حالة مرضية سابقة

في سياق الرعاية الصحية في الولايات المتحدة ، تُعرَّف الحالة المرضية السابقة بأنها حالة طبية كانت موجودة قبل بدء سريان تأمين الشخص الصحي. قبل عام ٢٠١٤، لم تكن بعض وثائق التأمين تغطي النفقات المتعلقة بالحالات المرضية السابقة. وكان الهدف من هذه الاستثناءات من قِبل شركات التأمين هو الحد من الاختيار السلبي من قِبل العملاء المحتملين. وقد حُظرت هذه الاستثناءات منذ ١ يناير ٢٠١٤ بموجب قانون حماية المرضى والرعاية الصحية الميسرة .

وفقًا لمؤسسة كايزر فاميلي ، كان لدى أكثر من ربع البالغين الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا (حوالي 52 مليون شخص) حالات مرضية سابقة في عام 2016.

يُعرّف المركز الطبي بجامعة بيتسبرغ الحالة المرضية السابقة بأنها "حالة طبية حدثت قبل بدء سريان برنامج المنافع الصحية". ^{[ 1 ]} وقد صرّح ج. جيمس روهاك، رئيس الجمعية الطبية الأمريكية ، في مقابلة مع برنامج فوكس نيوز صنداي، بأن الاستثناءات، القائمة على هذه الحالات، تُعدّ شكلاً من أشكال " ترشيد " الرعاية الصحية. ^{[ 2 ]}

ويمكن تقسيم الحالات إلى فئتين إضافيتين، وفقًا لليزا سميث من موقع Investopedia : ^{[ 3 ]}

تستخدم معظم شركات التأمين أحد تعريفين لتحديد هذه الحالات. فبحسب تعريف "المعيار الموضوعي"، تُعتبر الحالة المرضية السابقة أي حالة سبق للمريض أن تلقى بشأنها استشارة طبية أو علاجًا قبل الاشتراك في خطة تأمين صحي جديدة. أما بحسب التعريف الأوسع نطاقًا، "تعريف الشخص الحصيف"، فتُعتبر الحالة المرضية السابقة أي حالة ظهرت أعراضها وكان من شأن الشخص الحصيف أن يسعى لعلاجها.

كان تحديد التعريف المُعتمد يخضع أحيانًا لقوانين الولايات . فقد اشترطت بعض الولايات على شركات التأمين استخدام المعيار الموضوعي ، بينما اشترطت ولايات أخرى معيار الشخص الحصيف . ولم تُحدد عشر ولايات أيًا من التعريفين، واشترطت 21 ولاية معيار "الشخص الحصيف"، واشترطت 18 ولاية المعيار "الموضوعي". ^{[ 4 ]}

وفقًا لمؤسسة كايزر فاميلي، كان لدى أكثر من ربع البالغين الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا (حوالي 52 مليون شخص) حالات مرضية سابقة في عام 2016. ^{[ 5 ]}

قانون حماية المرضى والرعاية الصحية الميسرة (Pub.L. 111–148) الذي تم سنه في 23 مارس 2010 ^{[ 6 ]}

• إصلاح فوري: يسري اعتباراً من 21 يونيو 2010 (بعد 90 يوماً من سن القانون)
  • برنامج وطني للمخاطر العالية للأفراد الذين يعانون من حالة صحية سابقة والذين لم يكونوا مؤمنين صحياً خلال الأشهر الستة الماضية
    • سيتم تحديد القسط بسعر قياسي لعدد سكاني قياسي
    • يُسمح بأن تصل قيمة القسط التأميني لكبار السن إلى أربعة أضعاف قيمة القسط التأميني للشباب
    • يُسمح بأن تصل علاوة مستخدمي التبغ إلى 1.5 ضعف علاوة غير مستخدمي التبغ
• إصلاح فوري: يسري اعتباراً من 23 سبتمبر 2010 (بعد 6 أشهر من سن القانون)
  • خطط التأمين الصحي الجماعي وخطط التأمين الصحي الفردي الجديدة (غير المشمولة بالحقوق القديمة ) ^{[ 7 ]}
    • يُحظر استثناء الحالات المرضية السابقة للأطفال دون سن 19 عامًا
• تأجيل الإصلاح لمدة 4 سنوات: يبدأ سريانه في 1 يناير 2014
  • خطط التأمين الصحي الفردية والجماعية
    • يُحظر استثناء الحالات المرضية السابقة في جميع خطط التأمين الصحي
    • حظر التعامل مع أعمال العنف المنزلي كحالة مرضية سابقة
    • فترة الانتظار للتسجيل في خطط التأمين الصحي الجديدة محدودة بـ 90 يومًا
  • يجب أن تحظر خطط التأمين الصحي القائمة التي تم تطبيق أحكامها السابقة استثناءات الحالات المرضية الموجودة مسبقًا بحلول 1 يناير 2014

