فلورة المياه

📅 آخر تحديث: ٤ أغسطس ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٤ أغسطس ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 14 صور
الموسوعة الحرة

يتدفق الماء الصافي من صنبور إلى كوب للشرب.
لا يؤثر الفلورة على مظهر أو طعم أو رائحة مياه الشرب . [ 1 ]

فلورة المياه هي إضافة الفلورايد بشكل مُتحكم به إلى إمدادات المياه العامة للحد من تسوس الأسنان . تحافظ المياه المفلورة على مستويات الفلورايد الفعالة للوقاية من التسوس، سواءً كان ذلك طبيعيًا أو عن طريق المكملات الغذائية. [ 2 ] في الفم، يُبطئ الفلورايد من إزالة المعادن من مينا الأسنان ويُعزز إعادة تمعدنها في المراحل المبكرة من التسوس. [ 3 ] تُصبح إزالة الفلورايد ضرورية عندما يتجاوز الفلورايد الطبيعي الحدود الموصى بها. [ 4 ] تُوصي منظمة الصحة العالمية بمستويات فلورايد تتراوح بين 0.5 و1.5 ملغم / لتر، اعتمادًا على المناخ وعوامل أخرى. [ 5 ] في الولايات المتحدة، كان المستوى الموصى به 0.7 ملغم/لتر منذ عام 2015، بعد أن كان 1.2 ملغم/لتر. [ 6 ] [ 7 ] غالبًا ما تحتوي المياه المعبأة على مستويات فلورايد غير معروفة. [ 8 ]   

يُصيب تسوس الأسنان ما بين 60 و90% من أطفال المدارس حول العالم. [ 9 ] يُقلل الفلورة من التسوس لدى الأطفال، حيث تُشير مراجعات كوكرين إلى انخفاض بنسبة 35% في الأسنان اللبنية و26% في الأسنان الدائمة عند عدم توفر مصادر أخرى للفلورايد، مع أن فعاليته لدى البالغين أقل وضوحًا. [ 10 ]في أوروبا ومناطق أخرى، يُعزى انخفاض معدلات التسوس إلى الفلورايد الموضعي والبدائل مثل فلورة الملح وهيدروكسي أباتيت النانوي . [ 3 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]

كانت الولايات المتحدة أول دولة تُطبّق فلورة المياه، ويشرب 72% من سكانها مياهًا مُفلورة اعتبارًا من عام 2022. [ 14 ] [ 15 ] وعلى الصعيد العالمي، يحصل 5.4% من الناس على مياه مُفلورة، مع أن استخدامها لا يزال نادرًا في أوروبا، باستثناء أيرلندا وأجزاء من إسبانيا. [ 16 ] وتُؤيد منظمة الصحة العالمية والاتحاد العالمي لطب الأسنان ومراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها في الولايات المتحدة فلورة المياه باعتبارها آمنة وفعّالة بالمستويات الموصى بها. [ 17 ] [ 18 ] بينما يُشكك النقاد في مخاطرها وفعاليتها وآثارها الأخلاقية. [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ]

هدف

صورة للضرس من الأعلى، مع وجود تجويف في الحفرة المركزية، وكمية صغيرة من الدم في الشقوق المجاورة.
يبدأ التسوس في طبقة المينا الخارجية للسن وينتشر إلى العاج واللب الداخلي .

يهدف فلورة المياه إلى الوقاية من تسوس الأسنان عن طريق تعديل تركيز الفلورايد في إمدادات المياه العامة. [ 2 ] يُعدّ تسوس الأسنان (نخر الأسنان) من أكثر الأمراض المزمنة شيوعًا في العالم. [ 22 ] على الرغم من أنه نادرًا ما يُهدد الحياة، إلا أن تسوس الأسنان قد يُسبب الألم ويُعيق الأكل والكلام ومظهر الوجه والاندماج في المجتمع، [ 23 ] كما أنه يُؤثر بشكل كبير على جودة حياة الأطفال، وخاصةً ذوي الوضع الاجتماعي والاقتصادي المتدني . [ 22 ] في معظم الدول الصناعية ، يُصيب تسوس الأسنان ما بين 60 و90% من أطفال المدارس والغالبية العظمى من البالغين؛ وعلى الرغم من أن المشكلة تبدو أقل حدة في الدول النامية في أفريقيا، فمن المتوقع أن تزداد في العديد من دولها بسبب تغير النظام الغذائي وعدم كفاية التعرض للفلورايد. [ 9 ] في الولايات المتحدة، تُسجل الأقليات والفقراء معدلات أعلى من تسوس الأسنان وفقدانها، [ 24 ] ويحصل أطفالهم على رعاية أسنان أقل. [ ٢٥ ] بمجرد حدوث التسوس، يصبح مصير السن هو الحاجة إلى ترميمات متكررة ، حيث تتراوح التقديرات لمتوسط ​​عمر حشوة الأملغم بين ٩ و ١٤ عامًا. [ ٢٦ ] تُعد أمراض الفم رابع أغلى الأمراض تكلفةً في العلاج. [ ٢٧ ] الدافع وراء إضافة الفلورايد إلى الملح أو الماء مشابه للدافع وراء إضافة اليود إلى الملح للوقاية من قصور الغدة الدرقية الخلقي وتضخم الغدة الدرقية . [ ٢٨ ]

يهدف فلورة المياه إلى الوقاية من مرض مزمن يقع عبئه بشكل خاص على الأطفال والفقراء. [ 22 ] ومن الأهداف الأخرى سد الفجوات في صحة الأسنان والرعاية السنية . [ 29 ] تشير بعض الدراسات إلى أن الفلورة تقلل من التفاوتات في صحة الفم بين الأغنياء والفقراء ، لكن الأدلة محدودة. [ 3 ] هناك أدلة غير موثقة، وليست علمية، تشير إلى أن الفلورايد يتيح مزيدًا من الوقت لعلاج الأسنان عن طريق إبطاء تطور تسوس الأسنان، وأنه يبسط العلاج بجعل معظم التجاويف تحدث في الحفر والشقوق الموجودة في الأسنان . [ 30 ] وخلصت مراجعات أخرى إلى عدم وجود أدلة كافية لتحديد ما إذا كانت فلورة المياه تقلل من التفاوتات الاجتماعية في صحة الفم. [ 10 ]

أقرت منظمات الصحة وطب الأسنان في جميع أنحاء العالم سلامة وفعالية الفلورايد عند المستويات الموصى بها. [ 3 ] بدأ استخدامه عام 1945، بعد دراسات أجريت على أطفال في منطقة توجد فيها مستويات أعلى من الفلورايد بشكل طبيعي في الماء. [ 31 ] وأظهرت أبحاث أخرى أن إضافة الفلورايد باعتدال تمنع تسوس الأسنان. [ 32 ]

تطبيق

أنابيب مياه كبيرة بجوار معدات المراقبة.
جهاز مراقبة الفلورايد (على اليسار) في محطة ضخ مياه تابعة لبرج مياه مجتمعي، مينيسوتا ، 1987

لا يؤثر الفلورة على مظهر أو طعم أو رائحة مياه الشرب. [ 1 ] ويتم ذلك عادةً بإضافة أحد المركبات الثلاثة التالية إلى الماء: فلوريد الصوديوم، أو حمض الفلوروسيليسيك، أو فلوروسيليكات الصوديوم.

