فرط كالسيوم الدم

أزمة فرط كالسيوم الدم هي حالة طارئة تتميز بفرط كالسيوم الدم الحاد، وعادة ما يتجاوز مستوى الكالسيوم فيها 14  ملغم/ديسيلتر (أو 3.5  مليمول/لتر). ^{[ 13 ]}

تتمثل الأعراض الرئيسية لأزمة فرط كالسيوم الدم في قلة البول أو انقطاعه ، بالإضافة إلى النعاس أو الغيبوبة . ^{[ 14 ]} بعد التشخيص، يجب إثبات أو استبعاد فرط نشاط جارات الدرقية الأولي. ^{[ 14 ]}

في الحالات الشديدة من فرط نشاط جارات الدرقية الأولي، يُعد استئصال الغدة جارات الدرقية بعد استكشاف جراحي للرقبة الطريقة الوحيدة لتجنب الوفاة. ^{[ 14 ]} يجب إجراء البرنامج التشخيصي في غضون ساعات، بالتزامن مع اتخاذ تدابير لخفض مستوى الكالسيوم في الدم. ^{[ 14 ]} يُعد العلاج الأمثل لخفض مستوى الكالسيوم بشكل حاد هو الترطيب المكثف والكالسيتونين ، بالإضافة إلى البيسفوسفونات (التي تؤثر على مستويات الكالسيوم بعد يوم أو يومين). ^{[ 15 ]}

• فرط نشاط جارات الدرقية الأولي
  • ورم غدي وحيد في الغدة الدرقية ^{[ 18 ]}
  • تضخم الغدة الدرقية الأولي ^{[ 19 ]}
  • سرطان الغدة الدرقية ^{[ 20 ]}
  • الأورام الصماء المتعددة (MEN1 و MEN2A) ^{[ 21 ]}
  • فرط نشاط جارات الدرقية المعزول العائلي ^{[ 22 ]}
• استخدام الليثيوم
• فرط كالسيوم الدم العائلي المصحوب بنقص كالسيوم البول / فرط كالسيوم الدم العائلي الحميد ^{[ 23 ] [ 24 ] [ 25 ]}

يُعزى فرط كالسيوم الدم الناتج عن الأورام الخبيثة (السرطان) إلى آليات متعددة. وأكثرها شيوعًا هما فرط كالسيوم الدم الخلطي الناتج عن الأورام الخبيثة، وفرط كالسيوم الدم الموضعي المُحَلِّل للعظام الناتج عن النقائل العظمية. يتضمن فرط كالسيوم الدم الخلطي الناتج عن الأورام الخبيثة إفراز الورم لهرمون يزيد من تعبئة الكالسيوم (غالبًا البروتين المرتبط بهرمون الغدة الدرقية (PTHrP)) في الدورة الدموية. ^{[ 26 ]} يعمل PTHrP بشكل مشابه لهرمون الغدة الدرقية، حيث يرتبط بمستقبلات هرمون الغدة الدرقية 1 في الكلى والعظام، مما يؤدي إلى زيادة إعادة امتصاص الكالسيوم في الأنابيب الكلوية وتنشيط الخلايا الآكلة للعظم ، على التوالي. ^{[ 26 ]} الخلايا الآكلة للعظم هي نوع من خلايا العظام التي تُسبب ارتشاف العظام، مُطلقةً الكالسيوم في مجرى الدم. كما يعمل PTHrP أيضًا عن طريق تنشيط RANK LIGN وتثبيط أوستيوبروتيجيرين ، مما يُنشط العامل النووي كابا بي ، الذي يُسبب بدوره تنشيطًا إضافيًا للخلايا الآكلة للعظم. ^{[ 26 ]} يؤدي اجتماع تنشيط الخلايا العظمية بواسطة هرمون PTHrP وإعادة امتصاص الكالسيوم بواسطة الكلى إلى فرط كالسيوم الدم المرتبط بالأورام الخبيثة (النوع الخلطي). ^{[ 26 ]}

