المواد الأفيونية

الأفيون مادة قلوية مشتقة من الأفيون (أو قش الخشخاش ). ^{[ 1 ]} ويختلف عن مصطلح الأفيونويد المشابه له ، حيث يُستخدم الأخير للإشارة إلى جميع المواد، الطبيعية منها والمصنعة، التي ترتبط بمستقبلات الأفيون في الدماغ (بما في ذلك مضاداتها). ^{[ 2 ]} الأفيونات مركبات قلوية توجد طبيعيًا في نبات الخشخاش المنوم (Papaver somniferum ) . ^{[ 3 ]} تشمل المركبات المؤثرة على الحالة النفسية الموجودة في نبات الأفيون المورفين والكودايين والثيبايين . لطالما استُخدمت الأفيونات لعلاج مجموعة متنوعة من الحالات الطبية، مع وجود أدلة على تجارة الأفيون واستخدامه لتسكين الألم منذ القرن الثامن الميلادي. ^{[ 4 ]} تُعتبر معظم الأفيونات أدوية ذات احتمالية إساءة استخدام متوسطة إلى عالية، وهي مدرجة في جداول مراقبة المواد المختلفة بموجب قانون المواد الخاضعة للرقابة الموحد في الولايات المتحدة الأمريكية.

في عام 2014، تراوح عدد متعاطي المواد الأفيونية لأغراض ترفيهية بين 13 و20 مليون شخص، وهو ما يمثل 0.3% إلى 0.4% من سكان العالم الذين تتراوح أعمارهم بين 15 و65 عامًا. ^{[ 5 ]} ووفقًا لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها، فقد سُجلت 47 ألف حالة وفاة من بين هؤلاء، ليصل إجمالي الوفيات إلى 500 ألف حالة وفاة في الفترة من 2000 إلى 2014. ^{[ 6 ]} وفي عام 2016، أفادت منظمة الصحة العالمية أن 27 مليون شخص يعانون من اضطراب تعاطي المواد الأفيونية . كما أفادت المنظمة أن 450 ألف شخص توفوا في عام 2015 نتيجة تعاطي المخدرات، ونُسب ما بين ثلث ونصف هذا العدد إلى المواد الأفيونية. ^{[ 7 ]}

تنتمي المواد الأفيونية إلى مجموعة كبيرة من قلويدات البنزيل إيزوكينولين ، وهي قلويدات طبيعية موجودة في نبات الخشخاش. من أهم المواد الأفيونية ذات التأثير النفسي : المورفين ، والكودايين ، والثيبايين . كما يوجد في الأفيون البابافيرين ، والنوسكابين ، ونحو 24 قلويدًا آخر، لكن تأثيرها على الجهاز العصبي المركزي للإنسان ضئيل أو معدوم. لم تكن القلويدات التي لا تؤثر على الجهاز العصبي المركزي تُصنف دائمًا ضمن المواد الأفيونية، ولكن الاتجاه السائد حاليًا هو اعتبار جميع القلويدات المشتقة من الأفيون أو قش الخشخاش مواد أفيونية.

في حالات نادرة ، تُكتشف كميات ضئيلة جدًا من الهيدروكودون والهيدرومورفون في تحاليل الأفيون . ويبدو أن النبات ينتجها في ظروف وعمليات غير مفهومة حاليًا. كما يُحتمل وجود مشتقات أخرى من المورفين و/أو الهيدرومورفون بكميات ضئيلة في الأفيون .

على الرغم من أن المورفين هو أكثر المواد الأفيونية أهميةً من الناحية الطبية، إلا أن كميات أكبر من الكوديين تُستهلك طبيًا، ومعظمها مُصنّع من المورفين. يتميز الكوديين بتوافر حيوي فموي أكبر وأكثر قابلية للتنبؤ . لا يتم استقلاب الكوديين بشكل موثوق إلى شكله النشط، المورفين، بواسطة إنزيم CYP2D6 نظرًا لوجود تعدد أشكال كبير في هذا الإنزيم. يفتقر العديد من الأفراد إلى أي استقلاب ملحوظ للمورفين، وبالتالي لا يشعرون بأي تأثيرات علاجية، على الرغم من أنهم قد يعانون من الغثيان/القيء أو الإمساك. ^{[ 8 ]}

يُعدّ جزء كبير من السكان من ذوي الاستقلاب السريع أو فائق السرعة للكوديين، وقد يُصابون بتسمم قاتل حتى من الكميات الضئيلة الموجودة في حليب الثدي أو من جرعات قليلة. ويُعتقد على نطاق واسع أن الكوديين أقل عرضة للإدمان من المورفين، على الرغم من شيوع إساءة استخدامه. وتُحدّ من احتمالية إساءة استخدامه آثاره الجانبية. ^{[ 9 ]} ويتراجع استخدام الكوديين في العديد من البلدان بسبب نطاق استقلابه الواسع، وكثرة آثاره الجانبية حتى عند الجرعات العلاجية (من 30 إلى 60 ملغ)، ولأن فعاليته كمسكن للألم لدى معظم الناس تُضاهي فعالية جرعة علاجية من الباراسيتامول.