  • كان فلوريد الصوديوم (NaF) أول مركب يُستخدم، وهو المعيار المرجعي . [ 33 ] وهو مسحوق أبيض عديم الرائحة أو بلورات؛ ويُفضل الشكل البلوري عند التعامل اليدوي معه، لأنه يقلل من الغبار. [ 34 ] وهو أغلى ثمناً من المركبات الأخرى، ولكنه سهل الاستخدام، وعادةً ما تستخدمه شركات المرافق الصغيرة. [ 35 ] وهو سام بكميات غرامية عند ابتلاعه أو استنشاقه. [ 36 ]
  • يُعد حمض الفلوروسيليسيك ( H₂SiF₆ ) أكثر المواد المضافة شيوعًا لفلورة المياه في الولايات المتحدة. [ 37 ] وهو منتج ثانوي سائل غير مكلف من صناعة الأسمدة الفوسفاتية. [ 33 ] يتوفر بتركيزات متفاوتة، تتراوح عادةً بين 23 و25%؛ ونظرًا لاحتوائه على نسبة عالية من الماء، قد تكون تكلفة شحنه مرتفعة. [ 34 ] يُعرف أيضًا باسم حمض الهيكسافلوروسيليسيك، وحمض الهيدروفلوروسيليسيك، وحمض السيليكوفلوريك. [ 33 ]
  • فلوروسيليكات الصوديوم (Na₂SiF₆ ) هو ملح الصوديوم لحمض الفلوروسيليسيك. وهو مسحوق أو بلورات دقيقة جدًا ، مما يجعله أسهل في الشحن من حمض الفلوروسيليسيك. ويُعرف أيضًا باسم سيليكو فلوريد الصوديوم. [ 34 ]

تم اختيار هذه المركبات لسهولة ذوبانها ، وسلامتها، وتوافرها، وانخفاض تكلفتها. [ 33 ] أظهر تعداد سكاني أُجري عام 1992 أن 63% من سكان الولايات المتحدة الذين تم الإبلاغ عن نوع المركب المستخدم في أنظمة إمداد المياه العامة لديهم، تلقوا مياهًا مفلورة بحمض الفلوروسيليسيك، و28% بفلوروسيليكات الصوديوم، و9% بفلوريد الصوديوم. [ 38 ]

الأحداث

خريطة العالم مع تسليط الضوء على العديد من المناطق البرية، وخاصة في الصين والهند وشرق أفريقيا وجنوب غرب الولايات المتحدة والأرجنتين.
المناطق الجغرافية المرتبطة بالمياه الجوفية التي تحتوي على أكثر من 1.5  ملغم/لتر من الفلورايد الطبيعي، وهو أعلى من المستويات الموصى بها [ 11 ].
خريطة جنوب أريزونا مع مجموعة من المناطق الملونة باللون الرمادي والأبيض والأزرق بدرجات مختلفة.
تفاصيل جنوب أريزونا . المناطق ذات اللون الأزرق الداكن تحتوي على مياه جوفية تحتوي على أكثر من 2  ملغم/لتر من الفلورايد الطبيعي.

قد يكون تركيز الفلورايد الموجود طبيعيًا في الماء أعلى من المستويات الموصى بها، أو مساويًا لها، أو أقل منها. تحتوي الأنهار والبحيرات عمومًا على مستويات فلورايد أقل من 0.5  ملغم/لتر، لكن المياه الجوفية، وخاصة في المناطق البركانية أو الجبلية، قد تحتوي على ما يصل إلى 50  ملغم/لتر. [ 39 ] توجد تراكيز أعلى من الفلور في الصخور البركانية القلوية ، والصخور الحرارية المائية ، والصخور الرسوبية ، وغيرها من الصخور المشتقة من الصهارة المتطورة والمحاليل الحرارية المائية ، ويذوب هذا الفلور في المياه المجاورة على شكل فلوريد. في معظم مياه الشرب، يشكل أيون الفلورايد (F⁻) أكثر من 95% من إجمالي الفلورايد ، ويأتي مركب فلوريد المغنيسيوم (MgF⁺ ) في المرتبة الثانية من حيث الشيوع. ولأن مستويات الفلورايد في الماء عادةً ما تُتحكم بها قابلية ذوبان الفلوريت (CaF₂ ) ، فإن المستويات الطبيعية العالية من الفلورايد ترتبط بالمياه الفقيرة بالكالسيوم ، والقلوية، واليسرة . [ 40 ]

تحتوي بعض المياه المعبأة على الفلورايد غير المُعلن عنه، والذي قد يكون موجودًا بشكل طبيعي في مصادر المياه، أو إذا كانت المياه مُستمدة من شبكة إمداد عامة مُفلورة. [ 41 ] تُشير إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) إلى أن منتجات المياه المعبأة المُصنفة على أنها منزوعة الأيونات، أو مُنقاة، أو منزوعة المعادن، أو مُقطرة، قد خضعت لمعالجة تجعلها خالية من الفلورايد أو تحتوي على كميات ضئيلة منه، ما لم يُذكر الفلورايد صراحةً كمكون مُضاف. [ 41 ]

التوصيات

المستوى المستهدف

تنشر جهاتٌ مثل منظمة الصحة العالمية توصياتٍ بشأن كمية الفلورايد في مياه الشرب. يُحدد الحد الأدنى للحد من تسوس الأسنان، بينما يُحدد الحد الأعلى للوقاية من أضرارٍ مثل التسمم الفلوري للأسنان. يمكن رفع المستويات الأقل من هذا النطاق عن طريق فلورة المياه، بينما يجب خفض المستويات الأعلى منه باستخدام تقنيات المعالجة.  وقد أُعيد تأكيد الحد الأعلى لمنظمة الصحة العالمية ("القيمة الإرشادية") البالغ 1.5 ملغم/لتر مرارًا وتكرارًا منذ عام 1984. [ 5 ] : 371 وتشير منظمة الصحة العالمية إلى أنه قد يلزم خفض الحد الأعلى عند وضع بعض المعايير الوطنية للحفاظ على الاستهلاك أقل من 6  ملغم/يوم. قد يحدث هذا في حالة ارتفاع استهلاك مياه الشرب، كما هو الحال في المناخات الدافئة، أو عند وجود مصادر أخرى للفلورايد (مثل الطعام والهواء ومستحضرات الأسنان). [ 5 ] : 371 في عام 2011، أفادت منظمة الصحة العالمية بأن الحماية من تسوس الأسنان تبدأ عند تركيز 0.5  ملغم/لتر [ 5 ] : 372 وأن معظم معايير الفلورة تستهدف نطاقًا يتراوح بين 0.5 و 1.0  ملغم/لتر. ولم تحدد منظمة الصحة العالمية نفسها هدفًا للفلورة. [ 5 ] : 370

تعتبر لجنة المنتجات الغذائية والتغذية والحساسية التابعة للهيئة الأوروبية لسلامة الأغذية (EFSA) الفلورايد ليس عنصرًا غذائيًا أساسيًا، ومع ذلك، ونظرًا لفوائد الفلورايد الغذائي في الوقاية من تسوس الأسنان، فقد حددت قيمة كافية للاستهلاك ( AI ) له. تبلغ قيمة الاستهلاك الكافي للفلورايد من جميع المصادر (بما في ذلك المصادر غير الغذائية) 0.05 ملغم  /كغم من وزن الجسم يوميًا لكل من الأطفال والبالغين، بمن فيهم النساء الحوامل والمرضعات. [ 42 ] وبافتراض وزن 60  كغم للبالغين، فإن هذا يعادل 3  ملغم/يوم. (يُستخدم هذا الافتراض بشكل متكرر في تقرير منظمة الصحة العالمية لعام 2011 لاستخلاص حدود المواد غير الفلورايدية، بإجمالي 74 حالة). [ 5 ] وقد حددت الهيئة الأوروبية لسلامة الأغذية حدًا قانونيًا أعلى لمحتوى الفلورايد في الماء عند 1.5  ملغم/لتر. وفي عام 2024، أعدت مسودة لمستويات الاستهلاك القصوى المسموح بها (UL) للفلورايد يوميًا لدى الأطفال. [ 43 ]

