ورم دموي تحت الجافية

الورم الدموي تحت الجافية هو نوع من النزيف يتجمع فيه الدم -عادةً ما يرتبط بإصابة دماغية رضية ، ولكن ليس دائمًا- بين الطبقة الداخلية للأم الجافية والأم العنكبوتية للأغشية السحائية المحيطة بالدماغ . وينتج عادةً عن تمزقات في الأوردة الرابطة التي تعبر الحيز تحت الجافية .

قد تُسبب الأورام الدموية تحت الجافية زيادة في الضغط داخل الجمجمة ، مما قد يؤدي بدوره إلى ضغط وتلف أنسجة المخ الحساسة. غالبًا ما تُشكل الأورام الدموية الحادة تحت الجافية خطرًا على الحياة. أما الأورام الدموية المزمنة تحت الجافية، فتكون فرص الشفاء منها أفضل إذا تم علاجها بشكل صحيح.

على النقيض من ذلك، عادةً ما تحدث الأورام الدموية فوق الجافية نتيجة تمزقات في الشرايين ، مما يؤدي إلى تراكم الدم بين الأم الجافية والجمجمة . أما النوع الثالث من نزيف الدماغ، والمعروف باسم نزيف تحت العنكبوتية ، فيحدث نزيف في الحيز تحت العنكبوتية بين الأم العنكبوتية والأم الحنون . ويُلاحظ نزيف تحت العنكبوتية غالبًا في حالات الإصابات أو بعد تمزق تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة.

تظهر أعراض الورم الدموي تحت الجافية ببطء مقارنةً بأعراض الورم الدموي فوق الجافية، وذلك لأن الأوردة ذات الضغط المنخفض تنزف ببطء أكبر من الشرايين. قد تظهر علامات وأعراض الأورام الدموية الحادة في غضون دقائق، إن لم يكن فورًا، ^{[ 5 ]} ولكنها قد تتأخر أيضًا لمدة تصل إلى أسبوعين. ^{[ 6 ]} أما أعراض الأورام الدموية المزمنة تحت الجافية، فعادةً ما تتأخر لأكثر من ثلاثة أسابيع بعد الإصابة. ^{[ 1 ]}

إذا كانت النزيفات كبيرة بما يكفي للضغط على الدماغ، فستظهر علامات ارتفاع ضغط الجمجمة أو تلف الدماغ. ^{[ 3 ]} تشمل الأعراض الأخرى للورم الدموي تحت الجافية أي مزيج مما يلي: ^{[ 7 ]}

تحدث الأورام الدموية تحت الجافية في أغلب الأحيان نتيجة إصابات الرأس ، حيث قد تؤدي السرعات المتغيرة بسرعة داخل الجمجمة إلى تمدد وتمزق الأوردة الجسرية الصغيرة . وتُعد هذه الأورام أكثر شيوعًا من النزيف فوق الجافية ، وعادةً ما تنتج عن إصابات القص الناتجة عن قوى دورانية أو خطية مختلفة. ^{[ 3 ] [ 2 ]} وهناك ادعاءات بأنها قد تحدث في حالات متلازمة هز الرضيع ، على الرغم من عدم وجود دليل علمي يدعم ذلك. ^{[ 8 ]}

تُلاحظ هذه الحالة أيضاً بشكل شائع لدى كبار السن والأشخاص الذين يعانون من اضطراب تعاطي الكحول ولديهم دليل على ضمور دماغي . ^{[ 1 ]} يزيد الضمور الدماغي من طول المسافة التي تقطعها الأوردة الرابطة بين طبقتي السحايا، مما يزيد من احتمالية تعرضها لقوى القص التي تُسبب تمزقاً. ^{[ 9 ]} كما أنها أكثر شيوعاً لدى المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر أو مضادات الصفيحات ، مثل الوارفارين والأسبرين على التوالي. ^{[ 1 ]} قد يُصاب الأشخاص الذين يتناولون هذه الأدوية بورم دموي تحت الجافية بعد حادثة رضية طفيفة نسبياً. سبب آخر محتمل هو انخفاض ضغط السائل النخاعي ، مما قد يُقلل الضغط في الحيز تحت العنكبوتية، ويسحب العنكبوتية بعيداً عن الأم الجافية، ويؤدي إلى تمزق الأوعية الدموية. ^{[ 10 ]}

يجب أن يخضع الشخص لتقييم طبي، بما في ذلك فحص عصبي كامل ، بعد أي إصابة في الرأس. وعادةً ما يكشف التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي عن وجود أورام دموية تحت الجافية كبيرة.

تحدث الأورام الدموية تحت الجافية في أغلب الأحيان حول قمم وجوانب الفصين الجبهي والجداري . [ ^{3 ] [ 2 ] كما} تحدث أيضًا في الحفرة القحفية الخلفية ، وبالقرب من منجل المخ وخيمة المخيخ . ^{[ 3 ]} على عكس الأورام الدموية فوق الجافية، التي لا يمكنها التمدد إلى ما بعد دروز الجمجمة ، يمكن للأورام الدموية تحت الجافية أن تتمدد على طول السطح الداخلي للجمجمة، مكونةً شكلاً مقعرًا يتبع انحناء الدماغ، ويتوقف فقط عند انعكاسات الجافية مثل خيمة المخيخ ومنجل المخ.