ترتبط أعراض متلازمة انسحاب المواد الأفيونية بالتوقف المفاجئ أو التقليل من استخدام المواد الأفيونية لفترات طويلة.

The manifestation of opiate dependence and abuse relies on a variety of factors, including the opiate's pharmacokinetic properties and the user's predisposition for addiction.^[10]

While the full synthesis of opioids from naphthoquinone (Gates synthesis) or other simple organic starting materials is possible, they are tedious and uneconomical processes. Therefore, most of the opiate-type analgesics in use today are either extracted from Papaver somniferum or synthesized from those opiates, especially thebaine.^[11]

In 2015 researchers reported successful biosynthesis of thebaine and hydrocodone using genetically modified yeast. Once scaled for commercial use, the process would cut production time from a year to several days and could reduce costs by 90%.^[12][13]

تُستخدم المواد الأفيونية ذات التأثير الأفيوني بشكل أساسي لتسكين الألم، انطلاقًا من فرضية أن فوائدها في تخفيف الألم وتحسين وظائف الجسم تفوق المخاطر التي قد يتعرض لها المريض. ^{[ 26 ]} ومن دواعي استخدامها الأخرى تخفيف أعراض ضيق التنفس ، سواء في الحالات الحادة (مثل الوذمة الرئوية ) أو لدى المرضى في المراحل النهائية من المرض. ^{[ 27 ] [ 28 ]}

على الرغم من ندرة الأدلة وتضاربها في كثير من الأحيان، بل ووجود دراسات تُظهر أحيانًا عدم وجود أي فائدة على الإطلاق، فقد استُخدمت المواد الأفيونية مثل الكودايين والهيدروكودون والهيدرومورفون تقليديًا لعلاج السعال الفيروسي الحاد (المعروف أيضًا باسم "التهاب الشعب الهوائية الحاد")، والسعال الناتج عن تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، والسعال المزمن التالي للعدوى الفيروسية، والسعال المزمن مجهول السبب، والسعال لأسباب أخرى. ونظرًا لاحتمالية إساءة استخدامها، وآثارها الجانبية المعوية المتكررة، والعديد من الدراسات التي لم تُظهر أي فائدة واضحة، فإن التوصيات تُعارض استخدام المواد الأفيونية لعلاج السعال لدى الأطفال.

على الرغم من شيوع استخدام المواد الأفيونية لعلاج السعال لدى البالغين، إلا أن الدراسات العلمية التي تدعم استخدامها لهذا الغرض تتسم بصغر حجم العينة، وضعف تصميم الدراسة، وعدم حسم النتائج، مما يشير إلى احتمال وجود انخفاض طفيف في كمية السعال عند قياسها بدقة. ولا تزال الأدلة الفعلية على النتائج التي تراعي حالة المريض، مثل ما إذا كان يشعر بتحسن مقارنةً بتناول دواء وهمي، غير واضحة. وقد أُثيرت تساؤلات حول استخدام الكوديين كمعيار ذهبي لمقارنة الأدوية الأخرى به، إذ إن إثبات أن دواءً ما يُعادل، أو على الأقل لا يقل فعالية عن، دواءً آخر لا فائدة منه، وإنما له آثار جانبية ضارة واحتمالية إساءة استخدامه، أمرٌ غير كافٍ.

