بضع الصدر

بضع الصدر هو إجراء جراحي يتضمن فتح جدار الصدر للوصول إلى التجويف الجنبي . ^{[ 1 ]} ويتم إجراؤه في الغالب من قبل جراحي القلب والصدر المتخصصين ، على الرغم من أن أطباء الطوارئ أو المسعفين يقومون أحيانًا بإجراء العملية في حالات تهدد الحياة .

تُجرى هذه العملية تحت التخدير العام مع إدخال أنبوب مزدوج التجويف ، وعادةً ما يُجرى التخدير فوق الجافية كإجراء تمهيدي لتسكين الألم بعد العملية . تبدأ العملية بقطع مُتحكم به للجلد ، ثم العضلات الوربية ، ثم غشاء الجنب الجداري ، وعادةً ما تتضمن قطع ضلع واحد على الأقل باستخدام مبضع ضلعي نظرًا لمحدودية نطاق حركة كل ضلع دون حدوث كسر . بعد ذلك ، يُباعد الجرح ويُثبت بمباعد ( مباعد الأضلاع ) للسماح بمرور الأدوات الجراحية ويد الجراح. لذا، تُعد عملية بضع الصدر التقليدية إجراءً جراحيًا شديد التوغل، ومن المضاعفات الشائعة بعد العملية الالتهاب الرئوي الجرثومي ، والنزف الصدري / انصباب الجنبة / تسرب الهواء ، وألم العصب الوربي . ومع ذلك، يمكن لبعض التقنيات الحديثة تحقيق الوصول إلى الصدر بشق أصغر (عادة أقل من 10 سم أو 3.9 بوصة ) وبدون قطع الأضلاع، وغالبًا ما تسمى هذه التقنية بشق الصدر المصغر (لا ينبغي الخلط بينها وبين تنظير الصدر طفيف التوغل ).  

يهدف بضع الصدر إلى الوصول المباشر إلى الأعضاء داخل الصدر، وأكثرها شيوعًا الرئتان والقلب و/أو المريء ، بالإضافة إلى الوصول إلى الشريان الأورطي الصدري والعمود الفقري الأمامي، أو حتى استئصال أجزاء من جدار الصدر لعلاج الأورام (مثل ورم المتوسطة ، أو الساركوما ، أو الورم الليفي ) والتشوهات (مثل الصدر المرفرف ، أو الصدر الجؤجؤي ، أو الصدر المقعر ). وهو الخطوة الأولى في جراحات الصدر الشائعة، بما في ذلك استئصال الفص أو الرئة لعلاج سرطان الرئة ، وتصريف وتقشير الغشاء الجنبي لعلاج الانصباب الجنبي القيحي ، وإصلاح الحجاب الحاجز ، أو للوصول إلى الصدر في حالات الإصابات البليغة . تشمل الرعاية بعد بضع الصدر عادةً المراقبة في وحدة العناية المركزة ، وتصريف الصدر بأنبوب ، والعلاج الطبيعي للصدر .

توجد العديد من الطرق الجراحية المختلفة لإجراء عملية بضع الصدر. ومن بين الأشكال الشائعة لبضع الصدر ما يلي:

