الحث التسلسلي السريع

📅 آخر تحديث: ٢٧ يوليو ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٢٧ يوليو ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 2 صور
الموسوعة الحرة

في التخدير وإدارة مجرى الهواء المتقدمة ، يُعدّ التخدير السريع المتسلسل ( RSI ) - والذي يُشار إليه أيضًا بالتنبيب السريع المتسلسل أو التخدير السريع المتسلسل مع التنبيب ( RSII ) أو التخدير الطارئ [ 1 ] - إجراءً خاصًا للتنبيب الرغامي يُستخدم عندما يكون المريض مُعرّضًا لخطر كبير للاستنشاق الرئوي . ويختلف هذا الإجراء عن التقنيات الأخرى لتحريض التخدير العام في أنه يتم اتخاذ العديد من الاحتياطات الإضافية لتقليل الوقت بين إعطاء أدوية التخدير وتثبيت الأنبوب، حيث يكون مجرى هواء المريض خلال هذه الفترة غير محمي بشكل أساسي. [ 2 ]

يتمثل أحد الفروق المهمة بين التخدير السريع للقصبة الهوائية والتنبيب الرغامي الروتيني في أن طبيب التخدير لا يقوم عادةً بمساعدة يدوية لتهوية الرئتين بعد بدء التخدير العام وتوقف التنفس إلا بعد إدخال أنبوب التنفس ونفخ الكفة. [ 3 ] يُستخدم التخدير السريع للقصبة الهوائية عادةً مع المرضى المعرضين لخطر كبير للاستنشاق أو المرضى في حالة حرجة، ويمكن إجراؤه من قبل أطباء التخدير أو أطباء العناية المركزة أو أطباء الطوارئ أو، في بعض المناطق، المسعفين .

الاستخدامات

يُستخدم هذا الإجراء في الحالات التي يجب فيها تخدير المريض تخديرًا عامًا قبل أن يصوم لفترة كافية لتفريغ معدته؛ أو عندما يعاني المريض من حالة تجعل الاستنشاق أكثر احتمالًا أثناء التخدير، بغض النظر عن مدة صيامه (مثل داء الارتجاع المعدي المريئي أو الحمل المتقدم )؛ أو عندما يصبح المريض غير قادر على حماية مجرى الهواء الخاص به حتى قبل التخدير (كما هو الحال بعد إصابة دماغية رضية ). [ 4 ]

موانع الاستخدام

توجد موانع مطلقة قليلة نسبيًا للتخدير السريع. تشمل أهم هذه الموانع إصابات الوجه التي تُشوه تشريح مجرى الهواء العلوي بشكل كبير، أو انسداد مجرى الهواء بشكل كامل (مثل سرطان البلعوم الفموي ، أو الورم الدموي ، إلخ). [ 4 ] في هذه الحالات، يتم تأمين مجرى الهواء جراحيًا . [ 4 ]

المضاعفات

توجد عدة مضاعفات محتملة مرتبطة بالتنبيب السريع للدماغ. وأخطر هذه المضاعفات هي إدارة مجرى الهواء لدى مريض مشلول. [ 5 ] بما أن تسلسل التنبيب السريع للدماغ يقتضي شلل المريض قبل تأمين مجرى هواء مناسب، فهناك احتمال لصعوبة إدخال أنبوب التنفس. في حال تعذر تأمين مجرى الهواء، قد يواجه المريض حالة "لا يمكن إدخال أنبوب التنفس، ولا يمكن التهوية"، حيث تطول فترة انقطاع النفس ولا يتلقى المريض الأكسجين. [ 5 ] يمكن أن تؤدي هذه الفترة الطويلة من انقطاع النفس إلى تلف الدماغ، وانهيار الدورة الدموية ، والوفاة. في هذه الحالة، يجب مراعاة خوارزمية مجرى الهواء الصعب [ 6 ] مع إمكانية إيقاظ المريض باستخدام أدوية مضادة للشلل مثل سوغامادكس . [ 5 ]

على النقيض، تتميز أدوية التخدير المستخدمة عادةً في التخدير السريع للقص بقصر مدة تأثيرها، إذ يزول مفعولها بعد دقائق معدودة. وهذا يمنح الإجراء هامشًا من المرونة عند استخدامه في العمليات الجراحية الاختيارية أو شبه الاختيارية: فإذا لم ينجح التنبيب، وإذا سمحت الحالة السريرية بذلك، يمكن إيقاف العملية، ومن المتوقع أن يستعيد المريض قدرته على حماية مجرى الهواء بنفسه أسرع مما هو عليه الحال في طرق التخدير الروتينية. ومن المضاعفات المحتملة الأخرى حدوث صدمة تأقية نتيجةً لحصار عصبي عضلي. [ 7 ] تُعتبر عوامل الحصار العصبي العضلي من أكثر المواد المسببة للصدمة التأقية في غرفة العمليات، إلى جانب اللاتكس والبنسلين والكلورهيكسيدين . [ 7 ] في هذه الحالة ، يجب أن يكون طبيب التخدير قادرًا على علاج الصدمة التأقية والمضاعفات الناتجة عنها لدى المريض. [ 5 ]

تشريح مجرى الهواء العلوي

قد تؤدي عملية تطبيق الضغط على الغضروف الحلقي أثناء مناورة سيليك إلى مضاعفات مثل تشوه الحنجرة ، وعدم انسداد المريء بشكل كامل ، واحتمال تمزق المريء إذا كان المريض يتقيأ بنشاط. [ 5 ]

تقنية

الأدوية الشائعة

التحضير المسبق للأدوية

يُستخدم التخدير المسبق لتقليل قلق الأشخاص الذين سيتم إدخال أنبوب التنفس لهم ولتقليل الاستجابة الفسيولوجية المتوقعة للمريض أثناء عملية إدخال أنبوب التنفس. [ 8 ]

عوامل الحث

يساعد إعطاء عوامل التخدير المحفزة متبوعة بعوامل حصر الإشارات العصبية العضلية على تحقيق الظروف المثلى للتنبيب. [ 8 ]

