التخدير المتوازن

التخدير المتوازن ، المعروف أيضاً بالتخدير متعدد الوسائط ، هو أسلوب يُستخدم لتحفيز التخدير والحفاظ عليه لدى المرضى الذين يخضعون لعمليات جراحية أو إجراءات طبية معينة. تعتمد هذه الطريقة على مزيج من عوامل التخدير وأدوية أخرى ، بالإضافة إلى تقنيات أخرى ، لاستهداف جوانب مختلفة من الجهاز العصبي المركزي بشكل انتقائي ، مما يسمح بتجربة تخدير مُخصصة بناءً على احتياجات المريض الفردية والمتطلبات الخاصة بالإجراء. ^{[ 1 ]}  

يقوم الطبيب المختص (في الإنجليزية الكندية والأمريكية : طبيب التخدير ؛ في الإنجليزية البريطانية ودول الكومنولث : أخصائي التخدير ) ^{[ 2 ]} أو الطبيب البيطري بتقييم عوامل مختلفة متعلقة بالمريض قبل اختيار طريقة التخدير. تشمل هذه العوامل وظائف الأعضاء الرئيسية ، والحالة العامة، والقدرة على التعويض (القدرة على العمل رغم الضغوطات). في التخدير المتوازن، تُستخدم عوامل التخدير المناسبة مجتمعةً، بمستويات مُعايرة بدقة. ^{[ 3 ] [ 4 ]}

تم تقديم مفهوم التخدير المتوازن لأول مرة من قبل جون سيلاس لوندي في عام 1926 ^{[ 5 ]} وأصبح منذ ذلك الحين الطريقة السائدة للتخدير في الممارسة الطبية الحديثة. ^{[ 1 ]}

تشمل الأهداف الرئيسية للتخدير العام إحداث فقدان الوعي، وتسكين الألم ، وتسهيل استرخاء العضلات، والكبح المؤقت للمنعكسات الحركية . ^{[ 6 ]} غالبًا ما يكون تحقيق شلل العضلات ضروريًا لبعض العمليات الجراحية. اعتمادًا على العملية المراد إجراؤها، قد يكون الهدف من تسكين الألم هو منع انتقال إشارات الألم ( استجابات الجهاز العصبي اللاإرادي للمؤثرات الضارة وتأثيراتها على القلب والدورة الدموية - حتى في غياب الإحساس الواعي بالألم). قد يكون فقدان الذاكرة - الذي يحدث من خلال حالة وعي متغيرة - كافيًا أو مفضلًا على فقدان الوعي التام. يجب الحفاظ على الاستقرار الفسيولوجي للمريض أثناء تحقيق كل ذلك. ^{[ 1 ] [ 7 ] [ 8 ]}   

يُستخدم التخدير المتوازن في مجموعة واسعة من العمليات الجراحية لتحسين سلامة المريض وراحته. ^{[ 6 ]} ويُستخدم عادةً في جراحات البطن الكبرى، مثل استئصال الأمعاء، وجراحة الكبد، وجراحة تحويل مسار المعدة، حيث يكون التخدير العميق وإرخاء العضلات ضروريين. في جراحة القلب، يُسهّل التخدير المتوازن التحكم الدقيق في معدل ضربات القلب وضغط الدم، وهو أمر بالغ الأهمية خلال هذه العمليات المعقدة. بالإضافة إلى ذلك، تستخدم جراحات العظام، بما في ذلك استبدال مفصل الورك والركبة، هذا النهج لتعزيز إرخاء العضلات وتسكين الألم. كما تستفيد جراحات أمراض النساء، مثل استئصال الرحم وجراحات المناظير، من التخدير المتوازن للحفاظ على استقرار المريض وراحته طوال العملية. ^{[ 1 ]}

يُعنى علم الديناميكا الدوائية بدراسة التأثيرات التي يُحدثها الدواء على الجسم. أما توزيع أي عامل دوائي، وتركيزه في الأنسجة أو الدم أو البلازما ، وإخراجه من الجسم، فهي الخصائص الحركية الدوائية للدواء. ^{[ 9 ]}

على عكس التخدير الأحادي، الذي قد يؤدي إلى زيادة الآثار الجانبية عند إعطاء جرعات عالية من دواء واحد، يسمح التخدير المتوازن باستخدام جرعات أقل من عدة أدوية. تقلل هذه الاستراتيجية من خطر الآثار الجانبية من خلال تمكين طبيب التخدير من استهداف تأثيرات محددة عبر تعديل جرعات كل دواء على حدة. يمكن التحكم بدقة في الديناميكا الدوائية لكل دواء - أي تأثيراته على الجسم - بينما تلعب الحركية الدوائية - أي كيفية توزيع هذه الأدوية وإخراجها من الجسم - دورًا حاسمًا في فعالية التخدير. ^{[ 8 ]}