بموجب قانون ماكاران-فيرغسون لعام 1945، الذي فوض تنظيم التأمين الصحي للولايات، وقانون أمن دخل التقاعد للموظفين لعام 1974 (ERISA)، الذي أعفى خطط التأمين الصحي الجماعية الكبيرة ذاتية التمويل من تنظيم الولايات، تُرك تنظيم استثناءات الحالات المرضية السابقة في خطط التأمين الصحي الفردية (غير الجماعية) والجماعية الصغيرة (من 2 إلى 50 موظفًا ) في الولايات المتحدة للولايات الأمريكية . وبعد أن طبقت معظم الولايات بحلول أوائل التسعينيات بعض القيود على استثناءات الحالات المرضية السابقة في خطط التأمين الصحي الجماعية الصغيرة (من 2 إلى 50 موظفًا)، وسّع قانون قابلية نقل التأمين الصحي والمساءلة لعام 1996 (HIPAA؛ قانون كينيدي-كاسيباوم) بعض القيود الدنيا على استثناءات الحالات المرضية السابقة لتشمل جميع خطط التأمين الصحي الجماعية، بما في ذلك خطط التأمين الصحي الجماعية الكبيرة ذاتية التمويل التي تغطي نصف الحاصلين على تأمين صحي من جهة العمل، ولكنها معفاة من تنظيم التأمين الصحي للولايات . ^{[ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]}

خطط التأمين الصحي الفردية (غير الجماعية) ^{[ 14 ] [ 15 ]}

• أقصى فترة استبعاد للحالات المرضية الموجودة مسبقًا (الولايات التي سمحت ببنود الاستبعاد التي تستبعد بشكل دائم الحالات المرضية الموجودة مسبقًا المشار إليها بخط مائل وعلامة النجمة *)
  • 6 أشهر: ماساتشوستس ، أوريغون ، نيو مكسيكو *
  • 9 أشهر: واشنطن ؛ نيو هامبشاير *
  • 12 شهرًا: كاليفورنيا ، أيداهو ، كنتاكي ، مين ، ميشيغان ، نيوجيرسي ، نيويورك ، فيرمونت ؛ كولورادو *، كونيتيكت *، ماريلاند *، ميسيسيبي *، مونتانا *، كارولاينا الشمالية *، داكوتا الشمالية *، أوهايو * ، بنسلفانيا * ، رود آيلاند *، داكوتا الجنوبية *، يوتا *، فرجينيا *، فرجينيا الغربية *، وايومنغ *
  • 18 شهرًا: مينيسوتا
  • سنتان: ألاباما *، فلوريدا *، جورجيا *، إلينوي *، أيوا *، كانساس *، كارولاينا الجنوبية *، تينيسي *، تكساس *، ويسكونسن *
  • 3 سنوات: هاواي *
  • 10 سنوات: إنديانا
  • غير محدود: ألاسكا *، أريزونا *، أركنساس *، ديلاوير *، مقاطعة كولومبيا *، لويزيانا *، ميسوري *، نبراسكا *، نيفادا *، أوكلاهوما *
  • شروط الاستبعاد التي تستبعد بشكل دائم الحالات المرضية الموجودة مسبقًا
    • ممنوع في: كاليفورنيا ، أيداهو ، إنديانا ، كنتاكي ، مين ، ماساتشوستس ، ميشيغان ، مينيسوتا ، نيوجيرسي ، نيويورك ، أوريغون ، فيرمونت ، واشنطن
    • مسموح به*: 37 ولاية أخرى ومقاطعة كولومبيا
• أقصى فترة مراجعة للحالات المرضية السابقة
  • 3 أشهر: نيو هامبشاير
  • ستة أشهر: أيداهو ، كنتاكي ، ماساتشوستس ، ميشيغان ، مينيسوتا ، نيفادا ، نيوجيرسي ، نيو مكسيكو ، نيويورك ، داكوتا الشمالية ، أوهايو ، أوريغون ، يوتا ، واشنطن ، وايومنغ
  • 12 شهرًا: كاليفورنيا ، كولورادو ، كونيتيكت ، إنديانا ، لويزيانا ، مين ، ماريلاند ، ميسيسيبي ، كارولاينا الشمالية ، داكوتا الجنوبية ، فيرمونت ، فرجينيا
  • سنتان: فلوريدا ، إلينوي ، فرجينيا الغربية
  • 3 سنوات: مونتانا ، رود آيلاند ،
  • خمس سنوات: ألاباما ، أركنساس ، ديلاوير ، أيوا ، بنسلفانيا ، تكساس
  • غير محدود: ألاسكا ، أريزونا ، مقاطعة كولومبيا ، جورجيا ، هاواي ، كانساس ، ميزوري ، نبراسكا ، أوكلاهوما ، كارولاينا الجنوبية ، تينيسي ، ويسكونسن