  • إيتوميدات - هو مشتق من الإيميدازول يحفز مستقبلات GABA. تتراوح الجرعة بين 0.2 و 0.6  ملغم/كغم (عادةً من 20 إلى 50  ملغم). قد يلزم تخفيض الجرعة لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم . [ 10 ] يتميز الإيتوميدات بآثار جانبية قلبية وعائية طفيفة، ويقلل الضغط داخل المخ (عن طريق تقليل تدفق الدم الدماغي)، ولا يسبب إطلاق الهيستامين. [ 10 ] يبدأ مفعوله سريعًا، ويستمر لفترة قصيرة، ويتم التخلص منه عن طريق الكبد. [ 11 ] من المضاعفات الشائعة: ارتعاش العضلات ، والألم في موضع الحقن، والغثيان والقيء بعد العملية. [ 12 ] على الرغم من شيوعها ، يمكن تقليل حدوث ارتعاش العضلات وشدته باستخدام الليدوكائين قبل العلاج دون التأثير على استقرار الدورة الدموية للمريض. [ 12 ] من المضاعفات النادرة ولكنها خطيرة أن الإيتوميدات قد يثبط أيضًا إنتاج الكورتيزول والألدوستيرون . [ 8 ]
  • الكيتامين - يتميز الكيتامين بقابليته العالية للذوبان في الدهون، مما يسمح له باختراق الحاجز الدموي الدماغي. يعمل الكيتامين على تثبيط ارتباط الغلوتامين بمستقبلات N-ميثيل-D-أسبارتيك أسيد (NMDA) في الإشعاعات المهادية القشرية والجهاز الحوفي ، مما يُسبب فقدان الذاكرة . ومن خلال نفس آلية تثبيط مستقبلات NMDA، يُعد الكيتامين مسكنًا فعالًا للألم. تتراوح الجرعة بين 1 و2  ملغم/كغم، وعادةً ما تُعطى بجرعة 100  ملغم. يتم استقلاب الكيتامين في الكبد ويُطرح عن طريق الكلى. [ 13 ] يُقلل هذا الدواء من إعادة امتصاص الكاتيكولامينات ، ويزيد من معدل ضربات القلب وضغط الدم والنتاج القلبي، مما يجعله مناسبًا لمرضى انخفاض ضغط الدم. [ 14 ] مع ذلك، قد يُفاقم الكيتامين من تثبيط القلب وانخفاض ضغط الدم لدى مرضى نقص الكاتيكولامينات. [ 14 ] لذا، فإن الجرعة القصوى  المطلوبة في هذه الحالة هي 1.5 ملغم/كغم. بالنسبة للمصابين بإصابات في الرأس، لا يبدو أن الكيتامين يزيد من ضغط الجمجمة، مع قدرته على الحفاظ على متوسط ​​ضغط الدم الشرياني. [ 14 ] كما يخفف الكيتامين من تشنج القصبات الهوائية عن طريق إرخاء العضلات الملساء في القصيبات. مع ذلك، فإنه يزيد من إفرازات الفم أثناء التنبيب. ويرتبط الكيتامين بالكوابيس والهذيان والهلوسة. [ 8 ]
  • البروبوفول - هو ناهض لمستقبلات GABA ، قابل للذوبان بدرجة عالية في الدهون . [ 15 ] الجرعة هي 1.5  ملغ/كغ (عادةً من 100 إلى 200  ملغ). يتميز بسرعة بدء مفعوله، وقدرته على عبور الحاجز الدموي الدماغي ، وتوزيعه الواسع في الأنسجة، وسرعة تخلص الجسم منه عبر الكبد. [ 15 ] لدى كبار السن، يكون معدل تصفية البروبوفول منخفضًا. لذلك،  ينبغي إعطاء جرعات أقل منه (من 50 إلى 100 ملغ). وهو مناسب للمرضى الذين يعانون من قصور كلوي أو كبدي، كما أنه يخفض ضغط الجمجمة. وللمرضى الذين يعانون من تشنج قصبي، يُظهر البروبوفول أيضًا تأثيرًا موسعًا خفيفًا للشعب الهوائية. [ 15 ] مع ذلك، قد يُسبب البروبوفول انخفاضًا في ضغط الدم وبطءًا في ضربات القلب نظرًا لخصائصه كمثبط لقنوات الكالسيوم ومثبط لمستقبلات بيتا . [ 15 ] عند استخدام جرعات عالية من البروبوفول لفترات طويلة، قد يحدث متلازمة تسريب البروبوفول ، والتي تتميز ببطء القلب الحاد المقاوم للعلاج والذي يؤدي إلى توقف القلب، مصحوبًا بأحد الأعراض التالية: انحلال الربيدات ، أو الكبد الدهني الحاد ، أو تضخم الكبد، أو الحماض الاستقلابي . [ 16 ] يمكن تخفيف الألم أثناء إعطاء البروبوفول عن طريق الحقن المحيطي باستخدام الليدوكائين قبل الحقن أو قنية واسعة القطر . [ 8 ]
  • ميدازولام - بالإضافة إلى استخدامه كدواء تمهيدي، يمكن استخدام ميدازولام كعامل تحريض للتخدير بجرعة تتراوح بين 0.2 و0.3  ملغم/كغم. [ 9 ] يبدأ مفعوله ببطء عند استخدامه بمفرده، ولكن يمكن تحسين سرعة بدء مفعوله عند استخدامه مع مسكن أفيوني. [ 9 ] مع ذلك، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم، قد يؤدي ميدازولام إلى مزيد من انخفاض ضغط الدم، كما أنه يُسبب تثبيطًا لوظائف القلب. [ 14 ] لذلك، يلزم تقليل الجرعة لكبار السن، ولمن يعانون من قصور القلب أو الكبد. [ 8 ]
  • ميثوهيكسيتال - هو دواء من فئة الباربيتورات يعمل كمحفز لمستقبلات GABA، مما يقلل من انفصال GABA A عن مستقبلاته. [ 17 ] الجرعة الموصى بها هي 1.5  ملغ/كغ. يتم استقلابه في الكبد. مع ذلك، قد يُسبب الميثوهيكسيتال تثبيطًا تنفسيًا، وتشنجًا حنجريًا، وتوسعًا وريديًا، وتثبيطًا لعضلة القلب، وانخفاضًا في ضغط الدم. بالإضافة إلى ذلك، قد يُسبب انخفاضًا في تدفق الدم الدماغي وإطلاق الهيستامين. كما قد يُسبب تجلطًا دمويًا طرفيًا ونخرًا نسيجيًا عند إعطائه عبر الجهاز الشرياني. [ 8 ] يرتبط هذا الدواء عادةً بالألم عند إعطائه عبر الأوردة الطرفية الصغيرة. [ 17 ] يمكن تجنب ذلك بإذابة الدواء في مزيج محب للدهون دون التأثير على فعاليته. [ 17 ]