• يُعدّ بضع الصدر الخلفي الجانبي الطريقة الأكثر شيوعًا وتقليدية للوصول إلى الصدر. وهو عبارة عن شقّ في الفراغ الوربي على الظهر، وغالبًا ما يُوسّع باستخدام موسّعات الأضلاع . يجب وضع المريض في وضعية الاستلقاء الجانبي لإجراء هذه العملية. ينبغي وضع وسائد على جميع نقاط الضغط، ووضع وسادة بين الساقين. يجب ثني الذراعين والحفاظ عليهما في وضعية الصلاة. يمكن وضع لفافة تحت الفراغ الوربي الخامس، أو يمكن كسر الطاولة عند نفس المستوى لفتح الفراغ الوربي على نطاق واسع لتسهيل الوصول. ^{[ 2 ]} تُعدّ هذه الطريقة شائعة جدًا في عمليات الرئة أو المنصف الخلفي ، بما في ذلك المريء . عند إجرائها فوق الفراغ الوربي الخامس، فإنها تُتيح الوصول الأمثل إلى سرة الرئة ( الشريان الرئوي والوريد الرئوي )، ولذلك تُعتبر الطريقة المُفضّلة لاستئصال الرئة ( استئصال الرئة واستئصال الفص ). هناك نوع آخر من الجراحة يُعرف باسم "بضع الصدر الخلفي الجانبي مع الحفاظ على العضلات"، والذي يحافظ على عضلات الظهر العريضة والمنشارية. ويؤدي هذا إلى تقليل خلل وظائف الكتف، كما يسمح باستخدام هذه العضلات في المستقبل في حالة حدوث مضاعفات. ^{[ 3 ] [ 4 ]}
• يُجرى بضع الصدر الأمامي الجانبي على جدار الصدر الأمامي. يبدأ شق الجلد من الخط الإبطي الخلفي أمام طرف لوح الكتف باتجاه طية الثدي. تكون المسافات الوربية الأمامية أوسع مقارنةً بالمسافات الخلفية، مما يوفر رؤية أفضل مع تقليل الحاجة إلى توسيع الأضلاع بشكل مفرط. كما يوفر هذا الإجراء رؤية كافية للرئتين والتامور والحجاب الحاجز. يُعد بضع الصدر الأمامي الجانبي الأيسر هو الشق الجراحي المُفضل لإجراء تدليك الصدر المفتوح، وهي مناورة بالغة الأهمية في علاج السكتة القلبية الناتجة عن الصدمة .
• يُعدّ شق الصدر الأمامي الثنائي مع بضع القص المستعرض ، أو ما يُعرف بشق الصدفة، الخيار الأمثل لزراعة الرئة الثنائية. ^{[ 5 ]} كما أنه أداة قيّمة في حالات الإصابات. ^{[ 6 ]} ويمكن الوصول بسهولة إلى أورام المنصف الكبيرة الممتدة إلى نصفي الصدر، بالإضافة إلى أورام الرئة الثنائية، عبر شق الصدفة. ^{[ 7 ]}
• تم ابتكار عملية بضع الصدر الأشرفي لتوفير وصول سريع إلى القلب والتامور من خلال شق يتكون من شق صدري أمامي يتبعه شق عمودي على طول الوصلة الضلعية الغضروفية. ^{[ 8 ]}

بعد الانتهاء من العملية الجراحية، يتم إغلاق الصدر . يلزم وجود أنبوب صدري واحد أو أكثر - مع وجود أحد طرفيه داخل التجويف الجنبي المفتوح والطرف الآخر مغمور في محلول ملحي داخل حاوية محكمة الإغلاق، مما يشكل نظام تصريف محكم - لإزالة الهواء والسوائل من التجويف الجنبي، ومنع حدوث استرواح الصدر أو استرواح الدم .

بالإضافة إلى استرواح الصدر ، تشمل مضاعفات بضع الصدر تسرب الهواء، والعدوى ، والنزيف، والفشل التنفسي . ^{[ 9 ]} يُعدّ الألم بعد الجراحة شائعًا وشديدًا، ويتطلب عادةً استخدام مسكنات أفيونية لتخفيفه، كما أنه يُعيق استعادة وظائف الجهاز التنفسي. يُعدّ الشلل السفلي الناتج عن بضع الصدر نادرًا ولكنه كارثي. ^{[ 10 ] [ 11 ]}

في معظم الحالات، يتم إدخال أنبوب صدري واحد أو أكثر . تُستخدم هذه الأنابيب لتصريف الهواء والسوائل حتى يتعافى المريض بما يكفي لإزالتها (عادةً بضعة أيام). قد تحدث مضاعفات مثل استرواح الصدر ، أو استرواح الصدر الضاغط ، أو انتفاخ الرئة تحت الجلد إذا انسدت هذه الأنابيب الصدرية. ^{[ 12 ]} علاوة على ذلك، قد تحدث مضاعفات مثل الانصباب الجنبي أو استرواح الدم إذا فشلت الأنابيب الصدرية في تصريف السائل المحيط بالرئة في الحيز الجنبي بعد بضع الصدر. ^{[ 13 ]} ينبغي على الأطباء مراقبة انسداد الأنابيب الصدرية ، إذ تميل هذه الأنابيب إلى الانسداد بمواد ليفية أو جلطات دموية في فترة ما بعد الجراحة، وعند حدوث ذلك، تنشأ المضاعفات.