في عام 2011، خفضت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية ووكالة حماية البيئة الأمريكية المستوى الموصى به للفلورايد إلى 0.7  ملغم/لتر. [ 6 ] وفي عام 2015، أوصت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، بناءً على توصية دائرة الصحة العامة الأمريكية بشأن فلورة مياه الشرب، مصنعي المياه المعبأة بتقييد الفلورايد في المياه المعبأة بما لا يزيد عن 0.7 ملغم/لتر (ملغم/لتر؛ ما يعادل أجزاء في المليون ). [ 44 ]

أوصت مراجعة منهجية أسترالية أجريت عام 2007 بنطاق يتراوح من 0.6 إلى 1.1  ملغم/لتر. [ 11 ]

توصيات تاريخية من الولايات المتحدة الأمريكية

استندت التوصيات الأمريكية قبل عام 2011 إلى تقييمات أجريت عام 1962، عندما حددت الولايات المتحدة المستوى الأمثل للفلورايد في الماء ليتراوح بين 0.7 و1.2  ملغم/لتر، اعتمادًا على متوسط ​​درجة حرارة الهواء القصوى اليومية؛ ويكون المستوى الأمثل أقل في المناخات الدافئة، حيث يشرب الناس المزيد من الماء، وأعلى في المناخات الباردة. [ 45 ]

بين عامي 1974 و1989، أدرج المجلس الوطني للبحوث في الولايات المتحدة الفلورايد ضمن قائمة العناصر الغذائية الأساسية . وفي عام 1989، ألغى المجلس هذا التصنيف لعدم وجود دراسات كافية تُثبت أهميته لنمو الإنسان، مع الإبقاء على اعتباره "عنصرًا مفيدًا" نظرًا لتأثيره الإيجابي على صحة الفم. وتشير دراسات أُجريت في أواخر الثمانينيات وأوائل التسعينيات إلى أن متوسط ​​تناول الفلورايد لدى الأطفال يبلغ حوالي 0.05 ملغم/كغم من وزن الجسم يوميًا في حال إضافة الفلورايد إلى مياه الشرب، و0.03 ملغم/كغم يوميًا في حال عدم إضافته. [ 46 ]  

طرق الوصول إلى المستوى المستهدف

في الولايات المتحدة، وضعت مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها توصيات بشأن فلورة المياه تحدد متطلبات الموظفين، والإبلاغ، والتدريب، والتفتيش، والمراقبة، والرصد، والإجراءات في حالة الإفراط في التغذية، إلى جانب المتطلبات الفنية لكل مركب رئيسي مستخدم. [ 47 ]

توصي منظمة الصحة العالمية بالوصول إلى المستوى الكافي من تناول الفلورايد من خلال فلورة المياه منخفضة الفلورايد (أو الحليب أو الملح)، بالإضافة إلى مستحضرات الفلورايد الموضعية، بما في ذلك معاجين الأسنان المفلورة، وطلاء فلوريد ثنائي أمين الفضة ، وأسمنت الأيونومر الزجاجي . كما توصي المنظمة بتجنب الإفراط في تناول الفلورايد عن طريق التحول إلى مصدر مياه بديل إن أمكن، أو من خلال تقنيات إزالة الفلورايد. [ 48 ]

تُصبح إزالة الفلورايد ضرورية عندما يتجاوز مستوى الفلورايد الطبيعي الحدود الموصى بها. ويمكن تحقيق ذلك عن طريق ترشيح الماء عبر طبقات حبيبية من الألومينا المنشطة ، أو مسحوق العظام ، أو فحم العظام ، أو فوسفات ثلاثي الكالسيوم ؛ أو عن طريق التخثير باستخدام الشب ؛ أو عن طريق الترسيب باستخدام الجير . [ 4 ] كما يمكن استخدام الطين لإزالة الفلورايد، ولكن يجب التأكد أولاً من خلوه من المواد الكيميائية السامة أو الملوثات الأخرى. [ 48 ]

لا تُغير فلاتر المياه المثبتة على الأباريق أو الصنابير محتوى الفلورايد؛ أما فلاتر التناضح العكسي الأكثر تكلفة فتزيل 65-95% من الفلورايد، بينما يزيل التقطير كل الفلورايد. [ 8 ]

شهادة

تشير الأدلة المتوفرة إلى أن إضافة الفلورايد إلى مياه الشرب تقلل من تسوس الأسنان. كما تشير أدلة أخرى إلى أنها قد تسبب التسمم الفلوري للأسنان ، والذي يكون في معظمه طفيفًا ولا يشكل عادةً مشكلة جمالية. [ 10 ] [ 11 ] لا توجد أدلة واضحة على آثار جانبية أخرى، على الرغم من أن معظم الأبحاث في هذا المجال كانت ذات جودة منخفضة. [ 49 ]

فعالية

أظهرت الدراسات أن فلورة المياه تقلل من تسوس الأسنان لدى الأطفال. [ 10 ] [ 50 ] [ 51 ] أما بالنسبة لفعاليتها لدى البالغين، فالنتائج أقل وضوحًا، إذ وجدت بعض الدراسات فائدةً بينما لم تجدها دراسات أخرى. [ 10 ] [ 51 ] وأظهرت دراسات أُجريت في الولايات المتحدة في خمسينيات وستينيات القرن الماضي أن فلورة المياه قللت من تسوس أسنان الأطفال بنسبة تتراوح بين 50 و60%، في حين أظهرت دراسات أُجريت عامي 1989 و1990 انخفاضًا أقل (40% و18% على التوالي)، ويرجع ذلك على الأرجح إلى زيادة استخدام الفلورايد من مصادر أخرى، ولا سيما معجون الأسنان، بالإضافة إلى "تأثير الهالة" الناتج عن الأطعمة والمشروبات المُصنّعة في المناطق التي تُفلور مياهها والمُستهلكة في المناطق التي لا تُفلور مياهها. [ 2 ]

أظهرت مراجعة منهجية بريطانية أجريت عام 2000 (يورك) أن فلورة المياه مرتبطة بانخفاض نسبة الأطفال المصابين بتسوس الأسنان بنسبة 15%، وانخفاض عدد الأسنان اللبنية المتسوسة والمفقودة والمحشوة (بمتوسط ​​انخفاض قدره 2.25 سنًا). وخلصت المراجعة إلى أن جودة الأدلة متوسطة، إذ لم تحاول سوى دراسات قليلة الحد من تحيز الباحث ، أو ضبط العوامل المربكة ، أو الإبلاغ عن مقاييس التباين، أو استخدام التحليل المناسب. ورغم عدم وجود فروق جوهرية بين الفلورة الطبيعية والاصطناعية، إلا أن الأدلة لم تكن كافية لاستخلاص أي استنتاجات حول هذه الفروق. [ 49 ] استخدمت مراجعة منهجية أسترالية أجريت عام 2007 نفس معايير الإدراج التي اعتمدتها يورك، بالإضافة إلى دراسة واحدة إضافية. ولم يؤثر ذلك على استنتاجات يورك. [ 52 ] واستندت مراجعة منهجية أجرتها المفوضية الأوروبية عام 2011 في تقييم فعاليتها إلى استنتاج مراجعة يورك. [ 19 ] قدّرت مراجعة منهجية أجرتها مؤسسة كوكرين عام 2015 انخفاضًا في تسوس الأسنان بنسبة 35% في الأسنان اللبنية و26% في الأسنان الدائمة عند استخدام فلورة المياه للأطفال الذين لا تتوفر لديهم مصادر أخرى للفلورايد. [ 10 ] وكانت جودة الأدلة ضعيفة. [ 10 ] ووجدت دراسة نُشرت عام 2020 في مجلة الاقتصاد السياسي أن فلورة المياه حسّنت بشكل ملحوظ صحة الأسنان ونتائج سوق العمل، ولكن لم يكن لها تأثيرات ذات دلالة إحصائية على القدرات المعرفية. [ 53 ] 