المشللين

تُعرف مُرخيات العضلات أيضًا باسم حاصرات الوصل العصبي العضلي . تُقلل هذه الحاصرات من معدلات مضاعفات التخدير السريع، مثل نقص أكسجة الدم، ومضاعفات مجرى الهواء، وعدم استقرار الجهاز القلبي الوعائي. تُقسم حاصرات الوصل العصبي العضلي إلى نوعين: حاصرات مُزيلة للاستقطاب وحاصرات غير مُزيلة للاستقطاب. [ 18 ] تُشبه الحاصرات المُزيلة للاستقطاب الأستيل كولين، وتُنشط الصفيحة النهائية الحركية للوصل العصبي العضلي . في المقابل، تُثبط الحاصرات غير المُزيلة للاستقطاب الوصل العصبي العضلي بشكل تنافسي دون تنشيط الصفيحة النهائية الحركية. [ 8 ]

حاصرات إزالة الاستقطاب
  • سوكسينيل كولين - يتميز هذا الدواء بسرعة بدء مفعوله وقصر مدته. تتراوح جرعاته بين 1 و2  ملغم/كغم من وزن الجسم، والجرعة الشائعة هي 100  ملغم. لا يمكن حفظ الدواء إلا في درجة حرارة الغرفة لمدة 14 يومًا. لذا، ولإطالة مدة صلاحيته، يجب حفظه في درجات حرارة تتراوح بين 3.3 درجة مئوية (37.9 درجة فهرنهايت) و 8.7 درجة مئوية (47.7 درجة فهرنهايت) . في حال تعذر الوصول إلى الوريد، يمكن إعطاء جرعات عضلية تتراوح بين 3 و4 ملغم/كغم (الجرعة المعتادة 300 ملغم). مع ذلك، سيتأخر بدء مفعوله إلى 3 أو 4 دقائق. يُنصح بتجنب تكرار جرعات السوكسينيل كولين لمنع تحفيز العصب المبهم الذي قد يؤدي إلى بطء القلب. [ 8 ] هناك العديد من موانع الاستخدام المطلقة للسوكسينيل كولين، بما في ذلك السكتة الدماغية الحديثة ، وفرط بوتاسيوم الدم ، ومرضى الحروق ، والمرضى غير القادرين على الحركة. [ 19 ] يعود ذلك إلى زيادة نشاط الوصلات العصبية العضلية . [ 18 ] بالإضافة إلى ذلك، ينبغي توخي الحذر عند استخدام هذا الدواء لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض مستوى كولينستراز البلازما في الدم ، حيث أن هذه هي الطريقة التي يُطرح بها الدواء من الجسم. [ 20 ] في المرضى الذين يعانون من انخفاض مستوى كولينستراز البلازما ، قد تزداد مدة الشلل الناتج عن السكسينيل كولين بشكل ملحوظ. [ 20 ] من الآثار الجانبية الشائعة للسكسينيل كولين آلام العضلات بعد حدوث ارتعاشات عضلية ناتجة عن التحفيز العصبي العضلي عند بدء العلاج. [ 20 ]      
حاصرات غير مزيلة للاستقطاب
  • روكورونيوم – تتراوح جرعة روكورونيوم بين 0.6 و1.2  ملغم/كغم. ونظرًا لطول مدة بدء مفعوله، يجب توخي الحذر عند استخدامه مع المرضى الذين يصعب تهويتهم باستخدام قناع التنفس اليدوي. [ 8 ] على الرغم من ندرتها، فقد سُجلت تفاعلات تأقية مع روكورونيوم. [ 21 ] تاريخيًا، لم يكن هذا الدواء الخيار الأمثل لشلّ العضلات في التخدير السريع بسبب طول مدة مفعوله، ولكن مع الموافقة الحديثة على سوغامادكس كعامل مضاد، انخفض القلق بشأن طول مدة الشلل. [ 22 ]
  • فيكورونيوم – تتراوح جرعة هذا الدواء بين 0.08 و 0.1  ملغم/كغم. يُستخدم فيكورونيوم فقط عند وجود نقص في أدوية مثل سوكسينيل كولين وروكورونيوم. [ 8 ]
عوامل عكس التأثير
  • سوغامادكس - يُستخدم كعامل معاكس لتأثير روكورونيوم وفيكورونيوم . يعمل عن طريق تغليف الدواء المشل، مما يمنعه من التأثير على مواقع الارتباط. [ 23 ] تُستخدم  جرعة 16 ملغم/كغم للعكس الفوري بعد الإعطاء، كما هو الحال أثناء التخدير السريع. [ 23 ] تُستخدم جرعات 2  ملغم/كغم و4  ملغم/كغم إذا ظهرت على المريض ارتعاشات واضحة على جهاز مراقبة الارتعاشات ، وتُنهي مفعول روكورونيوم في غضون 3 دقائق. [ 24 ] لم توافق إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في البداية على سوغامادكس بسبب مخاوف بشأن ردود الفعل التحسسية المحتملة، ولكن تمت الموافقة عليه لاحقًا في 15 ديسمبر 2015، للاستخدام في الولايات المتحدة. [ 25 ]
  • النيوستيغمين - يُستخدم لعكس تأثير حاصرات العصب العضلي غير المزيلة للاستقطاب التي لا يمكن عكسها باستخدام سوغامادكس، على الرغم من أن مفعوله أبطأ بكثير. يعمل النيوستيغمين عن طريق تثبيط أستيل كولين إستراز تنافسيًا ، وهو إنزيم يُحلل الأستيل كولين. [ 26 ] ينتج عن ذلك تراكم الأستيل كولين في الوصلة العصبية العضلية، مما يُعكس شلل المريض بشكل فعال. [ 26 ] تتراوح الجرعة بين 0.03 و0.07  ملغم/كغم. من الآثار الجانبية الشائعة لهذا الدواء بطء القلب . [ 26 ] لذلك، يجب إعطاء غليكوبيرولات ، وهو دواء مضاد للكولين ، مباشرة قبل النيوستيغمين لمنع بطء القلب. [ 8 ]