يمكن علاج الألم التالي لجراحة فتح الصدر باستخدام حصر عصبي يُعرف باسم حصر العصب الوربي المعيني . ^{[ 14 ]} على المدى الطويل، قد يتطور ألم مزمن بعد الجراحة، يُعرف باسم متلازمة ألم فتح الصدر، وقد يستمر من بضع سنوات إلى مدى الحياة. تشمل العلاجات المُساعدة في تخفيف الألم في هذه الحالة حصر الأعصاب داخل الصدر/المسكنات الأفيونية والتخدير فوق الجافية ، على الرغم من أن النتائج تختلف من شخص لآخر وتعتمد على عوامل عديدة. خلصت مراجعة كوكرين حديثة إلى وجود أدلة متوسطة الجودة على أن التخدير الموضعي قد يقلل من خطر الإصابة بألم مستمر بعد الجراحة من ثلاثة إلى ثمانية عشر شهرًا بعد فتح الصدر. ^{[ 15 ]}

تُعدّ جراحة الصدر التنظيرية بمساعدة الفيديو (VATS) بديلاً أقل توغلاً لجراحة فتح الصدر في حالات مُحددة، تماماً مثل جراحة المناظير . وتتميز هذه الجراحة بانخفاض المضاعفات بعد العملية الجراحية وتحسن معدلات البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل بعد استئصال فص الرئة باستخدام VATS مقارنةً باستئصال فص الرئة عن طريق فتح الصدر في حالات سرطان الرئة غير صغير الخلايا. ولا يؤثر استئصال فص الرئة باستخدام VATS على سلامة المريض أو فعالية العلاج الأورامي. ^{[ 16 ]}

أثبت التخدير فوق الجافية الصدري أو الحصار الفقري المجاور فعاليتهما كأكثر الطرق فعالية للسيطرة على الألم بعد جراحة الصدر. مع ذلك، تشمل موانع استخدام التخدير النخاعي نقص حجم الدم، والصدمة، وارتفاع ضغط الجمجمة، واضطرابات التخثر أو نقص الصفيحات، والإنتان، أو العدوى في موضع البزل. عند مقارنة التخدير فوق الجافية الصدري والحصار الفقري المجاور، تبين أن الحصار الفقري المجاور يقلل من مخاطر حدوث مضاعفات طفيفة، إلا أنه كان بنفس فعالية التخدير فوق الجافية الصدري في السيطرة على الألم الحاد. ^{[ 17 ]} كما أثبت التحفيز الكهربائي للأعصاب عبر الجلد فائدته في إدارة الألم بعد جراحة الصدر. على وجه التحديد، وُجد أنه إضافة جيدة في إدارة الألم المتوسط ​​إلى الشديد بعد جراحة الصدر، وفعال كطريقة علاجية وحيدة في حالات الألم الخفيف بعد جراحة الصدر (مثلًا بعد تنظير الصدر بمساعدة الفيديو). ^{[ 18 ]} تشير الأدلة المستقاة من مراجعة منهجية أجريت عام 2025 إلى أن حصر الأعصاب في جراحة الصدر يمكن أن يوفر انخفاضات طفيفة قصيرة الأجل في الألم أو استخدام المواد الأفيونية. ^{[ 19 ]}

• قائمة العمليات الجراحية حسب النوع

• الوسائط المتعلقة بعمليات فتح الصدر على ويكيميديا ​​كومنز