قد يساهم الفلورايد أيضًا في الوقاية من تسوس الأسنان لدى البالغين من جميع الأعمار. فقد وجدت دراسة تحليلية شاملة أجراها باحثون من مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها عام 2007 أن إضافة الفلورايد إلى مياه الشرب تمنع ما يُقدّر بنحو 27% من حالات تسوس الأسنان لدى البالغين، وهي نسبة مماثلة تقريبًا لتلك التي يتم الوقاية منها عن طريق أي طريقة أخرى لإيصال الفلورايد (29% في المتوسط). [ 54 ] وخلصت مراجعة أجرتها المفوضية الأوروبية عام 2011 إلى أن فوائد إضافة الفلورايد إلى مياه الشرب للبالغين من حيث الحد من التسوس محدودة. [ 50 ] ولم تجد مراجعة كوكرين عام 2015 أي بحث قاطع بشأن فعالية إضافة الفلورايد إلى مياه الشرب لدى البالغين. [ 10 ] ووجدت مراجعة أخرى عام 2016 أدلة متفاوتة الجودة تشير إلى أن إيقاف برامج إضافة الفلورايد إلى مياه الشرب في المجتمعات المحلية عادةً ما يتبعه زيادة في حالات تسوس الأسنان. [ 55 ]

شهدت معظم الدول الأوروبية انخفاضًا ملحوظًا في تسوس الأسنان دون استخدام فلورة المياه، وذلك بفضل استخدام معجون الأسنان المحتوي على الفلورايد والاستخدام الواسع لمنتجات أخرى تحتوي على الفلورايد، بما في ذلك غسول الفم والمكملات الغذائية والجل أو الرغوة أو الورنيش الذي يُطبقه أو يصفه أخصائي الأسنان. [ 3 ] على سبيل المثال، في فنلندا وألمانيا، ظلت معدلات تسوس الأسنان مستقرة أو استمرت في الانخفاض بعد توقف فلورة المياه في المجتمعات التي تتعرض للفلورايد على نطاق واسع من مصادر أخرى. ومع ذلك، لا تزال فلورة المياه ضرورية في الولايات المتحدة، لأنه على عكس معظم الدول الأوروبية، لا يوجد في الولايات المتحدة رعاية أسنان مدرسية، ولا يزور العديد من الأطفال طبيب الأسنان بانتظام، وبالنسبة للعديد من الأطفال الأمريكيين، تُعد فلورة المياه المصدر الرئيسي للتعرض للفلورايد. [ 29 ] يمكن أن تختلف فعالية فلورة المياه تبعًا لظروف معينة، مثل ما إذا كانت رعاية الأسنان الوقائية مجانية لجميع الأطفال. [ 56 ]

التسمم بالفلور

صورة مقرّبة لفم مبتسم تظهر فيه خطوط بيضاء طفيفة على أحد الأسنان.
حالة خفيفة من التسمم الفلوري للأسنان، تظهر على شكل خطوط بيضاء على القاطع المركزي العلوي الأيمن للمريض

تعتمد الآثار الجانبية للفلورايد على إجمالي جرعة الفلورايد من جميع المصادر. عند الجرعة الموصى بها عادةً، يكون التأثير الجانبي الواضح الوحيد هو التسمم الفلوري للأسنان ، والذي قد يُغير مظهر أسنان الأطفال أثناء نموها ؛ وهو في الغالب طفيف، ومن غير المرجح أن يُؤثر بشكل ملحوظ على المظهر الجمالي أو على الصحة العامة. [ 11 ] في أبريل 2015، تم تغيير مستويات الفلورايد الموصى بها في الولايات المتحدة من 0.7 إلى 1.2 جزء في المليون إلى 0.7 جزء في المليون للحد من خطر التسمم الفلوري للأسنان. [ 57 ] وقدّرت مراجعة كوكرين لعام 2015 أن نسبة المشاركين الذين يعانون من التسمم الفلوري ذي التأثير الجمالي عند مستوى فلورايد يبلغ 0.7 جزء في المليون تبلغ حوالي 12%. [ 10 ] وترتفع هذه النسبة إلى 40% عند النظر في التسمم الفلوري من أي مستوى لا يُشكل مشكلة جمالية. [ 10 ] في الولايات المتحدة، تم الإبلاغ عن حالات تسمم الأسنان بالفلورايد الخفيفة أو الخفيفة جدًا لدى 20% من السكان، وحالات تسمم متوسطة بالفلورايد لدى 2%، وحالات تسمم شديدة بالفلورايد لدى أقل من 1%. [ 57 ]

تُعدّ الفترة الحرجة للتعرض للفلورايد بين عمر سنة وأربع سنوات، وينتهي الخطر تقريبًا عند عمر ثماني سنوات. يمكن الوقاية من التسمم بالفلورايد بمراقبة جميع مصادر الفلورايد، حيث تُعتبر المياه المُفلورة مسؤولة بشكل مباشر أو غير مباشر عن حوالي 40% من المخاطر، بينما تُعزى النسبة المتبقية البالغة 60% إلى مصادر أخرى، ولا سيما معجون الأسنان. [ 58 ] بالمقارنة مع المياه المُفلورة طبيعيًا بتركيز 0.4  ملغم/لتر، يُقدّر أن إضافة الفلورايد بتركيز 1  ملغم/لتر تُسبب تسممًا إضافيًا بالفلورايد لدى واحد من كل ستة أشخاص (بفاصل ثقة 95% يتراوح بين 4 و21 شخصًا)، وتُسبب تسممًا إضافيًا بالفلورايد ذي تأثير جمالي لدى واحد من كل 22 شخصًا (بفاصل ثقة 95% يتراوح بين 13.6 و∞ شخصًا). يُستخدم مصطلح "التأثير الجمالي" هنا في مقياس معياري يعتمد على ما يعتبره المراهقون غير مقبول، وفقًا لدراسة أُجريت عام 1996 على مراهقين بريطانيين في الرابعة عشرة من العمر. [ 49 ] في العديد من الدول الصناعية، يتزايد انتشار التسمم بالفلورايد حتى في المجتمعات التي لا تُضاف فيها الفلورايد إلى مياه الشرب، ويعود ذلك في الغالب إلى الفلورايد الموجود في معجون الأسنان المبتلع. [ 59 ] أشارت مراجعة منهجية أُجريت عام 2009 إلى أن التسمم بالفلورايد مرتبط باستهلاك حليب الأطفال أو الماء المُضاف لتحضيره، وأن الأدلة قد تأثرت بانحياز النشر ، وأن الأدلة التي تُثبت أن الفلورايد الموجود في الحليب هو سبب التسمم بالفلورايد ضعيفة. [ 60 ] في الولايات المتحدة، ترافق انخفاض تسوس الأسنان مع زيادة في التسمم بالفلورايد في كل من المجتمعات التي تُضاف فيها الفلورايد إلى مياه الشرب والمجتمعات التي لا تُضاف فيها؛ وبناءً على ذلك، تم تخفيض نسبة الفلورايد بطرق مختلفة في جميع أنحاء العالم في حليب الأطفال ومعجون أسنان الأطفال والمياه وجداول مكملات الفلورايد. [ 30 ]