يمكن إعطاء عوامل التخدير القابلة للحقن عن طريق التسريب المستمر (CRI)، وهو جزء من تقنيات التخدير المتوازن، ويمكن إعطاؤها كجرعة واحدة متقطعة أو كحقنة واحدة. ^{[ 9 ]} يجب الحفاظ على تركيز ثابت خلال فترة التسريب. يوفر التسريب المستمر للدواء المحدد كلاً من التأثيرات الدوائية المتوقعة وتركيز البلازما المتوقع. ^{[ 9 ]} يشبه ذلك الحفاظ على تركيز ثابت في نهاية الزفير باستخدام جهاز دقيق للتبخير، والذي يمكنه توفير المخدر المتطاير . ^{[ 9 ]}

عندما يتجاوز معدل الإعطاء معدل التصفية ، يتم الوصول إلى تركيز مستقر عند إعطاء الدواء بالتسريب الوريدي المستمر. بالإضافة إلى ذلك، إذا تم توزيع الدواء بالكامل في الجسم عند حالة التوازن، وهو ما يُسمى حجم التوزيع في حالة الاستقرار. ^{[ 10 ]} في حال إعطاء جرعة التحميل بعد التسريب الوريدي المستمر، فإن الفترة الزمنية اللازمة للحفاظ على التركيز في حالة الاستقرار تساوي 3 ثوابت زمنية أو 5 فترات نصف عمر نهائية للدواء المحدد. ^{[ 11 ]} يمكن لجرعة البلعة أن تُكمل حجم الدواء بكفاءة وفعالية، مما يسمح بتصفية الدواء وإيصاله. وهذا بدوره يُسهم في الوصول إلى حالة الاستقرار بشكل أسرع. ^{[ 9 ]}

تتضمن إدارة التسريب المستمر طريقتين مهمتين: استهداف معدل تسريب محدد، وجعل معدل التسريب ثابتًا.

• اجعل معدل التسريب ثابتًا

• استهدف معدل ضخ محدد

استنادًا إلى مراجعة أجريت عام 2010 حول استخدام عوامل التخدير القابلة للحقن للتخدير قصير الأمد، توصي الجمعية الأمريكية للأطباء البيطريين المختصين بالخيول باستخدام الزيلازين كمهدئ لبدء التخدير لمدة 20 دقيقة أو أقل. [12] بالإضافة إلى ذلك، يُوصى باستخدام الديازيبام والكيتامين بعد الزيلازين ^{. [ 12} ] أما بالنسبة للتخدير ^{طويل الأمد ،} الذي يزيد عن 30 دقيقة، فإن أكثر أنواع التخدير شيوعًا هو مزيج من الجوايفينيسين والكيتامين والزيلازين أو الإيزوفلوران . ^{[ 12 ]}

تم تطبيق تقنية التخدير المتوازن على نطاق واسع مع القطط والكلاب . ^{[ 13 ]}

عند استخدام التخدير العام للقطط والكلاب، تُعدّ عوامل التخدير الاستنشاقية الطريقة الأكثر شيوعًا نظرًا لسهولة التحكم بها وإمكانية التنبؤ بعمق التخدير. ويمكن تعديل عمق التخدير واستعادة السيطرة عليه في حال حدوث أي طارئ أثناء الجراحة. ^{[ 13 ]} ورغم أن التخدير الاستنشاقي يُسبب فقدانًا للوعي، فلا تتذكر القطط والكلاب الألم ولا تشعر به، إلا أن عمق التخدير قد لا يمنع ردود الفعل الانعكاسية المتنوعة للمؤثرات الضارة أثناء العملية. ^{[ 13 ]} ولمنع هذه الردود الانعكاسية، قد يلزم زيادة تركيز عوامل التخدير الاستنشاقية؛ إذ يرتبط ارتفاع معدلات استخدام التخدير الاستنشاقي بزيادة مضاعفات القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي . وقد ينتج عن ذلك تثبيط تنفسي، ^{[ 14 ]} خاصةً لدى المرضى الصغار ومن يعانون من أمراض جهازية سابقة. ويرتبط هذا بزيادة معدلات الاعتلال والوفيات. ^{[ 15 ]}