خطط التأمين الصحي للمجموعات الصغيرة (من 2 إلى 50 موظفًا) ^{[ 16 ]}

• أقصى فترة استبعاد للحالات المرضية الموجودة مسبقًا
  • 0 أشهر: هاواي ، ماريلاند ، ميشيغان
  • 3 أشهر: كانساس
  • ستة أشهر: كاليفورنيا ، كولورادو ، ماساتشوستس ، نيوجيرسي ، نيو مكسيكو ، أوريغون ، رود آيلاند
  • 9 أشهر: إنديانا ، نيو هامبشاير ، واشنطن
  • 12 شهرًا: 36 ولاية أخرى + مقاطعة كولومبيا
• أقصى فترة مراجعة للحالات المرضية السابقة
  • 0 أشهر: هاواي ، ماريلاند ، ميشيغان
  • 3 أشهر: كانساس ، نيو هامبشاير
  • 6 أشهر: 45 ولاية أخرى + العاصمة واشنطن

خطط التأمين الصحي للمجموعات الكبيرة (ذاتية التأمين)

• أقصى فترة استبعاد للحالات المرضية الموجودة مسبقًا
  • 12 شهرًا: 50 ولاية + العاصمة واشنطن
• أقصى فترة مراجعة للحالات المرضية السابقة
  • 6 أشهر: 50 ولاية + العاصمة واشنطن

تم حظر استثناءات الحالات المرضية الموجودة مسبقًا للأفراد المؤهلين بموجب قانون HIPAA (أولئك الذين لديهم تغطية مستمرة لمدة 18 شهرًا دون انقطاع لمدة لا تزيد عن 63 يومًا والذين ينتمون إلى خطة تأمين صحي جماعية).

قد تستثني خطط التأمين الصحي الفردية (غير الجماعية) تغطية الأمومة في حالة وجود حالة حمل سابقة. ^{[ 2 ]}

حظر قانون التمييز ضد الحوامل لعام 1978 على خطط التأمين الصحي الجماعي التي ترعاها جهات عمل لديها 15 موظفًا أو أكثر استبعاد تغطية الأمومة في حالة وجود حالة سابقة للحمل؛ وقد تم توسيع نطاق هذا الحظر ليشمل جميع خطط التأمين الصحي الجماعي بموجب قانون قابلية نقل التأمين الصحي والمساءلة لعام 1996 (HIPAA). ^{[ 2 ]}

يجادل المعارضون لقواعد الحالات المرضية السابقة بأنها تحرم الأشخاص المحتاجين للعلاج من حقهم في الحصول عليه . وقد صرّحت المتحدثة باسم شركة ستيت فارم، كيه سي إيناتن، قائلةً: "أدركنا أن موقفنا كان مبنيًا على حدسنا ، وليس على أرقام دقيقة... لقد أصبحنا على دراية بأننا جزء من السبب الذي قد يمنع المرأة وأطفالها من ترك مُعنِّفها . كانوا يخشون فقدان تأمينهم الصحي. ولم نكن نريد أن نكون جزءًا من ذلك." ^{[ 17 ]} وصرح جيري فلانغان، مدير سياسات الرعاية الصحية في منظمة مراقبة المستهلك ، بأن "شركات التأمين تريد أقساطًا دون أي مخاطرة " وتلجأ إلى "أساليب متطرفة... لتحقيق الربح . " ^{[ 18 ]} وقد جادل موقع InsureMe ، وهو موقع إلكتروني يقدم عروض أسعار التأمين ، بأنه على الرغم من أن التأمين الصحي يهدف أساسًا إلى حماية الناس من التكاليف الباهظة للرعاية الصحية ، إلا أن نظام التأمين الصحي التجاري لا يلتزم بالنزاهة ويحاول دائمًا تجنب المخاطرة لزيادة أرباحه. ^{[ 19 ]}

وصفت ماريا تشيجوف، منسقة الإعلام الجديد في الاتحاد الدولي لموظفي الخدمات ، وتقرير صادر عن مكتب سياسات الصحة الريفية ، بعض ممارسات شركات التأمين الصحي ، مثل اعتبار العنف المنزلي حالة مرضية سابقة قابلة للاستبعاد، بأنها انتهاكات. ^{[ 17 ] [ 20 ] [ 21 ]}