أمان

لا يؤثر الفلورة إلا قليلاً على خطر كسور العظام ؛ وقد ينتج عنها خطر كسور أقل قليلاً من المستويات العالية جداً من الفلورة أو عدم وجود فلورة على الإطلاق. [ 11 ]

لا توجد علاقة واضحة بين فلورة المياه والسرطان أو الوفيات الناجمة عنه، سواءً بالنسبة للسرطان بشكل عام أو سرطان العظام وساركوما العظام على وجه الخصوص. [ 61 ] خلصت سلسلة من الأبحاث إلى أن تركيز الفلورايد في الماء لا يرتبط بساركوما العظام. وتعود المعتقدات السائدة حول ارتباط التعرض للفلورايد بساركوما العظام إلى دراسة أجراها البرنامج الوطني لعلم السموم (NTP) عام 1990، والتي أظهرت أدلة غير مؤكدة على وجود ارتباط بين الفلورايد وساركوما العظام لدى ذكور الجرذان. لكن لا يوجد حتى الآن دليل قاطع على ميل الفلورايد للتسبب بالسرطان لدى الفئران. [ 62 ] تُمارس فلورة المياه في جميع أنحاء العالم لتحسين صحة أسنان المواطنين، وتُعتبر أيضًا نجاحًا صحيًا كبيرًا. [ 63 ] تُنظّم مستويات تركيز الفلورايد في إمدادات المياه، فعلى سبيل المثال، تنظم وكالة حماية البيئة الأمريكية مستويات الفلورايد بحيث لا تتجاوز 4 ملليغرامات لكل لتر. [ 64 ] تحتوي المياه من المصادر الطبيعية على بعض الفلورايد، لكن العديد من المجتمعات اختارت إضافة المزيد منه لتقليل تسوس الأسنان. [ 65 ] يُعرف الفلورايد أيضًا بقدرته على تحفيز تكوين عظام جديدة. [ 66 ] ومع ذلك، تُظهر أبحاث أخرى عدم وجود مخاطر للإصابة بسرطان العظام من المياه المفلورة لدى البشر. [ 67 ] انصبّ معظم البحث على إحصاء عدد حالات الإصابة بسرطان العظام في مناطق محددة ذات تركيزات مختلفة من الفلورايد في مياه الشرب. [ 68 ] يُظهر التحليل الإحصائي للبيانات عدم وجود فرق كبير في حالات الإصابة بسرطان العظام في المناطق المختلفة التي تُفلور مياهها. [ 69 ] تضمن بحث مهم آخر جمع عينات من عظام مرضى سرطان العظام لقياس تركيز الفلورايد ومقارنتها بعينات عظام من أورام عظمية خبيثة تم تشخيصها حديثًا. وكانت النتيجة أن متوسط ​​تركيزات الفلورايد في عينات عظام مرضى سرطان العظام وعينات عظام المجموعة الضابطة لا يختلف اختلافًا كبيرًا. [ 70 ] كما ثبت أن تعرض مرضى ساركوما العظام للفلورايد لا يختلف اختلافًا كبيرًا عن تعرض الأصحاء. [ 71 ] وقد نفت دراسات أحدث وجود أي علاقة بين استهلاك مياه الشرب المفلورة خلال مرحلة الطفولة وخطر الإصابة بسرطان العظام. [ 72 ]

يوجد الفلورايد بشكل طبيعي في الماء بتراكيز أعلى بكثير من المستويات الموصى بها، مما قد يُسبب العديد من الآثار الضارة طويلة الأمد ، بما في ذلك التسمم الفلوري الحاد للأسنان والعظام ، وضعف العظام. وتقوم شركات المياه في الدول المتقدمة بخفض مستويات الفلورايد إلى الحد الأقصى المسموح به في المناطق التي ترتفع فيها مستوياته الطبيعية، بينما تعمل منظمة الصحة العالمية وغيرها من المنظمات مع الدول والمناطق في العالم النامي التي تعاني من ارتفاع مستويات الفلورايد بشكل طبيعي للوصول إلى مستويات آمنة. [ 73 ] وتوصي منظمة الصحة العالمية بقيمة قصوى إرشادية للفلورايد تبلغ 1.5  ملغم/لتر كمستوى يُفترض أن يكون عنده التسمم الفلوري في حده الأدنى. [ 74 ]

في حالات نادرة ، قد يؤدي التطبيق غير السليم لفلورة المياه إلى زيادة نسبة الفلورايد، مما يتسبب في تفشي حالات تسمم حاد بالفلورايد ، وتشمل أعراضها الغثيان والقيء والإسهال . وقد سُجلت ثلاث حالات من هذا القبيل في الولايات المتحدة بين عامي 1991 و1998، نتيجة لتركيزات فلورايد وصلت إلى 220 ملغم/لتر؛ ففي تفشي المرض في ألاسكا عام 1992، أُصيب 262 شخصًا وتوفي شخص واحد. [ 75 ] وفي عام 2010، تم إطلاق ما يقرب من 60 غالونًا من الفلورايد في إمدادات المياه في آشيبورو، بولاية كارولاينا الشمالية، خلال 90 دقيقة، وهي كمية كان من المفترض إطلاقها على مدار 24 ساعة. [ 76 ] 

على غرار إضافات المياه الشائعة الأخرى مثل الكلور ، يُقلل حمض الهيدروفلوروسيليسيك وسيليكوفلوريد الصوديوم من درجة الحموضة ويُسببان زيادة طفيفة في التآكل ، ولكن يُمكن معالجة هذه المشكلة بسهولة برفع درجة الحموضة. [ 77 ] على الرغم من وجود فرضية مفادها أن حمض الهيدروفلوروسيليسيك وسيليكوفلوريد الصوديوم قد يزيدان من امتصاص الرصاص من الماء لدى الإنسان، إلا أن تحليلًا إحصائيًا أُجري عام 2006 لم يُؤيد المخاوف من أن هذه المواد الكيميائية تُسبب ارتفاعًا في تركيز الرصاص في دم الأطفال. [ 78 ] قد توجد آثار ضئيلة من الزرنيخ والرصاص في مركبات الفلورايد المُضافة إلى الماء، ولكن لا يوجد دليل موثوق يُشير إلى أن وجودها يُثير القلق: فتركيزاتها أقل من حدود القياس. [ 77 ]

تمّ بحث تأثير فلورة المياه على البيئة الطبيعية، ورغم ادعاء البعض عدم وجود آثار سلبية مؤكدة، إلا أن دراسات أخرى وجدت أدلة على الضرر أو ما يثير القلق. وشملت القضايا التي دُرست تركيزات الفلورايد في المياه الجوفية والأنهار في المصب؛ والمروج والحدائق والنباتات؛ واستهلاك النباتات المزروعة في المياه المفلورة؛ والانبعاثات الهوائية؛ وضوضاء المعدات. [ 77 ] [ 79 ] [ 80 ]

الآلية

يُمارس الفلورايد تأثيره الرئيسي من خلال التدخل في آلية إزالة المعادن المسببة لتسوس الأسنان. يُعدّ تسوس الأسنان مرضًا مُعديًا ، وتتمثل سمته الأساسية في ازدياد أعداد البكتيريا، مثل المكورات العقدية الطافرة واللاكتوباسيلوس ، داخل طبقة البلاك السنية . تُنتج هذه البكتيريا أحماضًا عضوية عند تناول الكربوهيدرات، وخاصة السكريات. [ 81 ] عندما يتم إنتاج كمية كافية من الحمض لخفض درجة الحموضة إلى أقل من 5.5، [ 82 ] يُذيب الحمض هيدروكسيباتيت الكربوني ، وهو المكون الرئيسي لمينا الأسنان، في عملية تُعرف بإزالة المعادن . بعد زوال السكر، يُمكن استعادة جزء من المعادن المفقودة - أو إعادة تمعدنها - من الأيونات الذائبة في اللعاب. تتكون التجاويف عندما يتجاوز معدل إزالة المعادن معدل إعادة تمعدنها، وعادةً ما تستغرق هذه العملية شهورًا أو سنوات. [ 81 ]