أدوية أخرى

خطوات ما قبل التنبيب

يشير التنبيب السريع المتسلسل إلى التخدير الدوائي وشلل العضلات والأعصاب قبل إدخال أنبوب التنفس في القصبة الهوائية. وتُعد هذه التقنية شكلاً أسرع من العملية المستخدمة عادةً للتخدير العام . ويُعتبر إطار "السبع خطوات" إطاراً مفيداً لوصف تقنية التنبيب السريع المتسلسل. [ 27 ]

التدريب على التخدير السريع قبل الوصول إلى المستشفى باستخدام قائمة مرجعية

تحضير

يُقيّم المريض لتحديد صعوبة التنبيب. ويُخضع لمراقبة فسيولوجية مستمرة، مثل تخطيط كهربية القلب وقياس تشبع الأكسجين في الدم . تُخطط المعدات والأدوية اللازمة للتنبيب، بما في ذلك حجم أنبوب التنبيب الرغامي، وحجم منظار الحنجرة، وجرعة الدواء. تُحضر الأدوية في محاقن. ويتم تأمين منفذ وريدي لإعطاء الأدوية، عادةً عن طريق إدخال قنية وريدية واحدة أو اثنتين . [ 28 ]

التزويد المسبق بالأكسجين

يهدف التزويد المسبق بالأكسجين إلى استبدال النيتروجين، الذي يشكل الجزء الأكبر من السعة الوظيفية المتبقية ، بالأكسجين. يوفر هذا مخزونًا من الأكسجين في الرئتين، مما يؤخر استنفاد الأكسجين في حال انقطاع التنفس (بعد الشلل). بالنسبة للشخص البالغ السليم، يمكن أن يؤدي ذلك إلى الحفاظ على تشبع الدم بالأكسجين بنسبة 90% على الأقل لمدة تصل إلى 8 دقائق. [ 29 ] يقل هذا الوقت بشكل ملحوظ لدى المرضى الذين يعانون من السمنة، والمرضى، والأطفال. عادةً ما يتم التزويد المسبق بالأكسجين عن طريق إعطاء أكسجين بنسبة 100% عبر قناع وجه محكم. لا يختلف التزويد المسبق بالأكسجين، أو أخذ ثماني أنفاس عميقة كحد أقصى خلال 60 ثانية، مما يؤدي إلى تشبع الدم بالأكسجين، عن التنفس الطبيعي لمدة 3 دقائق. [ 30 ]

تشمل الطرق الحديثة للتزويد المسبق بالأكسجين استخدام قنية أنفية تُوضع على المريض بمعدل 15 لترًا في الدقيقة لمدة 5 دقائق على الأقل قبل إعطاء أدوية التخدير والشلل. وقد ثبت أن الأكسجين الأنفي عالي التدفق يُغذي البلعوم الأنفي بالأكسجين، وبالتالي يستنشق المرضى نسبة أعلى من الأكسجين المستنشق عند الشهيق. تُحدث تغييرات طفيفة في نسبة الأكسجين المستنشق (FiO2) تغييرات كبيرة في توافر الأكسجين في الحويصلات الهوائية، وتؤدي هذه الزيادات إلى توسع ملحوظ في مخزون الأكسجين في الرئتين قبل بدء انقطاع النفس. بعد انقطاع النفس الناتج عن التخدير السريع، تُساعد القنية الأنفية عالية التدفق نفسها في الحفاظ على تشبع الأكسجين أثناء محاولات تثبيت الأنبوب (التنبيب الفموي). [ 31 ] [ 32 ] يُمكن أن يمنع استخدام الأكسجين الأنفي أثناء التزويد المسبق بالأكسجين والاستمرار به أثناء انقطاع النفس نقص الأكسجة قبل وأثناء التنبيب، حتى في الحالات السريرية الحرجة. [ 33 ]

المعالجة المسبقة

تتضمن المعالجة المسبقة إعطاء أدوية لمجموعات محددة من المرضى المعرضين لمخاطر عالية قبل ثلاث دقائق من مرحلة الشلل، بهدف حماية المريض من الآثار الجانبية لإدخال منظار الحنجرة وأنبوب التنفس. يُسبب التنبيب زيادة في نشاط الجهاز العصبي الودي ، وارتفاعًا في ضغط الجمجمة ، وتشنجًا قصبيًا. قد يستفيد المرضى الذين يعانون من أمراض مجرى الهواء التفاعلية ، أو ارتفاع ضغط الجمجمة، أو أمراض القلب والأوعية الدموية من المعالجة المسبقة. من الأدوية الشائعة الاستخدام في المعالجة المسبقة للتنبيب السريع للقصبات الهوائية الليدوكائين والأتروبين. يتميز الليدوكائين بقدرته على تثبيط منعكس السعال، مما قد يُخفف بدوره من ارتفاع ضغط الجمجمة. لهذا السبب، يُستخدم الليدوكائين عادةً كمعالجة مسبقة لمرضى الصدمات المشتبه بإصابتهم بارتفاع ضغط الجمجمة. على الرغم من عدم وجود أدلة قاطعة تدعم ذلك، إلا أنه آمن عند استخدام الجرعة المناسبة. الجرعة المعتادة هي 1.5  ملغ/كغ وريديًا تُعطى قبل ثلاث دقائق من التنبيب. [ 34 ] يمكن استخدام الأتروبين كدواء تمهيدي في طب الأطفال للوقاية من بطء القلب الناتج عن نقص الأكسجة، وتنظير الحنجرة، والسكسينيل كولين. الأتروبين هو حاصر للجهاز العصبي اللاودي. الجرعة التمهيدية الشائعة للأتروبين هي 0.01-0.02  ملغ/كغ.