في التصوير المقطعي المحوسب، تظهر الأورام الدموية تحت الجافية عادةً على شكل هلال، بسطح مقعر بعيدًا عن الجمجمة. مع ذلك، قد تبدو محدبة، خاصةً في المراحل المبكرة من النزيف. قد يُصعّب هذا التمييز بين النزيف تحت الجافية والنزيف فوق الجافية. يُعدّ انتشار النزيف في جزء أكبر من نصف الكرة المخية مؤشرًا أكثر موثوقية على النزيف تحت الجافية . كما يُمكن رؤية الدم تحت الجافية على شكل طبقات كثيفة على طول خيمة المخيخ. قد تكون هذه العملية مزمنة ومستقرة، نظرًا لانخفاض ضغط الجهاز المغذي. في مثل هذه الحالات، قد تظهر علامات طفيفة للنزيف، مثل انطماس التلافيف أو انزياح الوصلة بين المادة الرمادية والمادة البيضاء نحو الداخل.

يكون النزيف تحت الجافية حديث الظهور عالي الكثافة ، ولكنه يصبح أقل كثافة بمرور الوقت نتيجة لتحلل العناصر الخلوية. بعد 3-14 يومًا، يصبح النزيف متساوي الكثافة مع نسيج المخ، وبالتالي قد لا يُكتشف. ^{[ 20 ]} لاحقًا، سيصبح أقل كثافة من نسيج المخ. ^{[ 21 ]}

يعتمد علاج الورم الدموي تحت الجافية على حجمه وسرعة نموه. يمكن السيطرة على بعض الأورام الدموية الصغيرة تحت الجافية بالمراقبة الدقيقة، حيث يتم امتصاص الجلطة الدموية بشكل طبيعي في النهاية. أما الأورام الأخرى، فيمكن علاجها بإدخال قسطرة صغيرة عبر ثقب في الجمجمة وسحب الورم الدموي.

تتطلب الأورام الدموية الكبيرة أو المصحوبة بأعراض إجراء عملية فتح الجمجمة . يقوم الجراح بفتح الجمجمة ثم الأم الجافية، ويزيل الجلطة الدموية بالشفط أو الري، ويحدد مواقع النزيف ويتحكم بها. ^{[ 28 ] [ 29 ]} يجب إصلاح الأوعية الدموية المتضررة. قد تشمل المضاعفات بعد العملية الجراحية ارتفاع ضغط الجمجمة ، ووذمة الدماغ ، ونزيف جديد أو متكرر، والعدوى ، والنوبات . في المرضى الذين يعانون من ورم دموي مزمن تحت الجافية ولكن ليس لديهم تاريخ من النوبات، فمن غير الواضح ما إذا كانت مضادات الاختلاج ضارة أم مفيدة. ^{[ 30 ]}

قد يُعالج المرضى المصابون بالورم الدموي المزمن تحت الجافية (CSDH) والذين يعانون من أعراض قليلة أو معدومة، أو المعرضون لخطر كبير لحدوث مضاعفات أثناء الجراحة، علاجًا تحفظيًا بأدوية مثل أتورفاستاتين، وديكساميثازون، [31] ومانيتول ^{، على الرغم} من أن الأدلة الداعمة للعلاج التحفظي لا تزال ضعيفة. ^{[ 32 ]} يمكن لمثبطات إنزيم HMG-CoA المختزل ، مثل أتورفاستاتين، أن تقلل من حجم الورم الدموي وتحسن الوظائف العصبية في غضون ثمانية أسابيع. ^{[ 33 ]} كما قد تقلل مثبطات إنزيم HMG-CoA المختزل من خطر تكرار الإصابة بالورم الدموي المزمن تحت الجافية. ^{[ 34 ]} قد يقلل ديكساميثازون، عند استخدامه مع التصريف الجراحي، من معدل تكرار الإصابة بالورم الدموي تحت الجافية. ^{[ 35 ]} حتى مع الإخلاء الجراحي للورم الدموي المزمن تحت الجافية، يظل معدل التكرار مرتفعًا، ويتراوح بين 7 و20%. ^{[ 32 ]}

تُعدّ الأورام الدموية تحت الجافية الحادة من بين إصابات الرأس ذات أعلى معدلات الوفيات، حيث تتراوح نسبة الوفيات بين 50 و90%، وذلك تبعًا لنوع إصابة الدماغ الأساسية. ويستعيد ما بين 20 و30% من المرضى وظائف الدماغ. ^{[ 36 ]} يرتبط ارتفاع درجة مقياس غلاسكو للغيبوبة ، وصغر السن، واستجابة حدقة العين بتحسن النتائج في حالات الأورام الدموية تحت الجافية الحادة، بينما لا يؤثر الوقت بين الإصابة والتدخل الجراحي، أو نوع الجراحة، تأثيرًا ذا دلالة إحصائية على النتائج. ^{[ 37 ]} بالإضافة إلى ذلك، تتميز الأورام الدموية تحت الجافية المزمنة بمعدل وفيات مرتفع نسبيًا (يصل إلى 16.7% لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا)؛ ومع ذلك، فإن معدل تكرارها أعلى (كما ذُكر في القسم السابق). ^{[ 38 ]} للأسباب المذكورة أعلاه، قام الباحثون بتطوير مقاييس تصنيف تنبؤية لتحديد المرضى المعرضين لخطر كبير لتكرار الورم الدموي تحت الجافية المزمن، أحدها هو مقياس تكرار بورتوريكو الذي طوره مينوتشي خيمينيز وآخرون. ^{[ 38 ]}

• الارتجاج
• إصابة محورية منتشرة
• نزيف خارج المحور
• نزيف داخل المحور

• ورم دموي تحت الجافية في موقع eMedicine
• التصوير وآلية حدوث الورم الدموي تحت الجافية - ميدبيكس