية استنادًا إلى مبادئ قائمة على الأدلة في عام 1984. ^{[ 46 ]} وفي عام 1985، طبقت جمعية بلو كروس بلو شيلد معايير صارمة قائمة على الأدلة لتغطية التقنيات الجديدة. ^{[ 47 ]} وبدءًا من عام 1987، قامت جمعيات متخصصة مثل الكلية الأمريكية للأطباء، ومنظمات صحية تطوعية مثل جمعية القلب الأمريكية، بكتابة العديد من المبادئ التوجيهية القائمة على الأدلة. وفي عام 1991، بدأت كايزر بيرماننت ، وهي منظمة رعاية صحية مُدارة في الولايات المتحدة، برنامجًا للمبادئ التوجيهية القائمة على الأدلة. ^{[ 48 ]} وفي عام 1991، كتب ريتشارد سميث مقالًا افتتاحيًا في المجلة الطبية البريطانية ، وقدم فيه أفكار السياسات القائمة على الأدلة في المملكة المتحدة. ^{[ 49 ]} في عام 1993، أنشأت مؤسسة كوكرين شبكة تضم 13 دولة لإعداد مراجعات منهجية وإرشادات. ^{[ 50 ]} في عام 1997، أنشأت وكالة أبحاث وجودة الرعاية الصحية الأمريكية (AHRQ، التي كانت تُعرف آنذاك باسم وكالة سياسات وأبحاث الرعاية الصحية، أو AHCPR) مراكز الممارسة القائمة على الأدلة (EPCs) لإعداد تقارير الأدلة وتقييمات التكنولوجيا لدعم تطوير الإرشادات. ^{[ 51 ]} في العام نفسه، أنشأت وكالة أبحاث وجودة الرعاية الصحية الأمريكية (AHRQ) والجمعية الطبية الأمريكية (AMA) والرابطة الأمريكية لخطط التأمين الصحي (التي تُعرف الآن باسم خطط التأمين الصحي الأمريكية) مركزًا وطنيًا لتبادل الإرشادات يتبع مبادئ السياسات القائمة على الأدلة. ^{[ 52 ]} في عام 1999، أُنشئ المعهد الوطني للتميز السريري (NICE) في المملكة المتحدة ^{[ 53 ]} لنشر الأدلة والإرشادات المتعلقة بالعلاجات ضمن هيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHS). ^{[ 54 ]}

في مجال التعليم الطبي، تُقدّم كليات الطب في كندا والولايات المتحدة والمملكة المتحدة وأستراليا وغيرها من الدول ^{[ 55 ] [ 56 ]} برامج تُدرّس الطب المبني على البراهين. وقد وجدت دراسة أُجريت عام 2009 على برامج المملكة المتحدة أن أكثر من نصف كليات الطب البريطانية تُقدّم تدريبًا في الطب المبني على البراهين، على الرغم من اختلاف الأساليب والمحتوى اختلافًا كبيرًا، وأن تدريس هذا النوع من الطب كان محدودًا بسبب نقص الوقت المخصص له في المناهج الدراسية، وقلة المُدرّبين المؤهلين، والمواد التعليمية. ^{[ 57 ]} وقد طُوّرت العديد من البرامج لمساعدة الأطباء على الوصول بشكل أفضل إلى الأدلة. فعلى سبيل المثال، أُنشئ موقع UpToDate في أوائل التسعينيات. ^{[ 58 ]} وبدأت مؤسسة كوكرين التعاونية بنشر مراجعات الأدلة عام 1993. ^{[ 48 ]} وفي عام 1995، أطلقت مجموعة BMJ للنشر مجلة Clinical Evidence، وهي دورية تصدر كل ستة أشهر، تُقدّم ملخصات موجزة عن الوضع الحالي للأدلة حول الأسئلة السريرية المهمة للأطباء. ^{[ 59 ]}

بحلول عام 2000، امتد استخدام مصطلح "مبني على الأدلة" ليشمل مستويات أخرى من نظام الرعاية الصحية. ومن الأمثلة على ذلك الخدمات الصحية المبنية على الأدلة، والتي تسعى إلى زيادة كفاءة صانعي القرار في مجال الخدمات الصحية وممارسة الطب المبني على الأدلة على المستوى التنظيمي أو المؤسسي. ^{[ 60 ]}