الشلل بالتحريض

في التخدير العام الوريدي التقليدي، يتلقى المريض عادةً مسكنًا أفيونيًا ، ثم دواءً منومًا. ويُجرى له التنفس الاصطناعي يدويًا لفترة وجيزة قبل إعطاء عامل حاصر للعصب العضلي وتركيب أنبوب التنفس. أما في التخدير السريع، فيتلقى المريض مسكنًا أفيونيًا وريديًا أيضًا، لكن الفرق يكمن في إعطاء دواء التخدير وعامل حاصر العصب العضلي تباعًا بسرعة دون إتاحة أي وقت للتنفس الاصطناعي.

تشمل المنومات الشائعة الاستخدام الثيوبنتال والبروبوفول والإيتوميدات . تعمل عوامل حصر الإشارات العصبية العضلية على شلّ جميع عضلات الهيكل العظمي ، وخاصة عضلات البلعوم الفموي والحنجرة والحجاب الحاجز . يمكن إعطاء المواد الأفيونية ، مثل الفنتانيل، لتخفيف الاستجابات لعملية التنبيب ( تسارع ضربات القلب وارتفاع ضغط الجمجمة ). يُفترض أن يكون لهذا فوائد لدى مرضى القلب الإقفاري ومرضى إصابات الدماغ (مثل إصابات الدماغ الرضية أو السكتة الدماغية ). يُفترض أيضًا أن الليدوكائين يُخفف من ارتفاع ضغط الجمجمة أثناء تنظير الحنجرة، على الرغم من أن هذا الأمر لا يزال محل جدل ويختلف استخدامه بشكل كبير. يمكن استخدام الأتروبين لمنع بطء القلب الانعكاسي الناتج عن تحفيز العصب المبهم أثناء تنظير الحنجرة، خاصةً عند الأطفال الصغار والرضع. على الرغم من شيوع استخدامها، لم يثبت أن هذه الأدوية المساعدة تُحسّن النتائج. [ 35 ]

تحديد الموقع

تتضمن وضعية الجسم محاذاة محاور الفم والبلعوم والحنجرة، مما يؤدي إلى ما يُسمى بوضعية "الاستنشاق". ويمكن تحقيق هذه الوضعية بوضع منشفة ملفوفة أسفل الرأس والرقبة، مما يؤدي إلى مدّ الرأس وثني الرقبة. وتكون في الوضعية الصحيحة عندما تكون الأذن على خط مستقيم مع عظمة القص. [ 36 ]

كما وصفه برايان آرثر سيليك في عام 1961، يمكن استخدام ضغط الغضروف الحلقي (المعروف أيضًا باسم مناورة سيليك) لسد المريء بهدف منع الاستنشاق.

وضع الأنبوب

خلال هذه المرحلة، يُجرى تنظير الحنجرة لتصوير المزمار . تتضمن الممارسة الحديثة إدخال أنبوب رفيع يُسمى "البوجي" عبر الأحبال الصوتية ، ثم يُمرر فوقه أنبوب التنفس الرغامي. بعد ذلك، يُزال البوجي ويُنفخ الكفة المدمجة في نهاية الأنبوب (باستخدام أنبوب ثانوي رفيع ومحقنة) لتثبيته في مكانه ومنع استنشاق محتويات المعدة.

يمكن التأكد من موضع الأنبوب في القصبة الهوائية بعدة طرق، بما في ذلك ملاحظة زيادة ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير، والتسمع لكل من الرئتين والمعدة، وحركة الصدر، وتكثف البخار على الأنبوب.

إدارة ما بعد التنبيب

ينبغي استبعاد سوء وضع أنبوب القصبة الهوائية (في الشعبة الهوائية، أو فوق المزمار، أو في المريء) عن طريق تأكيد ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير ، والتسمع، وتضبيب أنبوب القصبة الهوائية، وملاحظة ارتفاع الصدر الثنائي.

تاريخ

وصف ويليام ستيب وبيتر سافار لأول مرة في عام 1970، وتتضمن تقنية التخدير السريع "الكلاسيكية" أو "التقليدية" ملء رئتي المريض مسبقًا بتركيز عالٍ من غاز الأكسجين ؛ وتطبيق ضغط على الغضروف الحلقي لسد المريء ؛ وإعطاء جرعات محددة مسبقًا من المهدئات سريعة المفعول وأدوية حاصرات العصب العضلي (تقليديًا ثيوبنتون وسكسينيل كولين ) التي تسبب فقدان الوعي والشلل على الفور ؛ وتجنب أي تهوية اصطناعية بضغط إيجابي عن طريق القناع بعد توقف المريض عن التنفس (لتقليل نفخ الهواء في المعدة، والذي قد يؤدي إلى التقيؤ )؛ وإدخال أنبوب رغامي مزود بكفة بأقل قدر من التأخير؛ ثم تحرير ضغط الغضروف الحلقي بعد نفخ الكفة، مع بدء التهوية من خلال الأنبوب. [ 37 ] [ 38 ] [ 39 ] لا يوجد إجماع حول التعريف الدقيق لمصطلح "التنبيب الرغامي السريع المُعدَّل"، ولكنه يُستخدم للإشارة إلى تعديلات مختلفة تختلف عن التسلسل الكلاسيكي - عادةً لتحسين استقرار المريض الفسيولوجي أثناء العملية، على حساب زيادة خطر الارتجاع نظريًا. [ 2 ] تشمل أمثلة هذه التعديلات استخدام أدوية بديلة مختلفة، أو الاستغناء عن الضغط على الغضروف الحلقي، أو تطبيق التهوية قبل تثبيت الأنبوب. [ 2 ]

الفئات السكانية الخاصة

قد يلعب العمر دورًا في تحديد مدى ضرورة هذا الإجراء، وهو شائع لدى صغار السن. [ 40 ] يجب أن يكون الطبيب الذي يُجري التخدير والتنبيب السريع (RSII) ماهرًا في التنبيب الرغامي والتهوية باستخدام قناع الصمام الكيسي . يجب توفير أجهزة بديلة لإدارة مجرى الهواء فورًا، في حال تعذر تنبيب الرغامي بالطرق التقليدية. تشمل هذه الأجهزة أنبوب التنبيب المزدوج وقناع مجرى الهواء الحنجري . كما يجب توفير تقنيات جراحية مثل بضع الغشاء الحلقي الدرقي في حال تعذر تنبيب الرغامي بالطرق التقليدية.