يرى المدافعون عن هذه السياسات أن الأساس المنطقي وراء بنود الحالات المرضية السابقة هو أنها تُخفّض تكلفة التغطية التأمينية الصحية لمن لا يزالون يتلقونها، مما يُتيح لعدد أكبر من الناس فرصة الحصول على التأمين في المقام الأول. ^{[ 17 ] [ 22 ]} وقد ذكرت صحيفة سان فرانسيسكو كرونيكل أن "التكاليف بالنسبة للمؤمّنين ​​قد ترتفع لأن الأشخاص ذوي الصحة السيئة الذين كانوا مُستبعدين من التأمين سيُدرجون الآن... سيحصلون على رعاية طبية لم يكن بإمكانهم الحصول عليها سابقًا". ^{[ 22 ]} وقد صوّت السيناتور مايك إنزي ، الجمهوري عن ولاية وايومنغ، لصالح السماح لشركات التأمين باعتبار العنف المنزلي حالة مرضية سابقة، وبرر تصويته بالقول إن تغطية هؤلاء الأشخاص قد ترفع أقساط التأمين إلى درجة تمنع الآخرين من شرائه. وقد أشار إلى أنه "إذا لم يكن لديك تأمين، فلا يهم ما هي الخدمات التي تُلزم بها الدولة". ^{[ 17 ] [ 23 ]}

وفقًا لمجموعة "مراقبة المستهلك" التي تتخذ من كاليفورنيا مقرًا لها ، تشمل الحالات الأخرى المحتملة التي تندرج تحت بنود الحالات المرضية السابقة الأمراض المزمنة مثل حب الشباب ، والبواسير ، وفطريات أظافر القدم ، والحساسية ، والتهاب اللوزتين ، وأورام إبهام القدم ، والمهن الخطرة مثل ضابط الشرطة ، ومؤدي المشاهد الخطرة ، وطيار الاختبار ، وعامل السيرك ، ورجل الإطفاء ، والحمل و/أو نية التبني . ^{[ 18 ]}

بحسب مدونة رأي ليبرتارية على موقع Reason.com بقلم بيتر سودرمان، فإن " تعهد أمريكا " الصادر عن الحزب الجمهوري في سبتمبر 2010 نصّ على: "يجب أن تكون الرعاية الصحية متاحة للجميع، بغض النظر عن الحالات الصحية السابقة أو الأمراض التي سبق علاجها... سنجعل من غير القانوني لشركات التأمين رفض تغطية أي شخص لديه تغطية سابقة بناءً على حالة صحية سابقة." ^{[ 24 ]} وفي خطاب ألقاه في 3 مارس 2010، قال الرئيس باراك أوباما إن رفض التغطية الصحية لمن يعانون من حالات صحية سابقة يُعد مشكلة خطيرة ستتفاقم دون إصلاحات جذرية. ^{[ 25 ]} وفي زيارة قام بها أوباما لسكان فولز تشيرش بولاية فرجينيا في سبتمبر 2010، أشار إلى امرأة تعاني من مشكلة في العين وأخرى مصابة بسرطان الغدد الليمفاوية اللاهودجكينية كأمثلة شخصية من بين الحضور ممن استفادوا من تغيير قواعد الحالات الصحية السابقة. ^{[ 26 ]}

أظهر استطلاع رأي أجرته مجلة تايم بالتعاون مع مؤسسة SRBI في أواخر يوليو 2009 أن غالبية كبيرة من الأمريكيين (80%) يؤيدون إلزام شركات التأمين بتأمين الأشخاص حتى لو كانوا يعانون من أمراض سابقة. ^{[ 27 ]}

في سبتمبر 2009، ذكر تقرير استطلاع كايزر الشهري لتتبع الصحة ما يلي: ^{[ 28 ]}

يحظى اقتراح إلزام شركات التأمين الصحي بتغطية أي شخص يتقدم بطلب للحصول على التأمين، حتى لو كان يعاني من حالة صحية سابقة، بأكبر قدر من التأييد الشعبي من الحزبين. وبشكل عام، يؤيد ثمانية من كل عشرة أشخاص هذا الاقتراح، بما في ذلك 67% من الجمهوريين ، و 80 % من المستقلين ، و88% من الديمقراطيين .

• خطة التأمين على الحالات المرضية السابقة

• تيم، جين سي. (23 أكتوبر/تشرين الأول 2018). "تدقيق الحقائق: ترامب يدّعي أن الحزب الجمهوري يحمي الأشخاص الذين يعانون من أمراض مزمنة. الأدلة تُشير إلى عكس ذلك" . شبكة إن بي سي نيوز . تاريخ الاطلاع: 8 مارس/آذار 2019 .
• بير، روبرت (6 فبراير 2019). "الديمقراطيون يتحدون لبدء حملة لحماية تغطية الحالات المرضية السابقة" . صحيفة نيويورك تايمز . تم الاطلاع عليه في 8 مارس 2019 .
• لوفليس، بيركلي جونيور وبرونينجر، كيفن (24 سبتمبر 2020). "ترامب سيوقع أوامر تنفيذية لحماية الحالات المرضية الموجودة مسبقًا ويسعى لإيجاد طريقة لمنع الفواتير الطبية المفاجئة" . سي إن بي سي .