تتفق روافد الطب المبني على الأدلة المتعددة على أهمية دمج الأدلة المستمدة من البحوث الرسمية في السياسات والقرارات الطبية. ومع ذلك، ونظرًا لاختلافها في مدى اشتراطها أدلة قوية على الفعالية قبل اعتماد أي دليل إرشادي أو سياسة دفع، يُفرّق أحيانًا بين الطب المبني على الأدلة والطب القائم على العلوم، الذي يأخذ في الحسبان عوامل مثل المعقولية المسبقة والتوافق مع العلوم الراسخة (كما هو الحال عندما تروج منظمات طبية لعلاجات مثيرة للجدل كالوخز بالإبر ). ^{[ 61 ]} وتوجد اختلافات أيضًا فيما يتعلق بمدى إمكانية دمج المعلومات على مستوى الأفراد في القرارات. وبالتالي، قد لا تتكامل المبادئ التوجيهية والسياسات المبنية على الأدلة بسهولة مع الممارسات القائمة على الخبرة والموجهة نحو الحكم السريري الأخلاقي، وقد تؤدي إلى تناقضات وخلافات وأزمات غير مقصودة. ^{[ 27 ]} ويستخدم "قادة المعرفة" الأكثر فعالية (المديرون والقادة السريريون) نطاقًا واسعًا من المعرفة الإدارية في عملية صنع القرار، بدلًا من الاكتفاء بالأدلة الرسمية. ^{[ 28 ]} قد توفر المبادئ التوجيهية القائمة على الأدلة الأساس للحوكمة في الرعاية الصحية، وبالتالي تلعب دورًا محوريًا في إدارة أنظمة الرعاية الصحية المعاصرة. ^{[ 29 ]}

وُصفت خطوات تصميم المبادئ التوجيهية الواضحة والقائمة على الأدلة في أواخر ثمانينيات القرن الماضي: صياغة السؤال (الفئة السكانية، التدخل، التدخل المقارن، النتائج، الأفق الزمني، السياق)؛ البحث في الأدبيات لتحديد الدراسات التي تُجيب عن السؤال؛ تفسير كل دراسة لتحديد ما تقوله بدقة عن السؤال؛ إذا تناولت عدة دراسات السؤال، يتم تجميع نتائجها ( التحليل التلوي )؛ تلخيص الأدلة في جداول الأدلة؛ مقارنة الفوائد والأضرار والتكاليف في ميزانية متوازنة؛ استخلاص استنتاج حول الممارسة المُفضلة؛ كتابة المبدأ التوجيهي؛ كتابة الأساس المنطقي للمبدأ التوجيهي؛ مراجعة كل خطوة من الخطوات السابقة من قِبل آخرين؛ تنفيذ المبدأ التوجيهي. ^{[ 26 ]}

لأغراض التعليم الطبي واتخاذ القرارات على المستوى الفردي، تم وصف خمس خطوات للطب المبني على البراهين في الممارسة العملية في عام 1992 ^{[ 62 ]} ، وتم تلخيص تجربة المندوبين الذين حضروا مؤتمر عام 2003 لمعلمي ومطوري الرعاية الصحية القائمة على البراهين في خمس خطوات ونُشرت في عام 2005. ^{[ 63 ]} يمكن تصنيف هذه العملية المكونة من خمس خطوات بشكل عام على النحو التالي:

1. تحويل عدم اليقين إلى سؤال قابل للإجابة؛ يشمل ذلك التساؤل النقدي وتصميم الدراسة ومستويات الأدلة ^{[ 64 ]}
2. الاسترجاع المنهجي لأفضل الأدلة المتاحة ^{[ 65 ]}
3. التقييم النقدي للأدلة المتعلقة بالصحة الداخلية والتي يمكن تقسيمها إلى جوانب تتعلق بما يلي: ^{[ 39 ]}
   • أخطاء منهجية ناتجة عن تحيز الاختيار، وتحيز المعلومات، والتشويش
   • الجوانب الكمية للتشخيص والعلاج
   • حجم التأثير وجوانبه المتعلقة بدقته
   • الأهمية السريرية للنتائج
   • الصلاحية الخارجية أو قابلية التعميم
4. تطبيق النتائج في الممارسة العملية ^{[ 66 ]}
5. تقييم الأداء ^{[ 67 ][ 68 ]}