تُزال المعادن من بلورات مينا هيدروكسي أباتيت الكربوناتية بفعل الأحماض الموجودة في البلاك، فتصبح بلورات ذائبة جزئيًا. ثم يُعاد تمعدن هذه البلورات بواسطة الفلورايد الموجود في البلاك، لتصبح طبقة شبيهة بالفلور أباتيت تغطي البلورات المُعاد تمعدنها.
إزالة المعادن وإعادة تمعدن مينا الأسنان في وجود الحمض والفلورايد في اللعاب وسائل البلاك [ 81 ]

تُنتج جميع طرق الفلورة، بما في ذلك فلورة المياه، مستويات منخفضة من أيونات الفلورايد في اللعاب وسائل البلاك، مما يُحدث تأثيرًا موضعيًا أو سطحيًا. قد يُلاحظ ارتفاع تركيز الفلورايد في لعاب الشخص الذي يعيش في منطقة ذات مياه مفلورة إلى حوالي 0.04  ملغم/لتر عدة مرات خلال اليوم. [ 3 ] من الناحية الفنية، لا يمنع هذا الفلورايد تسوس الأسنان، بل يُنظم معدل تطوره. [ 83 ] عندما تتواجد أيونات الفلورايد في سائل البلاك مع هيدروكسيباتيت مُذاب، ويكون الرقم الهيدروجيني أعلى من 4.5، [ 82 ] تتشكل طبقة مُعاد تمعدنها تُشبه فلوراباتيت فوق السطح المتبقي للمينا؛ هذه الطبقة أكثر مقاومة للأحماض من هيدروكسيباتيت الأصلي، وتتشكل بسرعة أكبر من المينا المُعاد تمعدنها العادية. [ 81 ] يعود تأثير الفلورايد في الوقاية من التسوس في الغالب إلى هذه التأثيرات السطحية، التي تحدث أثناء وبعد بزوغ الأسنان . [ 84 ] على الرغم من أن بعض الفلورايد الجهازي (في الجسم كله) يعود إلى اللعاب عبر بلازما الدم ، وإلى الأسنان غير البازغة عبر البلازما أو سائل الجيوب اللثوية، إلا أن البيانات المتوفرة قليلة لتحديد النسب المئوية لتأثير الفلورايد المضاد للتسوس الناتج عن هذه الآليات الجهازية. [ 85 ] كذلك، على الرغم من أن الفلورايد يؤثر على فسيولوجيا بكتيريا الأسنان ، [ 86 ] إلا أن تأثيره على نمو البكتيريا لا يبدو ذا صلة بالوقاية من التسوس. [ 87 ]

تعتمد تأثيرات الفلورايد على إجمالي الكمية المتناولة يوميًا من جميع المصادر. [ 39 ] يُمتص حوالي 70-90% من الفلورايد المُتناول في الدم، حيث يتوزع في جميع أنحاء الجسم. عند الرضع، يُحتفظ بـ 80-90% من الفلورايد الممتص، ويُطرح الباقي ، غالبًا عن طريق البول ؛ أما عند البالغين، فيُحتفظ بحوالي 60%. يُخزن حوالي 99% من الفلورايد المُحتفظ به في العظام والأسنان وغيرها من المناطق الغنية بالكالسيوم، حيث يمكن أن تُسبب الكميات الزائدة منه التسمم بالفلورايد. [ 73 ] يُعد ماء الشرب عادةً المصدر الأكبر للفلورايد. [ 39 ] في العديد من الدول الصناعية، يُعد معجون الأسنان المُبتلع المصدر الرئيسي للتعرض للفلورايد في المجتمعات التي لا تُضاف إليها الفلورايد. [ 59 ] تشمل المصادر الأخرى منتجات الأسنان الأخرى غير معجون الأسنان؛ وتلوث الهواء الناتج عن الفحم المحتوي على الفلورايد أو عن الأسمدة الفوسفاتية؛ ومادة الترونا ، المستخدمة لتطرية اللحوم في تنزانيا ؛ وأوراق الشاي، وخاصة قوالب الشاي الشائعة في بعض مناطق الصين. وقد وُجدت مستويات عالية من الفلورايد في أطعمة أخرى، بما في ذلك الشعير والكسافا والذرة والأرز والقلقاس واليام ومركز بروتين السمك. وقد حدد معهد الطب الأمريكي المدخول الغذائي المرجعي للفلورايد: تتراوح قيم المدخول الكافي من 0.01 ملغ/يوم للرضع الذين تبلغ أعمارهم 6 أشهر أو أقل، إلى 4 ملغ/يوم للرجال الذين تبلغ أعمارهم 19 عامًا فأكثر؛ ويبلغ الحد الأقصى المسموح به للمدخول 0.10 ملغ/كغ/يوم للرضع والأطفال حتى سن 8 سنوات، و10 ملغ/يوم بعد ذلك. [ 88 ] وتشير التقديرات التقريبية إلى أن الشخص البالغ في مناخ معتدل يستهلك 0.6 ملغ/يوم من الفلورايد بدون إضافة الفلورايد، و2 ملغ/يوم مع إضافة الفلورايد. ومع ذلك، تختلف هذه القيم اختلافاً كبيراً بين مناطق العالم: فعلى سبيل المثال، في سيتشوان بالصين، يبلغ متوسط ​​تناول الفلورايد اليومي 0.1 ملغ/يوم فقط في مياه الشرب، ولكنه يصل إلى 8.9 ملغ/يوم في الطعام و0.7 ملغ/يوم مباشرة من الهواء بسبب استخدام الفحم اللين عالي الفلورايد في طهي وتجفيف المواد الغذائية داخل المنازل. [ 39 ]            

البدائل

أنبوب لوضع معجون الأسنان على فرشاة الأسنان.
معجون الأسنان بالفلورايد فعال ضد التسوس. وهو شائع الاستخدام، ولكنه أقل شيوعاً بين الفقراء. [ 89 ]
ملح مفلور معالج باليود يباع في ألمانيا

تتباين الآراء حول الطريقة الأكثر فعالية للوقاية المجتمعية من تسوس الأسنان. تشير مراجعة الحكومة الأسترالية إلى أن فلورة المياه هي الوسيلة الأكثر فعالية لتحقيق التعرض للفلورايد على مستوى المجتمع. [ 11 ] بينما تشير مراجعة المفوضية الأوروبية إلى أنه "لا توجد ميزة واضحة لفلورة المياه مقارنةً بالوقاية الموضعية". [ 50 ] كما أن علاجات الفلورايد الأخرى فعالة في الوقاية من تسوس الأسنان؛ [ 22 ] وتشمل معجون الأسنان، وغسول الفم ، والجل، والورنيش المحتوي على الفلورايد ، [ 90 ] بالإضافة إلى فلورة الملح والحليب. [ 89 ] وتُعدّ مواد منع التسوس فعالة أيضاً، [ 22 ] حيث تتراوح تقديرات منع التسوس بين 33% و86%، وذلك تبعاً لعمر المادة المستخدمة ونوع الدراسة. [ 90 ]