يُستخدم التخدير السريع بالقصبة الهوائية بشكل أساسي لتنبيب المرضى المعرضين لخطر الاستنشاق، وغالبًا ما يكون ذلك بسبب امتلاء المعدة كما هو شائع في حالات الإصابات. يُسبب التنفس الاصطناعي باستخدام الكيس انتفاخًا في المعدة قد يؤدي إلى التقيؤ، لذا يجب أن تكون هذه المرحلة سريعة. يُعطى المريض مهدئًا ومرخيًا للعضلات، عادةً ميدازولام / سكسينيل كولين / بروبوفول ، ويُجرى محاولة التنبيب بسرعة مع الحد الأدنى من التهوية اليدوية أو بدونها. يُقيّم المريض تحسبًا لأي صعوبات متوقعة في التنبيب. تُختار شفرات منظار الحنجرة وأنابيب القصبة الهوائية أصغر من تلك المستخدمة في الحالات غير الطارئة.

إذا تبين عند التقييم الأولي أن المريض يعاني من صعوبة في التنفس، فإن التنبيب السريع للقص (RSI) يُعدّ ممنوعًا، إذ أن فشل محاولة التنبيب السريع لن يترك خيارًا سوى تهوية المريض باستخدام قناع وحقيبة التنفس، مما قد يؤدي إلى التقيؤ. في هذه الحالات الصعبة، يُفضّل عادةً التنبيب الليفي البصري في حالة اليقظة.

الجدل

منذ إدخال تقنية RSI، كان هناك جدل حول كل جانب من جوانب هذه التقنية تقريبًا، بما في ذلك: [ 41 ]

  • اختيار الأدوية المنومة التي تُعطى عن طريق الوريد، بالإضافة إلى جرعتها وتوقيت إعطائها.
  • جرعة وتوقيت إعطاء عوامل حصر الإشارات العصبية العضلية
  • تجنب التهوية اليدوية قبل التنبيب الرغامي
  • الوضع الأمثل، وما إذا كان وضع الرأس لأعلى أو لأسفل أو الاستلقاء الأفقي هو الأكثر أمانًا لتحريض التخدير لدى المرضى الذين يعانون من امتلاء المعدة
  • تطبيق ضغط الغضروف الحلقي ، والذي يشار إليه أيضًا باسم مناورة سيليك .