تُعدّ المراجعات المنهجية للدراسات البحثية المنشورة جزءًا أساسيًا من تقييم العلاجات المختلفة. وتُعتبر مؤسسة كوكرين من أبرز المؤسسات التي تُجري هذه المراجعات. وكغيرها من المؤسسات التي تُجري المراجعات المنهجية، تشترط كوكرين على الباحثين تقديم بروتوكول دراسة مُفصّل، بالإضافة إلى خطة قابلة للتكرار للبحث في الأدبيات وتقييم الأدلة. ^{[ 69 ]} بعد تقييم أفضل الأدلة، يُصنّف العلاج إلى: (1) يُحتمل أن يكون مفيدًا، (2) يُحتمل أن يكون ضارًا، أو (3) لا توجد أدلة تدعم فائدته أو ضرره. ^{[ 70 ]}

أظهر تحليلٌ أُجري عام ٢٠٠٧ لـ ١٠١٦ مراجعة منهجية من جميع مجموعات مراجعة كوكرين الخمسين أن ٤٤٪ من المراجعات خلصت إلى أن التدخل من المرجح أن يكون مفيدًا، و٧٪ خلصت إلى أن التدخل من المرجح أن يكون ضارًا، و٤٩٪ خلصت إلى أن الأدلة لا تدعم الفائدة ولا الضرر. وأوصى ٩٦٪ منها بإجراء المزيد من البحوث. ^{[ ٧١ ]} وفي عام ٢٠١٧، قيّمت دراسةٌ دور المراجعات المنهجية التي تُنتجها كوكرين في إثراء سياسات شركات التأمين الصحي الخاصة في الولايات المتحدة؛ وأظهرت أنه على الرغم من أن وثائق السياسة الطبية لكبرى شركات التأمين الصحي الخاصة في الولايات المتحدة استندت إلى مراجعات كوكرين المنهجية، إلا أنه لا يزال هناك مجالٌ لتشجيع استخدامها على نطاق أوسع. ^{[ ٧٢ ]}

يُصنّف الطب المبني على البراهين أنواعًا مختلفة من الأدلة السريرية ويُقيّمها ^{[ 73 ]} وفقًا لمدى خلوّها من التحيزات المختلفة التي تُعيق البحث الطبي. فعلى سبيل المثال، تُقدّم أقوى الأدلة على التدخلات العلاجية من خلال مراجعة منهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد ، والمُعمّاة جيدًا، والمضبوطة بالغفل، مع إخفاء التخصيص والمتابعة الكاملة، والتي تشمل مجموعة متجانسة من المرضى وحالة طبية واحدة. في المقابل، فإن شهادات المرضى، وتقارير الحالات ، وحتى آراء الخبراء، لا تُعتبر ذات قيمة كبيرة كدليل بسبب تأثير الغفل، والتحيزات الكامنة في ملاحظة الحالات والإبلاغ عنها، وصعوبة تحديد الخبير (مع ذلك، جادل بعض النقاد بأن رأي الخبراء "لا ينتمي إلى تصنيفات جودة الأدلة التجريبية لأنه لا يُمثّل شكلًا من أشكال الأدلة التجريبية"، ويضيفون أن "رأي الخبراء يبدو نوعًا منفصلًا ومعقدًا من المعرفة لا يتناسب مع التسلسلات الهرمية التي تقتصر على الأدلة التجريبية وحدها"). ^{[ 74 ]}

طورت العديد من المنظمات أنظمة تصنيف لتقييم جودة الأدلة. على سبيل المثال، في عام 1989، طرحت فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية في الولايات المتحدة (USPSTF) النظام التالي: ^{[ 75 ]}

• المستوى الأول: الأدلة المستمدة من تجربة عشوائية مضبوطة واحدة على الأقل مصممة بشكل صحيح .
• المستوى الثاني-1: الأدلة المستمدة من تجارب مضبوطة مصممة بشكل جيد دون عشوائية .
• المستوى الثاني-2: الأدلة المستمدة من دراسات الأتراب المصممة جيدًا أو دراسات الحالات والشواهد ، ويفضل أن تكون من أكثر من مركز أو مجموعة بحثية واحدة.
• المستوى الثاني-3: الأدلة المستمدة من تصميمات السلاسل الزمنية المتعددة مع أو بدون تدخل. ويمكن اعتبار النتائج المذهلة في التجارب غير المضبوطة من هذا النوع من الأدلة.
• المستوى الثالث: آراء السلطات المحترمة، بناءً على الخبرة السريرية أو الدراسات الوصفية أو تقارير لجان الخبراء.