باستخدام تقنية التخدير المتوازن، يُمكن للتركيز المنخفض لمواد التخدير الاستنشاقية والأدوية الأخرى المستخدمة أثناء العملية أن يُغير إدراك المؤثرات المؤلمة. بعبارة أخرى، يُمكن لتقنيات التخدير المتوازن للقطط والكلاب أن تُقلل من معدلات الإصابة والوفيات بشكل فعال. ^{[ 13 ]} لذلك، في هذه الحالة، يُعد استخدام تقنيات التخدير المتوازن في القطط والكلاب أقل خطورة من التخدير العام. ووفقًا لتقرير صادر عن مستشفى تعليمي، فإن معدل المضاعفات التي تؤدي إلى الوفاة في القطط والكلاب التي تستخدم التخدير المتوازن منخفض نسبيًا، حيث يبلغ 1/9 و1/233 على التوالي. ^{[ 16 ]}

العوامل الشائعة الاستخدام للحيوانات

تتشابه كمية المخدر المفرد المستخدمة في تقنيات التخدير المتوازن مع تلك المستخدمة في التخدير الموضعي. ^{[ 9 ]} ومع ذلك، بالمقارنة مع الجرعات المستخدمة في التخدير الوريدي الكلي (TIVA )، والتي تكون دائمًا أقل من جرعات المخدر المفرد. ^{[ 9 ]} تختلف جرعات المخدر المطلوبة، وتعتمد على مدة التخدير المطلوبة، ومتطلبات التخدير الاستنشاقي، والألم المتوقع من حقن المخدر، وخبرة طبيب التخدير في استخدام مختلف الأدوية، وعوامل أخرى. ^{[ 9 ]}

الخصائص الحركية الدوائية لأكثر عاملين تخدير شيوعًا، وهما الزيلازين والكيتامين، المستخدمين أثناء التخدير الجراحي، هي:

الحركية الدوائية للزيلازين

يُعد الزيلازين أكثر عوامل التخدير استخداماً في العمليات الجراحية قصيرة المدة في الحيوانات غير البشرية، ولا يُستخدم طبياً في البشر.

قد تتأثر حركية الزيلازين الدوائية بالتخدير، فبعد إعطاء جرعة وريدية تبلغ حوالي 1.1  ملغم/كغم، يزداد نصف عمر الزيلازين إلى 118 دقيقة، بينما ينخفض ​​معدل التصفية إلى 6 مل/كغم/دقيقة. ^{[ 19 ]} وبناءً على دراسة حديثة، فإن حقن المورفين ، بجرعة 0.1 أو 0.2  ملغم/كغم، في الوريد في الوقت نفسه، يمكن أن يطيل نصف العمر النهائي إلى حوالي 150 دقيقة دون أن يتأثر معدل التصفية. ^{[ 19 ]}

حركية الكيتامين الدوائية

الكيتامين هو أكثر عوامل التخدير استخداماً في العمليات الجراحية طويلة الأمد.

بعد إعطاء جرعة وريدية تبلغ حوالي 2.2  ملغم/كغم، ممزوجة بـ 1.1  ملغم/كغم من الزيلازين، يبلغ نصف عمر الزيلازين حوالي 66 دقيقة، ومعدل تصفيته حوالي 31  مل/كغم/دقيقة عند تخدير المرضى بالهالوثان . ^{[ 20 ]} في حال استخدام الزيلازين والكيتامين فقط، يبلغ نصف العمر النهائي 42 دقيقة، ومعدل تصفيته 27  مل/كغم/دقيقة. ^{[ 20 ]} عند تثبيت معدل التسريب المستمر للكيتامين لمدة ساعة عند 2.4  ملغم/كغم/ساعة، يبلغ نصف العمر النهائي 46 دقيقة، ومعدل تصفيته 32  مل/كغم/دقيقة. ^{[ 21 ]}

• الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير
• فني التخدير – نوع من العاملين في مجال الرعاية الصحية 
• ممرض/ة تخدير - ممرض/ة مسجل/ة ذو/ذات خبرة متقدمة في مجال التخدير 
• مخدر موضعي – أدوية لتسكين الألم بشكل مؤقت 
• دواء حاصر للعضلات والأعصاب – نوع من أنواع التخدير المشل، بما في ذلك الليبتوكورين والباكيكورين 

• مولير، جان ب.؛ هنتر، جينيفر م.؛ دي بوير، هانز د. (فبراير 2021). "خمسة وسبعون عامًا على نشأة تقنية التخدير في ليفربول" . افتتاحية. المجلة البريطانية للتخدير . 126 (2): 343-347 . doi : 10.1016/j.bja.2020.10.020 .
• دونوهيو، سيارا؛ هوبسون، بن؛ ستيفنز، روبرت سي إم (مايو 2013). "مقدمة في التخدير" (ملف PDF) . المجلة البريطانية لطب المستشفيات . 74 (5): C71-5. doi : 10.12968/hmed.2013.74.Sup5.C71 . PMID 23656984 .