يُعد معجون الأسنان بالفلورايد العلاج الأكثر استخدامًا والأكثر تقييمًا من بين علاجات الفلورايد. [ 89 ] ويُعتبر إدخاله السبب الرئيسي لانخفاض تسوس الأسنان في الدول الصناعية ، [ 3 ] ويبدو أن معجون الأسنان هو العامل المشترك الوحيد في الدول التي انخفض فيها تسوس الأسنان. [ 91 ] يُعد معجون الأسنان الاستراتيجية الواقعية الوحيدة للفلورايد في العديد من الدول منخفضة الدخل، حيث يُعيق نقص البنية التحتية فلورة المياه أو الملح. [ 92 ] ويعتمد استخدامه على سلوك الأفراد والأسر، ويقل استخدامه بين الطبقات الاقتصادية الدنيا؛ [ 89 ] وفي الدول منخفضة الدخل، يكون باهظ الثمن بالنسبة للفقراء. [ 92 ] يمنع معجون الأسنان بالفلورايد حوالي 25% من التسوس في الأسنان الدائمة لدى الأطفال، وتتحسن فعاليته عند استخدام تركيزات أعلى من الفلورايد، أو عند الإشراف على تنظيف الأسنان بالفرشاة. أما غسول الفم والجل بالفلورايد فهما بنفس فعالية معجون الأسنان بالفلورايد تقريبًا. يمنع طلاء الفلورايد حوالي 45% من التسوس. [ 90 ] وبالمقارنة، فإن استخدام معجون أسنان خالٍ من الفلورايد له تأثير ضئيل على التسوس. [ 59 ]

تُعادل فعالية فلورة الملح تقريبًا فعالية فلورة المياه، إذا كانت معظم أنواع الملح المُخصصة للاستهلاك البشري مُفلورة. يصل الملح المُفلور إلى المستهلك في الملح المُستخدم في المنزل، وفي وجبات الطعام في المدارس والمطابخ الكبيرة، وفي الخبز. على سبيل المثال، تمتلك جامايكا مُنتجًا واحدًا للملح فقط، ولكن لديها شبكة مياه عامة مُعقدة؛ وقد بدأت بفلورة جميع أنواع الملح في عام 1987، مما أدى إلى انخفاض في تسوس الأسنان. كما تُمارس فلورة الملح الشاملة في كولومبيا وكانتون فود السويسري ؛ وفي ألمانيا، يُستخدم الملح المُفلور على نطاق واسع في المنازل، ولكن يتوفر أيضًا الملح غير المُفلور، مما يمنح المستهلكين خيارًا. تتراوح تركيزات الفلورايد في الملح من 90 إلى 350  ملغم/كغم، وتشير الدراسات إلى أن التركيز الأمثل يبلغ حوالي 250  ملغم/كغم. [ 89 ]

تُطبّق مؤسسة بورو فلورة الحليب في بعض مناطق بلغاريا، وتشيلي، وبيرو، وروسيا، ومقدونيا، وتايلاند، والمملكة المتحدة. وبحسب الموقع، يُضاف الفلورايد إلى الحليب، أو الحليب المجفف ، أو الزبادي . فعلى سبيل المثال، تُستخدم فلورة الحليب المجفف في المناطق الريفية في تشيلي حيث لا تُعدّ فلورة المياه ممكنة تقنيًا. [ 93 ] تستهدف هذه البرامج الأطفال، ولم تُوجّه للبالغين ولم تُقيّم لديهم. [ 89 ] وقد وجدت مراجعة منهجية أدلة ضعيفة تدعم هذه الممارسة، لكنها خلصت أيضًا إلى ضرورة إجراء المزيد من الدراسات. [ 94 ]

لم تُحقق استراتيجيات الصحة العامة الأخرى للسيطرة على تسوس الأسنان، مثل التثقيف لتغيير السلوك والنظام الغذائي، نتائج مُبهرة. [ 30 ] على الرغم من أن الفلورايد هو العامل الوحيد الموثق جيدًا الذي يتحكم في معدل تطور التسوس، فقد اقتُرح أن إضافة الكالسيوم إلى الماء من شأنه أن يقلل من التسوس بشكل أكبر. [ 95 ] تشمل العوامل الأخرى للوقاية من تسوس الأسنان المضادات الحيوية مثل الكلورهيكسيدين وبدائل السكر مثل الزيليتول . [ 90 ] يُوصى باستخدام علكة الزيليتول المُحلاة كمكمل للفلورايد والعلاجات التقليدية الأخرى إذا لم تكن العلكة باهظة الثمن. [ 96 ] هناك نهجان مُقترحان، وهما العلاج باستبدال البكتيريا ( البروبيوتيك ) ولقاح التسوس ، يشتركان مع فلورة المياه في ميزة أنها لا تتطلب سوى الحد الأدنى من التزام المريض، لكن لم يتم إثبات سلامتهما وفعاليتهما. [ 90 ] تشمل الأساليب التجريبية الأخرى السكر المُفلور، والبوليفينولات ، ومركبات نانوية من فوسفوببتيد الكازين وفوسفات الكالسيوم غير المتبلور . [ 97 ]

خلصت مراجعة أسترالية أجريت عام 2007 إلى أن فلورة المياه هي الطريقة الأكثر فعالية والأكثر عدالة اجتماعيًا لتعريض المجتمعات بأكملها لفوائد الفلورايد في الوقاية من التسوس. [ 11 ] وقدّرت مراجعة أمريكية أجريت عام 2002 أن مواد منع التسوس تُقلل من التسوس بنحو 60% إجمالًا، مقارنةً بنحو 18-50% للفلورايد. [ 98 ] وأشارت مراجعة إيطالية أجريت عام 2007 إلى أن فلورة المياه قد لا تكون ضرورية، لا سيما في الدول الصناعية حيث أصبح التسوس نادرًا، وخلصت إلى أن معجون الأسنان وغيره من الفلورايد الموضعي هي أفضل طريقة للوقاية من التسوس على مستوى العالم. [ 3 ] وذكرت مراجعة لمنظمة الصحة العالمية أجريت عام 2004 أن فلورة المياه، عندما تكون مقبولة ثقافيًا وممكنة تقنيًا، لها فوائد كبيرة في الوقاية من تسوس الأسنان، خاصةً للفئات الأكثر عرضة للخطر. [ 9 ]

الانتشار العالمي

خريطة العالم تُظهر الدول باللون الرمادي والأبيض ودرجات مختلفة من الأحمر. تبرز الولايات المتحدة وأستراليا باللون الأحمر الفاقع (وهو اللون الذي يُشير إليه الشرح بنسبة 60-80%). البرازيل وكندا باللون الوردي المتوسط ​​(40-60%). الصين ومعظم دول أوروبا الغربية ووسط أفريقيا باللون الوردي الفاتح (1-20%). ألمانيا واليابان ونيجيريا وفنزويلا باللون الأبيض (أقل من 1%).
نسبة السكان الذين يتلقون مياه مفلورة، بما في ذلك الفلورة الاصطناعية والطبيعية، اعتبارًا من عام 2012: [ 14 ]
  80-100%
  60-80%
  40-60%
  20-40%
  1-20%
  أقل من 1%
  مجهول

حتى نوفمبر 2012، بلغ إجمالي عدد  الأشخاص الذين تلقوا مياه مفلورة صناعياً حوالي 378 مليون شخص حول العالم. وكان معظمهم في الولايات المتحدة. بينما  تلقى حوالي 40 مليون شخص حول العالم مياه مفلورة طبيعياً وفقاً للمستويات الموصى بها. [ 14 ]