إحدى الآليات الأخرى التي يُسبب بها السرطان فرط كالسيوم الدم هي التحلل العظمي الموضعي الناتج عن انتشار السرطان إلى العظام. ^{[ 26 ]} يُطلق الورم المنتشر إلى العظام سيتوكينات موضعية، بما في ذلك إنترلوكين-6 ، وإنترلوكين-8 ، وإنترلوكين-11 ، وإنترلوكين-1 بيتا ، وعامل نخر الورم ألفا ، وبروتين التهاب البلاعم . تُنشط هذه السيتوكينات الخلايا الآكلة للعظم وتُثبط الخلايا البانية للعظم (الخلايا المسؤولة عن بناء عظم جديد) عبر مسار RANKL، مما يؤدي إلى ارتشاف العظم وإطلاق الكالسيوم في مجرى الدم. ^{[ 26 ]} عادةً ما يُؤدي الإطلاق الهائل للكالسيوم من الورم المنتشر إلى العظام وتنشيط الخلايا الآكلة للعظم إلى إرهاق قدرة الكلى على إفراز الكالسيوم، مما يُسبب فرط كالسيوم الدم. ^{[ 26 ]}

قد يحدث فرط كالسيوم الدم الناتج عن الأورام الخبيثة أيضاً بسبب إنتاج الورم لفيتامين د أو هرمون الغدة الدرقية . هذه الأسباب نادرة، وتشكل حوالي 1% من جميع أسباب فرط كالسيوم الدم الناتج عن الأورام الخبيثة. ^{[ 26 ]}

عادةً ما ينذر ارتفاع مستوى الكالسيوم في الدم المصاحب للأورام الخبيثة بتشخيص سيئ، ويبلغ متوسط ​​البقاء على قيد الحياة من 25 إلى 52 يومًا بعد الإصابة به. ^{[ 26 ]} تبلغ نسبة حدوثه 30% لدى مرضى السرطان، ويُقدّر انتشاره بنحو 2-3% في الولايات المتحدة. ^{[ 26 ]}

تشمل أنواع السرطان الشائعة المرتبطة بفرط كالسيوم الدم الخبيث ما يلي:

• الورم الصلب المنتشر عبر فرط كالسيوم الدم الموضعي المُذيب للعظم: والذي قد يكون ناتجًا عن أي ورم ينتشر إلى العظم. ولكن تشمل الأسباب الشائعة سرطان الثدي ، وسرطان الرئة ، وسرطان الكلى ، والورم النخاعي المتعدد أو سرطان الغدد الليمفاوية في العظم ^{[ 26 ].}
• الأورام الصلبة ذات الوساطة الخلطية لفرط كالسيوم الدم: سرطان الرئة (وخاصة أورام الخلايا الحرشفية، وهو نوع من سرطان الرئة غير صغير الخلايا )، وسرطانات الخلايا الحرشفية في الرأس والرقبة، وسرطان الكلى أو سرطانات الظهارة البولية الأخرى ، وسرطان الثدي. ^{[ 26 ]}
• سرطانات الدم : بما في ذلك الورم النخاعي المتعدد ، والليمفوما ، وسرطان الدم
• سرطان الخلايا الصغيرة في المبيض من النوع المصاحب لفرط كالسيوم الدم

• فرط فيتامين د (تسمم فيتامين د)
• ارتفاع مستويات 1,25(OH) ₂ D (انظر الكالسيتريول تحت فيتامين د ) (على سبيل المثال، الساركويد وأمراض حبيبية أخرى مثل السل ، وداء البريليوم ، وداء النوسجات ، وداء كرون ، والورم الحبيبي مع التهاب الأوعية الدموية ).
• فرط كالسيوم الدم مجهول السبب في مرحلة الرضاعة ^{[ 27 ]}
• فرط كالسيوم الدم الارتدادي بعد انحلال الربيدات