مراجع

  1. ↑ نصر ن.ف، الجندي ب.س، نصر إ.ف (2018). "الفصل 16. التنبيب السريع المتسلسل" . في رايخمان إ.ف (محرر). إجراءات طب الطوارئ لرايخمان (  الطبعة الثالثة). ماكجرو هيل للتعليم. ISBN 978-1-259-86192-5.
  2. 1 2 3 والاس سي، ماكغواير بي (2014). "التحريض السريع للتسلسل: مكانته في التخدير الحديث" . التعليم المستمر في التخدير والرعاية الحرجة والألم . 14 (3): 130-135 . doi : 10.1093/bjaceaccp/mkt047 .
  3. ↑ ستون دي جيه وجال تي جيه (2000). "إدارة مجرى الهواء". في ميلر آر دي (محرر). التخدير، المجلد 1 ( الطبعة الخامسة). فيلادلفيا: تشرشل ليفينغستون. الصفحات 1414-1451 . ISBN   978-0-443-07995-5.
  4. 1 2 3 شرادر م، أوريتس إ (2022). "التنبيب الرغامي السريع المتسلسل" . ستات بيرلز . تريجر آيلاند (فلوريدا): ستات بيرلز للنشر. PMID 32809427. تاريخ الاسترجاع 31-10-2022 . 
  5. 1 2 3 4 5 سينكلير آر سي، لوكستون إم سي (أبريل 2005). "التحريض السريع للتسلسل" . التعليم المستمر في التخدير والرعاية الحرجة والألم . 5 (2): 45-48 . doi : 10.1093/bjaceaccp/mki016 .
  6. ↑ أبفيلباوم جي إل، هاجبرج كاليفورنيا، كونيس آر تي، عبد الملك بب، أغاركار إم، داتون آر بي، وآخرون . (يناير 2022). "2022 المبادئ التوجيهية للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير لإدارة مجرى الهواء الصعب" . التخدير . 136 (1): 31– 81. دوى : 10.1097/aln.0000000000004002 . بميد 34762729 . S2CID 244040430 .   
  7. 1 2 ريتر م، بيتيبان ن، لاتارش س، كوتين ج، ماسي ن، ديمولي ب، وآخرون . (يوليو 2014). "التأق الحاد المميت الناتج عن عوامل حصر الإشارات العصبية العضلية: تحليل عوامل الخطر والإدارة". الحساسية . 69 (7): 954-959 . doi : 10.1111/all.12426 . PMID 24813248 .  
  8. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧ ٨ ٩ ١٠ ١١ ١٢ ١٣ ١٤ ١٥ ١٦ ١٧ ستولينجز جيه إل ، ديدريش دي إيه، أوين إل جيه، براون دي آر (يناير ٢٠١٤). " التنبيب السريع: مراجعة للعملية والاعتبارات عند اختيار الأدوية". حوليات العلاج الدوائي . ٤٨ (١): ٦٢-٧٦ . doi : 10.1177/1060028013510488 . PMID 24259635. S2CID 8797670 .  
  9. 1 2 3 4 لينغامشيتي تي إن، حسيني إس إيه، سعد آبادي إيه (2022). ميدازولام . تريجر آيلاند (فلوريدا): ستات بيرلز للنشر. PMID 30726006. تاريخ الاسترجاع: 2022-11-02 . {{cite book}}تم |work=تجاهله ( مساعدة )
  10. 1 2 Arteaga Velásquez J، Rodríguez JJ، Higuita-Gutiérrez LF، Montoya Vergara ME (أكتوبر 2022). "مراجعة منهجية وتحليل تلوي لتأثيرات الدورة الدموية للإيتوميدات مقابل المهدئات الأخرى في المرضى الذين يخضعون للتنبيب التسلسلي السريع". Revista Espanola de Anestesiologia y Reanimacion . 69 (10): 663–673 . دوى : 10.1016/j.redare.2021.05.020 . بميد 36241514 . S2CID 252857226 .  
  11. ↑ ويليامز إل إم، بويد كيه إل، فيتزجيرالد بي إم (2022). "إيتوميدات" . ستات بيرلز . تريجر آيلاند (فلوريدا): ستات بيرلز للنشر. PMID 30570985 . 
  12. لانغ ب، تشانغ ل، يانغ س، لين ي، تشانغ و، لي ف (2018-10-04). "المعالجة المسبقة بالليدوكائين تقلل من حدوث وشدة الارتعاش العضلي الناجم عن الإيتوميدات: تحليل تلوي للتجارب المعشاة ذات الشواهد" . تصميم الأدوية، التطوير والعلاج . 12 : 3311-3319 . doi : 10.2147/DDDT.S174057 . PMC 6174893. PMID 30323563 .  
  13. ↑ روزنباوم إس بي، غوبتا في، باتيل بي، بالاسيوس جيه إل (2022). "الكيتامين" . ستات بيرلز . تريجر آيلاند (فلوريدا): ستات بيرلز للنشر. PMID 29262083. تاريخ الاسترجاع: 2022-11-02 . 
  14. 1 2 3 4 بايكغارد جيه إس، إسكيسن تي جي، سيلسن إم، راسموسن إل إس، شتاينميتز جيه (مارس 2019). " الكيتامين كعامل تحريض سريع في حالات الإصابات: مراجعة منهجية" . التخدير والتسكين . 128 (3): 504-510 . doi : 10.1213/ANE.0000000000003568 . PMID 29944524. S2CID 49427767 .  
  15. 1 2 3 4 فولينو تي بي، موكو إي، صفدي إيه أو، باركس إل جيه (2022). "بروبوفول" . ستات بيرلز . تريجر آيلاند (فلوريدا): ستات بيرلز للنشر. PMID 28613634. تاريخ الاسترجاع: 2022-11-02 . 
  16. ↑ كام، بي سي، وكاردون ، دي (يوليو 2007). "متلازمة تسريب البروبوفول". التخدير . 62 (7): 690-701 . doi : 10.1111/j.1365-2044.2007.05055.x . PMID 17567345. S2CID 16370071 .  
  17. 1 2 3 سيد، قيصر؛ كوهلي، أربان (2022)، "ميثوهيكسيتال" ، ستات بيرلز ، تريجر آيلاند (فلوريدا): ستات بيرلز للنشر، PMID 31335011 ، تاريخ الاسترجاع 10 نوفمبر 2022 
  18. 1 2 كوك، دانييل؛ سيمونز، ديفيد جيه. (2022)، "حصار عصبي عضلي" ، ستات بيرلز ، تريجر آيلاند (فلوريدا): ستات بيرلز للنشر، PMID 30855885 ، تم الاطلاع عليه بتاريخ 10 نوفمبر 2022 
  19. ↑ كوك، دانييل؛ سيمونز، ديفيد جيه. (2022)، "حصار عصبي عضلي" ، ستات بيرلز ، تريجر آيلاند (فلوريدا): دار نشر ستات بيرلز، PMID 30855885 ، تاريخ الاسترجاع 10 نوفمبر 2022 
  20. 1 2 3 هاجر، هيذر هـ.؛ بيرنز، براكن (2022)، "كلوريد السكسينيل كولين" ، ستات بيرلز ، تريجر آيلاند (فلوريدا): دار نشر ستات بيرلز، PMID 29763160 ، تاريخ الاسترجاع 10 نوفمبر 2022 