قد يكون من الضروري تعديل جرعات المواد الأفيونية عند تغيير الأدوية نظرًا لاختلاف الديناميكا الدوائية بين المواد الأفيونية. عمومًا، يُستخدم المورفين المُعطى عن طريق الحقن (وريديًا أو عضليًا) كمعيار للتحويل بين المواد الأفيونية لتحقيق تأثيرات مسكنة مكافئة. قد تختلف هذه الاختلافات في مكافئات المورفين بين تركيبات الدواء نفسه، وبالتأكيد بين التناول عن طريق الفم والحقن. ^{[ 29 ]} يُستخدم حساب الجرعة اليومية الإجمالية باستخدام مكافئات المورفين بالمليغرام لتحديد المرضى المعرضين لخطر الجرعة الزائدة. ^{[ 30 ]}

تشمل الآثار الجانبية الشائعة المرتبطة باستخدام المواد الأفيونية: التخدير ، والغثيان ، والدوار، والقيء، والإمساك ، والاعتماد الجسدي، والتحمل، وتثبيط التنفس الذي قد يكون مميتًا . ومن بين هذه الآثار، يُعد الإمساك والغثيان الأكثر شيوعًا. لا يحدث تحمل للإمساك. ^{[ 31 ]} ولهذا السبب، غالبًا ما تُوصف مُلينات البراز أو المسهلات (مثل بولي إيثيلين جلايكول، ودوكوسات، وسينا) مع المواد الأفيونية. ^{[ 32 ]}

بينما الجرعة الزائدة، سواء كانت متعمدة أو عرضية أو بسبب التحويل السريع للكودايين (أو الترامادول، وهو مادة أفيونية غير أفيونية، مثل الكودايين، لها تأثير جوهري ضئيل على مستقبلات μ، ولكنها تعمل كدواء أولي مع مستقلب نشط وهو ناهض لمستقبلات μ ) .

تشمل الآثار الجانبية الأقل شيوعًا ما يلي: تأخر إفراغ المعدة، وفرط التألم ، واختلال وظائف الجهاز المناعي والهرموني (غالبًا ما يُلاحظ قصور الغدد التناسلية لدى الرجال الذين يتناولون المواد الأفيونية بشكل مزمن، ولكنه ليس واضحًا سريريًا دائمًا)، وتصلب العضلات، وارتعاش العضلات . ^{[ 33 ]}

يُعدّ استخدام المواد الأفيونية لتسكين الألم إجراءً مقبولاً على نطاق واسع في النظام الصحي. إلا أن العلاج طويل الأمد للألم المزمن مثير للجدل، نظراً لارتفاع خطر الإدمان المرتبط باستخدامها، مما قد يؤدي إلى إساءة استخدامها وتعاطيها مع الآخرين حتى عند تناولها بشكل صحيح. ^{[ 34 ]} ويُعطي مدمنو المواد الأفيونية الأولوية للحصول على هذه الأدوية على حساب جوانب أخرى من حياتهم، مما يؤثر سلباً على علاقاتهم المهنية والشخصية. علاوة على ذلك، لا توجد دراسات كافية مصممة جيداً لتقييم السلامة والفعالية الشاملة. وقد أظهرت العديد من الدراسات الصغيرة التي استخدمت جرعات منخفضة، غالباً ما تكون نصف الجرعة الموصى بها، نتائج متواضعة، ولكن لا يمكن الاعتماد عليها للحصول على معلومات كافية حول الممارسة الأكثر شيوعاً للعلاج التدريجي وزيادة الجرعة ببطء.

يؤدي الاستخدام المزمن للمواد الأفيونية بشكل متوقع إلى تحمّل الدواء ، وقد يحدث ذلك بسرعة نسبية، خلال أيام إلى أسابيع. ويحدث هذا حتى مع الجرعات التي تُعتبر معتدلة، مثل 25 ملغ أو أكثر من الأوكسيكودون يوميًا. قد ينتج عن ذلك حاجة المريض إلى جرعات أعلى و/أو أكثر تكرارًا من الدواء للحصول على التأثيرات النشوية، على الرغم من أنه قد لا يكون عاملًا مؤثرًا في التأثيرات المسكنة، إذ لا يبدو أن تحمّل جرعة معينة من المواد الأفيونية مرتبط بفقدان الفعالية. ^{[ 35 ]} يرتبط التحمّل بزيادة تنظيم مستقبلات μ، وربما مستقبلات أخرى.