• فرط نشاط الغدة الدرقية
• ورم نقيي متعدد
• التثبيت المطول
• مرض باجيت
• استخدام الثيازيد
• التسمم بفيتامين أ ^{[ 19 ]}

• فرط جارات الدرقية الثالثي
• التسمم بالألمنيوم
• متلازمة الحليب والقلويات ^{[ 19 ]}

• ضخامة الأطراف
• قصور الغدة الكظرية
• متلازمة زولينجر إليسون
• متلازمة ويليامز
• استهلاك الكالسيوم المفرط

قد ينتج عن ذلك أيضًا اضطرابات في نظم القلب ، وتشير نتائج تخطيط كهربية القلب (ECG) التي تُظهر فترة QT قصيرة ^{[ 30 ]} إلى فرط كالسيوم الدم. ويمكن أن يُسبب فرط كالسيوم الدم الشديد تغيرات في تخطيط كهربية القلب تُحاكي احتشاء عضلة القلب الحاد ^{[ 31 ]} . ومن المعروف أيضًا أن فرط كالسيوم الدم يُسبب ظهور موجة أوزبورن في تخطيط كهربية القلب تُحاكي انخفاض حرارة الجسم ^{[ 32 ]} .

العلاج الأولي:

• • يُعدّ إعطاء السوائل الوريدية العلاج الأولي. ^{[ 26 ]} عادةً ما يُسبب فرط كالسيوم الدم أعراضًا تؤدي إلى الجفاف المزمن، مثل الغثيان والقيء وفقدان الشهية وداء السكري الكاذب الكلوي (عدم قدرة الكلى على تركيز البول). يُساعد إعطاء السوائل الوريدية على تحفيز الكلى على إفراز المزيد من الكالسيوم، وعادةً ما يُخفض مستوى الكالسيوم بمقدار 1-2  ملغم/ديسيلتر. ^{[ 26 ]}
  • كما أن زيادة تناول الملح يمكن أن تزيد من حجم سوائل الجسم بالإضافة إلى زيادة إفراز الصوديوم في البول، مما يزيد بدوره من إفراز الكالسيوم في البول.
  • بعد إعادة الترطيب، يمكن إعطاء مدر للبول من نوع عروة هنلي ، مثل فوروسيميد ، للسماح باستمرار تعويض كميات كبيرة من الأملاح والماء عن طريق الوريد، مع تقليل خطر زيادة حجم الدم والوذمة الرئوية . بالإضافة إلى ذلك، تميل مدرات البول من نوع عروة هنلي إلى تثبيط إعادة امتصاص الكالسيوم بواسطة الكلى، مما يساعد على خفض مستويات الكالسيوم في الدم.
  • يجب توخي الحذر لمنع استنزاف البوتاسيوم أو المغنيسيوم

علاج إضافي:

• البيسفوسفونات هي نظائر البيروفوسفات ذات ألفة عالية للعظام، وخاصة المناطق ذات معدل دوران العظام العالي.
  • يتم امتصاصها بواسطة الخلايا العظمية الآكلة وتمنع ارتشاف العظم بواسطة هذه الخلايا، وبالتالي تمنع إطلاق الكالسيوم منها.
  • تشمل الأدوية المتاحة حاليًا ما يلي: (الجيل الأول) إيتيدرونات ، (الجيل الثاني) تيلودرونات ، باميدرونات وريدي ، أليندرونات، (الجيل الثالث) زوليدرونات وريزيدرونات
  • تُستخدم البيسفوسفونات كعلاج أولي للمرضى الذين يعانون من فرط كالسيوم الدم الناتج عن الأورام الخبيثة. وتُستخدم كعلاج حاد، وعادةً ما يُستمر في تناولها على المدى الطويل للوقاية من فرط كالسيوم الدم. ^{[ 26 ]}
  • لا يُنصح باستخدام البيسفوسفونات لدى مرضى الكلى المزمنة أو المصابين بالجفاف الشديد، لأنها قد تُفاقم أمراض الكلى أو تُسببها. ^{[ 26 ]}
  • أدت البيسفوسفونات إلى تطبيع مستويات الكالسيوم لدى 60-90% من المرضى الذين عولجوا من فرط كالسيوم الدم الناتج عن الأورام الخبيثة. ^{[ 26 ]}
• دينوسوماب هو عامل مضاد لامتصاص العظام يمكن استخدامه لعلاج فرط كالسيوم الدم لدى المرضى الذين لديهم موانع لاستخدام البيسفوسفونات مثل الفشل الكلوي الحاد أو الحساسية.
  • دينوسوماب هو جسم مضاد أحادي النسيلة يثبط الخلايا العظمية الآكلة. يعمل عن طريق الارتباط بربيطة RANK ومنعها من تنشيط الخلايا العظمية الآكلة عبر NFKB . ^{[ 26 ]}
  • أدى دينوسوماب إلى تطبيع مستويات الكالسيوم لدى 70% من المصابين بفرط كالسيوم الدم الناتج عن الأورام الخبيثة. ^{[ 26 ]}
• يمنع الكالسيتونين ارتشاف العظام عن طريق تثبيط الخلايا الآكلة للعظام، كما يزيد من إفراز الكالسيوم في البول عن طريق الكلى. ^{[ 26 ]}
  • يُستخدم عادةً في حالات فرط كالسيوم الدم المهددة للحياة، إلى جانب إعادة الترطيب، وإدرار البول، والبيسفوسفونات.
  • نظراً لمدى تأثيره المحدود (يعمل لمدة 48-96 ساعة، ثم تتناقص فعاليته مع انخفاض تنظيم مستقبلات الكالسيتونين)، فإن استخدامه يقتصر على فرط كالسيوم الدم الحاد كعلاج مؤقت ريثما يتم البدء بعلاجات طويلة الأمد. ^{[ 26 ]}

• نادر الاستخدام، أو يستخدم في ظروف خاصة:
  • يُثبط دواء بليكاميسين ارتشاف العظام (نادراً ما يُستخدم).
  • يثبط نترات الغاليوم ارتشاف العظام ويغير بنية بلورات العظام (نادراً ما يستخدم).
  • تزيد الجلوكوكورتيكويدات من إفراز الكالسيوم في البول وتقلل من امتصاص الكالسيوم في الأمعاء.
    • لا يوجد تأثير على مستوى الكالسيوم في حالة فرط نشاط جارات الدرقية الطبيعي أو الأولي
    • فعال في حالات فرط كالسيوم الدم الناتج عن الأورام الخبيثة المصحوبة بارتفاع مستويات فيتامين د (تؤدي أنواع عديدة من الأورام الخبيثة إلى ارتفاع مستوى فيتامين د). ^{[ 26 ]}
    • فعال أيضاً في علاج فرط فيتامين د والساركويد
  • يُستخدم غسيل الكلى عادةً في حالات فرط كالسيوم الدم الحاد المصحوب بفشل كلوي . يجب مراقبة مستوى الفوسفات الإضافي وإضافته عند الضرورة.
  • يمكن أن يُصحح العلاج بالفوسفات نقص فوسفات الدم في حالة فرط كالسيوم الدم ويخفض مستوى الكالسيوم في الدم، ولكن هذا قد يزيد من خطر الإصابة بحصى الكلى وتكلس الكلى.