ومن الأمثلة الأخرى مستويات الأدلة الصادرة عن مركز أكسفورد للطب المبني على الأدلة (CEBM) . وقد صدرت هذه المستويات لأول مرة في سبتمبر 2000، وهي توفر طريقة لتصنيف الأدلة المتعلقة بالتنبؤات، والتشخيص، وفوائد العلاج، وأضراره، والفحص، وهي جوانب لا تتناولها معظم أنظمة التصنيف. وكانت مستويات CEBM الأصلية تُعرف باسم "الأدلة المتاحة عند الطلب" لتسهيل عملية البحث عن الأدلة وجعل نتائجها واضحة. وفي عام 2011، أعاد فريق دولي تصميم مستويات أكسفورد CEBM لجعلها أكثر وضوحًا ومراعاة التطورات الحديثة في أنظمة تصنيف الأدلة. وقد استخدم المرضى والأطباء، بالإضافة إلى الخبراء، مستويات الأدلة الصادرة عن مركز أكسفورد CEBM لوضع إرشادات سريرية، مثل التوصيات الخاصة بالاستخدام الأمثل للعلاج الضوئي والعلاج الموضعي في علاج الصدفية ^{[ 76 ]} ، وإرشادات استخدام نظام تصنيف BCLC لتشخيص ومراقبة سرطان الخلايا الكبدية في كندا ^{[ 77 ] .}

في عام 2000، طوّر فريق عمل نظام تقييم التوصيات وتطويرها وتقييمها ( GRADE ) نظامًا. يأخذ نظام GRADE في الاعتبار أبعادًا أوسع من مجرد جودة البحث الطبي. ^{[ 78 ]} فهو يُلزم المستخدمين الذين يُجرون تقييمًا لجودة الأدلة، عادةً كجزء من مراجعة منهجية، بالنظر في تأثير عوامل مختلفة على ثقتهم في النتائج. يُحدد مُعدّو جداول GRADE أحد أربعة مستويات لتقييم جودة الأدلة، بناءً على ثقتهم في أن التأثير المُلاحظ (قيمة عددية) قريب من التأثير الحقيقي. وتستند قيمة الثقة إلى أحكام مُحددة في خمسة مجالات مختلفة بطريقة مُنظمة. ^{[ 79 ]} يُعرّف فريق عمل GRADE "جودة الأدلة" و"قوة التوصيات" بناءً على الجودة كمفهومين مختلفين يُخلط بينهما عادةً. ^{[ 79 ]}

قد تتضمن المراجعات المنهجية تجارب معشاة مضبوطة ذات مخاطر منخفضة للتحيز، أو دراسات رصدية ذات مخاطر عالية للتحيز. في حالة التجارب المعشاة المضبوطة، تكون جودة الأدلة عالية، ولكن يمكن تخفيضها في خمسة مجالات مختلفة. ^{[ 80 ]}

• خطر التحيز: حكم يتم على أساس احتمال أن يكون التحيز في الدراسات المشمولة قد أثر على تقدير التأثير.
• عدم الدقة: حكم يتم اتخاذه على أساس احتمال أن يتغير التقدير الملاحظ للتأثير بشكل كامل.
• عدم المباشرة: حكم يتم على أساس الاختلافات في خصائص كيفية إجراء الدراسة وكيفية تطبيق النتائج فعلياً.
• عدم الاتساق: حكم يتم بناءً على تباين النتائج عبر الدراسات المشمولة.
• تحيز النشر: حكم يُبنى على أساس سؤال ما إذا تم أخذ جميع الأدلة البحثية في الاعتبار. ^{[ 81 ]}

في حالة الدراسات الرصدية وفقًا لتصنيف GRADE، تبدأ جودة الأدلة منخفضة ويمكن ترقيتها في ثلاثة مجالات بالإضافة إلى إمكانية تخفيضها. ^{[ 80 ]}