  21. ↑ ريدي، جيفري آي؛ كوك، بيتر جيه؛ فان شالكويك، يوهان إم؛ هانام، جاكلين إيه؛ فيتزهاريس، بيني؛ ميتشل، سيمون جيه. (2015-01-01). "التأق أكثر شيوعًا مع روكورونيوم وسكسينيل كولين منه مع أتراكوريوم" . التخدير . 122 ( 1 ): 39-45 . doi : 10.1097/aln.0000000000000512 . hdl : 2292/26465 . ISSN 0003-3022 . PMID 25405395. S2CID 9596238 .   
  22. ↑ جاين، أنكيت؛ ورموث، هاريسون ر.؛ دوا، أنتربريت؛ سينغ، كارامبال؛ ماني، كريستوفر ف. (2022)، "روكورونيوم" ، ستات بيرلز ، تريجر آيلاند (فلوريدا): ستات بيرلز للنشر، PMID 30969710 ، تاريخ الاسترجاع 10 نوفمبر 2022 
  23. 1 2 شالر، ستيفان جوزيف؛ فينك، هايدرون (2013). "سوجامادكس كعامل عكسي للحصار العصبي العضلي: مراجعة قائمة على الأدلة" . الأدلة الأساسية . 8 : 57-67 . doi : 10.2147/CE.S35675 . ISSN 1555-1741 . PMC 3789633. PMID 24098155 .   
  24. ^ أوتومو، شيجياكي؛ إيواساكي، هاجيمي؛ تاكاهوكو، كينيتشي؛ أونوديرا، يوشيكو؛ ساساكاوا، توموكي؛ كونيساوا، تاكايوكي؛ إيواساكي، هيروشي (2014). "التنبؤ بالجرعة العكسية المثالية من Sugammadex بعد إعطاء الروكورونيوم لدى المرضى الجراحيين البالغين" . أبحاث وممارسة التخدير . 2014 848051. دوى : 10.1155/2014/848051 . ردمك 1687-6962 . بمك 3942288 . بميد 24672542 .   
  25. ↑ كادا، دينيس جيه؛ ليفين، تيري إل؛ بيكر، دانيال إي. (يوليو 2016). " سوجامادكس" . صيدلية المستشفى . 51 (7): 585-596 . doi : 10.1310/hpj5107-585 . ISSN 0018-5787 . PMC 4981107. PMID 27559192 .   
  26. 1 2 3 نيلي، غرانت أ.؛ صابر، سارة؛ كوهلي، أربان (2022-08-15). "نيوستيغمين" . ستات بيرلز. PMID 29261883 . {{cite journal}}يتطلب الاستشهاد بالمجلة ( مساعدة )|journal=
  27. ↑ كوبر أ. "التنبيب السريع - دليل للمساعدين" (ملف PDF) . قسم التعليم في الجمعية الاسكتلندية للعناية المركزة . هيئة الخدمات الصحية الوطنية - التعليم في اسكتلندا. مؤرشف من النسخة الأصلية (ملف PDF) بتاريخ 24 يناير 2013. تم الاطلاع عليه بتاريخ 31 مارس 2013 .
  28. ↑ شريدر، ماثيو؛ أوريتس، ​​إيفان (2022)، "التنبيب الرغامي السريع المتسلسل" ، ستات بيرلز ، تريجر آيلاند (فلوريدا): دار نشر ستات بيرلز، PMID 32809427 ، تاريخ الاسترجاع 10 نوفمبر 2022 
  29. ↑ بينوموف جيه إل، داغ آر، بينوموف آر (أكتوبر 1997). "سيحدث انخفاض حاد في تشبع الهيموغلوبين بالأكسجين قبل العودة إلى حالة عدم الشلل بعد إعطاء 1 ملغ/كغ من السكسينيل كولين عن طريق الوريد" . التخدير . 87 ( 4): 979-982 . doi : 10.1097/00000542-199710000-00034 . PMID 9357902. S2CID 27271368 .  
  30. ↑ "التزويد المسبق بالأكسجين" . 2010-10-04.
  31. ↑ بينكس إم جيه، هوليوك آر إس، ميلويش تي إم، فلوك آر، بوند إي، وايت إل دي (أكتوبر 2017). "تزويد المريض بالأكسجين أثناء انقطاع النفس خلال التنبيب في قسم الطوارئ وأثناء نقله: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي". المجلة الأمريكية لطب الطوارئ . 35 (10): 1542-1546 . doi : 10.1016/j.ajem.2017.06.046 . PMID 28684195. S2CID 8624609 .  
  32. ↑ بافلوف، إي.، ميدرانو، إس.، واينغارت، إس. (أغسطس 2017). "يُقلل تزويد المريض بالأكسجين أثناء انقطاع النفس من حدوث نقص الأكسجة خلال التنبيب الطارئ: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي". المجلة الأمريكية لطب الطوارئ . 35 (8): 1184-1189 . doi : 10.1016/j.ajem.2017.06.029 . PMID 28647137. S2CID 2383170 .  
  33. ↑ ليفيتان ر (9 ديسمبر 2010). "لا انخفاض في تشبع الأكسجين!" . مجلة أطباء الطوارئ الشهرية .
  34. ↑ هامبتون، جيه بي (يوليو 2011). "التنبيب السريع ودور صيدلي قسم الطوارئ". المجلة الأمريكية لصيدلة النظم الصحية . 68 (14): 1320-1330 . doi : 10.2146/ajhp100437 . PMID 21719592 . 
  35. ↑ نيليبوفيتز دي تي، كروسبي إي تي (سبتمبر 2007). "لا يوجد دليل على انخفاض معدل حدوث الاستنشاق بعد التخدير السريع" . المجلة الكندية للتخدير . 54 (9): 748-764 . doi : 10.1007/BF03026872 . PMID 17766743 . 
  36. ↑ نانسي كارولين: الرعاية الطارئة في الشوارع، الطبعة السابعة . جونز وبارتليت للتعليم. 2013. ص 780. 
  37. ↑ سيليك، ب. أ. (أغسطس 1961). "الضغط على الغضروف الحلقي للسيطرة على ارتجاع محتويات المعدة أثناء تحريض التخدير". لانسيت . 2 (7199): 404-406 . doi : 10.1016/s0140-6736(61)92485-0 . PMID 13749923 . 
  38. ↑ ستيبت دبليو جيه، وسفر بي (1970). "التخدير السريع والتنبيب للوقاية من استنشاق محتويات المعدة" . التخدير والتسكين . 49 (4): 633-636 . doi : 10.1213/00000539-197007000-00027 . PMID 5534675. S2CID 11716695 .  
  39. ↑ ساجايان أ، ويكر ج، أونغوريانو ن، ميندونكا س، كيماني ب ك (سبتمبر 2016). "الممارسة الحالية للتحريض السريع للتخدير في المملكة المتحدة - دراسة استقصائية وطنية" . المجلة البريطانية للتخدير . 117 (ملحق 1): i69– i74. doi : 10.1093/bja/aew017 . PMID 26917599 . 
  40. ↑ وارنر كيه جيه، شارار إس آر، كوباس إم كيه، بولجر إي إم (أبريل 2009). "إدارة مجرى الهواء الصعب قبل الوصول إلى المستشفى: دراسة أترابية مستقبلية". مجلة طب الطوارئ . 36 (3): 257-265 . doi : 10.1016/j.jemermed.2007.10.058 . PMID 18439793 . 
  41. ↑ العرباني م، كونولي ل.أ. (مايو 2010). "التخدير السريع والتنبيب: الجدل الدائر حاليًا" . التخدير والتسكين . 110 (5): 1318-1325 . doi : 10.1213/ANE.0b013e3181d5ae47 . PMID 20237045. S2CID 8613471 .