قد تختلف الآثار الجانبية المرتبطة بالتركيز باختلاف التغيرات الجينية لدى المستخدم، والتي قد تؤثر على استقلاب الدواء. يُعد السيتوكروم P450 ، وخاصة CYP2D6 ، وكذلك CYP3A4 ، مسؤولاً عن استقلاب العديد من المواد الأفيونية إلى مستقلبات نشطة، وتؤدي الاختلافات في نشاط CYP450 إلى تباين مستويات الدواء في الدم. ^{[ 36 ]}

الألم تجربة حسية وعاطفية غير سارة ترتبط بتلف الأنسجة الفعلي أو المحتمل. وهو وظيفة دفاعية أساسية، حيث يعمل الألم كإنذار لتجنب تلف الأنسجة أو الحد منه. علم الأعصاب الخاص به معقد، ويتضمن تحفيز أنواع مختلفة من الأعصاب. تعمل المواد الأفيونية على مستقبلات الأفيون المرتبطة بمستقبلات البروتين المقترن بـ G (GPCR) المثبطة. تنقسم هذه المستقبلات إلى 3 فئات: مستقبلات μ (ميو) ، و δ (دلتا) ، و κ (كابا) . ^{[ 37 ]}

أكثر من 70% من مستقبلات الأفيون هي مستقبلات μ، وتقع في الغالب على النهايات المركزية لمستقبلات الألم في القرن الظهري للنخاع الشوكي. أما النسبة المتبقية البالغة 30% من مستقبلات الأفيون فتقع بعد المشبك العصبي على تفرعات الخلايا العصبية النخاعية المهادية من الدرجة الثانية والخلايا العصبية البينية. ^{[ 37 ]}

عندما يرتبط الأفيون كمحفز لمستقبلات البروتين المقترن بالبروتين ج، تحدث سلسلة من الإشارات تؤدي إلى تثبيط إنزيم أدينيلات سيكلاز وقنوات أيونات الكالسيوم، مع تحفيز قنوات أيونات البوتاسيوم. والنتيجة النهائية لهذه التغيرات هي انخفاض مستوى cAMP داخل الخلايا وفرط استقطاب الخلية العصبية، مما يقلل من إطلاق الناقلات العصبية. ^{[ 38 ]} ومن خلال هذا المسار، عندما يرتبط الأفيون بمستقبلات ميو وينشطها، يحدث انخفاض في نقل إشارات الألم. ^{[ 39 ]}

يستهدف هذا المسار خصائص تسكين الألم التي تُعرف بها المواد الأفيونية وتُستخدم من أجلها. ومن الأدوار الأخرى المهمة سريريًا لمستقبلات الميو مشاركتها في وظائف الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية، وحركة الأمعاء ، والتغذية، والمزاج. ^{[ 40 ]} وتكتسب هذه المسارات الأخرى أهمية لأنها تفسر الآثار الجانبية لاستخدام المواد الأفيونية، مثل تثبيط التنفس عند تناول جرعات عالية، والإمساك مع الاستخدام المزمن، وخصائص الإدمان. ^{[ 33 ]}

ينبغي على الأشخاص الذين يعانون من الحالات التالية عدم استخدام المواد الأفيونية: ^{[ 41 ]}

• عدم استقرار تنفسي حاد
• عدم استقرار نفسي حاد
• خطر انتحار غير مسيطر عليه
• تم تشخيص تعاطي مواد غير النيكوتين
• فترات QTc أطول من 500 مللي ثانية في حالة وصف الميثادون
• التحويل الحاد للمواد الخاضعة للرقابة
• عدم تحمل ناتج عن استخدام تجريبي سابق مع أنواع محددة من المواد الأفيونية
• آثار جانبية خطيرة أو انعدام الفعالية

فيما يلي عوامل الخطر لإساءة استخدام الأدوية الأفيونية الموصوفة طبيًا: ^{[ 42 ]}

• تاريخ تعاطي المخدرات في الماضي أو الحاضر
• الاضطرابات النفسية غير المشخصة، والتي لم يتم تحديدها وعلاجها بعد
• سن مبكرة
• تاريخ عائلي لتعاطي المخدرات
• البيئات الاجتماعية التي تشجع على تعاطي المخدرات
• الاستخدام المطول أو العلاج بالمواد الأفيونية

إحصائياً، يُلاحظ أن المرضى في منتصف العمر الذين لديهم تاريخ من تعاطي المخدرات وأمراض نفسية مصاحبة لديهم مخاطر وفيات أعلى مثل الانتحار.

قد يُصاب أي شخص، بغض النظر عن خلفيته، بالاعتماد الفسيولوجي والنفسي الناتج عن العلاج . بعض الأطباء يتساهلون في وصف المواد الأفيونية، فيصبح مرضاهم معتمدين عليها بمجرد اتباعهم تعليمات الطبيب. ^{[ 43 ]}

• مقارنة الأفيون
• وباء الأفيون

• إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن توافر المواد الخاضعة للرقابة وإمكانية الوصول إليها