• تأثير كبير: تُظهر الدراسات القوية من الناحية المنهجية أن التأثير الملحوظ كبير لدرجة أن احتمالية تغيره تمامًا أقل احتمالًا.
• إن وجود عوامل مربكة محتملة من شأنه أن يغير التأثير: على الرغم من وجود عامل مربك محتمل من المتوقع أن يقلل من التأثير الملاحظ، إلا أن تقدير التأثير لا يزال يظهر تأثيرًا كبيرًا.
• تدرج الاستجابة للجرعة: يصبح التدخل المستخدم أكثر فعالية مع زيادة الجرعة. وهذا يشير إلى أن زيادة الجرعة ستؤدي على الأرجح إلى مزيد من التأثير.

معنى مستويات جودة الأدلة وفقًا لـ GRADE: ^{[ 79 ]}

• أدلة عالية الجودة: يثق المؤلفون ثقةً تامة بأن التقدير المقدم قريب جدًا من القيمة الحقيقية. بعبارة أخرى، فإن احتمال أن تُغير الأبحاث اللاحقة الاستنتاجات المقدمة بشكل كامل ضئيل للغاية.
• أدلة ذات جودة متوسطة: يثق الباحثون بأن التقدير المقدم قريب من القيمة الحقيقية، ولكن من المحتمل أيضًا أن يكون مختلفًا عنها اختلافًا كبيرًا. بعبارة أخرى، قد تُغير الأبحاث الإضافية النتائج تمامًا.
• أدلة ضعيفة الجودة: لا يثق الباحثون في تقدير التأثير، وقد تختلف القيمة الحقيقية اختلافًا كبيرًا. بعبارة أخرى، من المرجح أن تُغير الأبحاث الإضافية الاستنتاجات المعروضة تمامًا.
• أدلة ضعيفة الجودة للغاية: لا يثق الباحثون في هذا التقدير، ومن المرجح أن تكون القيمة الحقيقية مختلفة عنه اختلافًا كبيرًا. بعبارة أخرى، من المحتمل أن تُغير الأبحاث الجديدة الاستنتاجات المعروضة تمامًا.

في الإرشادات والمنشورات الأخرى، تُصنَّف التوصيات المتعلقة بالخدمات السريرية وفقًا لموازنة المخاطر والفوائد ومستوى الأدلة التي تستند إليها هذه المعلومات. وتستخدم فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية في الولايات المتحدة النظام التالي: ^{[ 82 ]}

• المستوى أ: تشير الأدلة العلمية الجيدة إلى أن فوائد الخدمة السريرية تفوق بشكل كبير المخاطر المحتملة. ينبغي على الأطباء مناقشة الخدمة مع المرضى المؤهلين.
• المستوى ب: تشير الأدلة العلمية المقبولة على الأقل إلى أن فوائد الخدمة السريرية تفوق المخاطر المحتملة. ينبغي على الأطباء مناقشة الخدمة مع المرضى المؤهلين.
• المستوى ج: تشير الأدلة العلمية المقبولة على الأقل إلى أن الخدمة السريرية تُقدم فوائد، لكن التوازن بين الفوائد والمخاطر دقيق للغاية بحيث لا يسمح بالتوصيات العامة. لا يُلزم الأطباء بتقديمها إلا إذا كانت هناك اعتبارات فردية.
• المستوى د: تشير الأدلة العلمية المقبولة على الأقل إلى أن مخاطر الخدمة السريرية تفوق فوائدها المحتملة. لا ينبغي للأطباء تقديم هذه الخدمة بشكل روتيني للمرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض.
• المستوى الأول: الأدلة العلمية غير كافية، أو ذات جودة رديئة، أو متضاربة، بحيث يتعذر تقييم موازنة المخاطر والفوائد. ينبغي على الأطباء مساعدة المرضى على فهم حالة عدم اليقين المحيطة بالخدمة السريرية.