تُصاب الحيوانات الأليفة المنزلية، كالكلاب والقطط، بفرط كالسيوم الدم. وهو أقل شيوعًا في القطط، والعديد من حالات فرط كالسيوم الدم فيها مجهولة السبب . ^{[ 33 ]} أما في الكلاب، فتُعدّ الأورام اللمفاوية ، ومرض أديسون ، وفرط نشاط جارات الدرقية الأولي ، والفشل الكلوي المزمن من الأسباب الرئيسية لفرط كالسيوم الدم، ولكن هناك أيضًا أسباب بيئية خاصة بالحيوانات الأليفة المنزلية. ^{[ 33 ]} قد يكون ابتلاع كميات صغيرة من الكالسيبوتريول الموجود في كريمات الصدفية قاتلًا للحيوان الأليف. ^{[ 35 ]} يُسبب الكالسيبوتريول ارتفاعًا سريعًا في مستويات أيونات الكالسيوم. ^{[ 35 ]} قد تبقى مستويات أيونات الكالسيوم مرتفعة لأسابيع إذا لم تُعالج، مما يؤدي إلى مجموعة من المشاكل الصحية. [ ^{35 ]} كما سُجّلت حالات فرط كالسيوم الدم نتيجة ابتلاع الكلاب لمبيدات القوارض التي تحتوي على مادة كيميائية مشابهة للكالسيبوتريول الموجود في كريمات الصدفية. ^{[ 35 ] بالإضافة إلى ذلك ،} يُعدّ ابتلاع النباتات المنزلية سببًا لفرط كالسيوم الدم. تحتوي نباتات مثل سيستروم ديورنوم وسولانوم مالاكوكسيلون على الإرغوكالسيفيرول أو الكوليكالسيفيرول، وهما مادتان تسببان فرط كالسيوم الدم. ^{[ 33 ]} وقد يكون تناول كميات صغيرة من هذه النباتات قاتلاً للحيوانات الأليفة. وقد تظهر أعراض ملحوظة مثل العطش الشديد ، وكثرة التبول ، والإرهاق الشديد، أو الإمساك. ^{[ 33 ]}

في بعض البيئات الخارجية، تُصاب حيوانات مثل الخيول والخنازير والأبقار والأغنام بفرط كالسيوم الدم بشكل شائع. في جنوب البرازيل وماتيوارا بالهند ، يُصاب حوالي 17% من الأغنام، وتكون 60% من هذه الحالات مميتة. ^{[ 34 ]} كما تم توثيق العديد من الحالات في الأرجنتين وبابوا غينيا الجديدة وجامايكا وهاواي وبافاريا . [ ^{34 ] عادةً} ما تحدث هذه الحالات من فرط كالسيوم الدم نتيجة تناول نبات تريستوم فلافيسينس قبل أن يجف. ^{[ 34} ] بمجرد أن يجف تريستوم فلافيسينس ، تقل سميته. ^{[ 34 ]} من النباتات الأخرى التي تُسبب فرط كالسيوم الدم: ^{سيستروم} ديورنوم ، ونيريمبيرجيا فيتشي ، وسولانوم إسوريال ، وسولانوم تورفوم ، وسولانوم مالاكوكسيلون . ^{[ 34 ]} تحتوي هذه النباتات على الكالسيتريول أو مواد مشابهة تُسبب ارتفاعًا في مستويات أيونات الكالسيوم. ^{[ 34 ]} يُعدّ فرط كالسيوم الدم أكثر شيوعًا في المراعي الواقعة على ارتفاعات تزيد عن 1500 متر، حيث يكون نمو نباتات مثل نبات التريستوم فلافيسينس مُلائمًا. ^{[ 34 ]} حتى عند تناول كميات صغيرة على مدى فترات طويلة، فإن المستويات العالية من أيونات الكالسيوم لفترات طويلة تُسبب آثارًا سلبية كبيرة على الحيوانات. ^{[ 34 ]} تشمل المشاكل التي تُعاني منها هذه الحيوانات ضعف العضلات، وتكلس الأوعية الدموية، وصمامات القلب، والكبد، والكلى، والأنسجة الرخوة الأخرى، مما قد يؤدي في النهاية إلى الموت. ^{[ 34 ]}