قد يُصدر أعضاء لجنة إرشادات GRADE توصيات قوية أو ضعيفة بناءً على معايير إضافية. ومن أهم هذه المعايير: التوازن بين الآثار المرغوبة وغير المرغوبة (دون مراعاة التكلفة)، وجودة الأدلة، والقيم والتفضيلات، والتكاليف (استخدام الموارد). ^{[ 80 ]}

على الرغم من الاختلافات بين الأنظمة، فإن الأهداف واحدة: توجيه مستخدمي معلومات البحوث السريرية بشأن الدراسات التي يُرجح أن تكون أكثر مصداقية. ومع ذلك، لا تزال الدراسات الفردية تتطلب تقييمًا نقديًا دقيقًا ^{[ 83 ].}

يسعى الطب المبني على الأدلة إلى التعبير عن الفوائد السريرية للفحوصات والعلاجات باستخدام الأساليب الرياضية. وتشمل الأدوات التي يستخدمها ممارسو الطب المبني على الأدلة ما يلي:

• نسبة الاحتمال: تُحدد نسبة الاحتمال احتمالية التشخيص قبل الاختبار ، مضروبةً في نسبة الاحتمال، احتمالية التشخيص بعد الاختبار . (يمكن حساب الاحتمالات من الاحتمالية، ثم تحويلها إلى الاحتمالية [الأكثر شيوعًا]). وهذا يعكس نظرية بايز . ويمكن استخدام الاختلافات في نسبة الاحتمال بين الاختبارات السريرية لترتيب أولويات هذه الاختبارات وفقًا لمدى فائدتها في حالة سريرية معينة.
• مساحة المنطقة تحت منحنى خصائص تشغيل المستقبل (AUC-ROC) تعكس العلاقة بين حساسية ونوعية اختبار معين. تتميز الاختبارات عالية الجودة بمساحة AUC-ROC تقترب من 1، وتوفر المنشورات عالية الجودة حول الاختبارات السريرية معلومات حول هذه المساحة. قد تؤثر القيم الحدية للاختبارات الإيجابية والسلبية على النوعية والحساسية، لكنها لا تؤثر على مساحة AUC-ROC.
• عدد المرضى اللازم علاجهم (NNT) / عدد المرضى اللازم إلحاق الضرر بهم (NNH). يُعدّ كل من NNT وNNH طريقتين للتعبير عن فعالية وسلامة التدخلات، على التوالي، بطريقة ذات دلالة سريرية. يُمثل NNT عدد الأشخاص الذين يجب علاجهم لتحقيق النتيجة المرجوة (مثل النجاة من السرطان) لدى مريض واحد. على سبيل المثال، إذا زاد علاج ما من فرصة النجاة بنسبة 5%، فإنه يلزم علاج 20 شخصًا لكي ينجو مريض إضافي واحد بفضل هذا العلاج. يمكن تطبيق هذا المفهوم أيضًا على الاختبارات التشخيصية. على سبيل المثال، إذا كان من الضروري دعوة 1339 امرأة تتراوح أعمارهن بين 50 و59 عامًا لإجراء فحص سرطان الثدي على مدى عشر سنوات لمنع وفاة امرأة واحدة بسبب سرطان الثدي، ^{[ 84 ]} فإن NNT للدعوة إلى فحص سرطان الثدي هو 1339.

يحاول الطب القائم على الأدلة تقييم جودة البحوث السريرية بموضوعية من خلال التقييم النقدي للتقنيات التي أبلغ عنها الباحثون في منشوراتهم.

• اعتبارات تصميم التجارب: تتميز الدراسات عالية الجودة بمعايير أهلية محددة بوضوح وبيانات مفقودة قليلة. ^{[ 85 ] [ 86 ]}
• اعتبارات التعميم: قد تكون الدراسات قابلة للتطبيق فقط على فئات محددة من المرضى، وقد لا تكون قابلة للتعميم على سياقات سريرية أخرى. ^{[ 85 ]}
• المتابعة: يمكن أن يؤثر الوقت الكافي لحدوث النتائج المحددة على نتائج الدراسة المستقبلية والقوة الإحصائية للدراسة في الكشف عن الاختلافات بين مجموعة العلاج ومجموعة المقارنة. ^{[ 87 ]}
• القدرة الإحصائية: يمكن للحسابات الرياضية تحديد ما إذا كان عدد المرضى كافيًا للكشف عن فرق بين مجموعات العلاج. قد تعكس الدراسة السلبية عدم وجود فائدة، أو ببساطة عدم كفاية عدد المرضى للكشف عن فرق. ^{[ 87 ] [ 85 ] [ 88 ]}