أُجريت معظم الدراسات المبكرة التي ربطت بين الفلورايد وصحة الأسنان على يد علماء في الولايات المتحدة خلال أوائل القرن العشرين، وكانت الولايات المتحدة أول دولة تُطبّق فلورة مياه الشرب العامة على نطاق واسع. [ 99 ] وقد طُبّقت هذه التقنية بدرجات متفاوتة في العديد من البلدان والمناطق خارج الولايات المتحدة، بما في ذلك الأرجنتين، وأستراليا ، والبرازيل، وكندا، وتشيلي، وكولومبيا، وهونغ كونغ، وأيرلندا، وإسرائيل، وكوريا، وماليزيا، ونيوزيلندا، والفلبين، وصربيا، وسنغافورة، وإسبانيا، والمملكة المتحدة، وفيتنام. في عام 2004، قُدّر عدد الأشخاص الذين تلقوا مياهًا مُفلورة صناعيًا بنحو 13.7  مليون شخص في أوروبا الغربية و194 مليون شخص في الولايات المتحدة. [ 14 ] وفي عام 2010، كان حوالي 66% من سكان الولايات المتحدة يتلقون مياهًا مُفلورة. [ 100 ] 

يستخدم ما يقارب 4% من سكان العالم المياه المفلورة طبيعياً، في دول تشمل الأرجنتين وفرنسا والغابون وليبيا والمكسيك والسنغال وسريلانكا وتنزانيا والولايات المتحدة وزيمبابوي. وفي بعض المناطق، ولا سيما أجزاء من أفريقيا والصين والهند، تتجاوز نسبة الفلورة الطبيعية المستويات الموصى بها. [ 14 ]

أوقفت بعض المجتمعات إضافة الفلورايد إلى مياه الشرب في بعض البلدان، بما في ذلك فنلندا وألمانيا واليابان وهولندا وسويسرا. [ 101 ] وقد حفزت المعارضة السياسية لإضافة الفلورايد إلى المياه هذه التغييرات، ولكن في بعض الأحيان تم تلبية الحاجة إلى إضافة الفلورايد من خلال استراتيجيات بديلة. يُعد استخدام الفلورايد بأشكاله المختلفة أساس الوقاية من تسوس الأسنان في جميع أنحاء أوروبا؛ وقد أدخلت عدة دول الملح المُفلور، بنجاح متفاوت: ففي سويسرا وألمانيا، يُمثل الملح المُفلور ما بين 65% و70% من السوق المحلية، بينما في فرنسا، بلغت حصة السوق 60% في عام 1993، لكنها تراجعت إلى 14% في عام 2009؛ أما إسبانيا، التي كانت ثاني دولة في غرب أوروبا تُدخل إضافة الفلورايد إلى ملح الطعام في عام 1986، فقد سجلت حصة سوقية بلغت 10% فقط في عام 2006. وفي ثلاث دول أخرى في غرب أوروبا، هي اليونان والنمسا وهولندا، يوجد إطار قانوني لإنتاج وتسويق الملح الصالح للأكل المُفلور. أبدت ست دول على الأقل من دول أوروبا الوسطى (المجر، التشيك، سلوفاكيا، كرواتيا، سلوفينيا، رومانيا) اهتمامًا بفلورة الملح؛ إلا أن نسبة استخدام ملحوظة بلغت حوالي 35% فقط في جمهورية التشيك. وكانت سلوفاكيا تمتلك المعدات اللازمة لمعالجة الملح بحلول عام 2005؛ أما في الدول الأربع الأخرى، فلم تنجح محاولات إدخال الملح المفلور. [ 102 ] [ 103 ] إضافةً إلى ذلك، دفعت المخاوف بشأن احتمالية التعرض المفرط للفلورايد وتفاوت فعالية طرق الفلورة بعض الدول إلى إعادة تقييم مناهجها. وتُشير التقييمات الحديثة إلى تفضيل استخدام الفلورايد الموضعي، الذي يُعتبر أكثر فعالية وأمانًا، لا سيما بالنظر إلى الفوائد الجهازية المحدودة للفلورة بعد مرحلة الطفولة المبكرة. [ 16 ] عندما طبقت إسرائيل برنامج تعزيز صحة الأسنان لعام 2014، والذي يشمل التثقيف والمتابعة الطبية واستخدام المنتجات والمكملات الغذائية المحتوية على الفلورايد، رأت أن فلورة المياه الإلزامية لم تعد ضرورية، مصرحةً بأن "توفير المياه المفلورة يجبر من لا يرغبون بذلك على استهلاك مياه مضاف إليها الفلورايد. ولذلك، فإن هذا النهج غير مقبول في معظم دول العالم". [ 104 ]

تاريخ

صورة باهتة وغير واضحة لثلاثة رجال في الهواء الطلق، يحملون صبياً. الرجل على اليسار ذو لحية وشارب أبيضين قصيرين، ويرتدي قبعة وبدلة من ثلاث قطع.
صورة فوتوغرافية التقطها فريدريك مكاي عام 1909 لـ جي في بلاك (يسارًا)، وإسحاق بيرتون، وإف واي ويلسون، وهم يدرسون بقعة كولورادو البنية [ 105 ]

يمكن تقسيم تاريخ فلورة المياه إلى ثلاث فترات. الأولى ( حوالي 1801-1933 ) تمحورت حول البحث في سبب ظهور نوع من التبقع على مينا الأسنان يُعرف باسم بقعة كولورادو البنية. أما الثانية ( حوالي 1933-1945 ) فقد ركزت على العلاقة بين تركيزات الفلورايد، والتسمم بالفلورايد، وتسوس الأسنان، وأثبتت أن المستويات المعتدلة من الفلورايد تمنع التسوس. وامتدت الفترة الثالثة، من عام 1945 فصاعدًا، لتشمل إضافة الفلورايد إلى إمدادات المياه العامة. [ 32 ]

في النصف الأول من القرن التاسع عشر، أثبت الباحثون وجود الفلورايد بتراكيز متفاوتة في الأسنان والعظام ومياه الشرب. وفي النصف الثاني، تكهنوا بأن الفلورايد يحمي من تسوس الأسنان، واقترحوا إضافة الفلورايد إلى النظام الغذائي، ولاحظوا ظهور بقع على مينا الأسنان (تُعرف الآن باسم التسمم الفلوري الحاد للأسنان ) دون معرفة السبب. [ 106 ] في عام 1874، أوصى مسؤول الصحة العامة الألماني كارل فيلهلم يوجين إرهاردت بتناول مكملات فلوريد البوتاسيوم للحفاظ على الأسنان. [ 107 ] [ 108 ] في عام 1892، أشار الطبيب البريطاني جيمس كريشتون براون إلى أن التحول إلى الدقيق المكرر ، الذي قلل من استهلاك قشور الحبوب وسيقانها، أدى إلى غياب الفلور من الأنظمة الغذائية، ما جعل الأسنان "عرضة للتسوس بشكل خاص". واقترح "إعادة إدخال الفلورايد إلى نظامنا الغذائي... بشكل طبيعي مناسب... لتقوية أسنان الجيل القادم". [ 109 ]

كان أساس فلورة المياه في الولايات المتحدة الأمريكية هو بحث طبيب الأسنان فريدريك مكاي (1874-1959). أمضى مكاي ثلاثين عامًا في دراسة سبب ما كان يُعرف آنذاك ببقعة كولورادو البنية، والتي تُسبب تبقعًا في الأسنان مع الحفاظ على خلوها من التسوس؛ وبمساعدة جي في بلاك وباحثين آخرين، أثبت أن السبب هو الفلورايد. [ 110 ] أُبلغ عن أول ارتباط إحصائي بين البقعة وعدم وجود تسوس في الأسنان من قِبل طبيب الأسنان البريطاني نورمان أينسورث عام 1925. وفي عام 1931، قام الكيميائي إتش في تشرشل، من شركة ألكوا ، بتحليل المياه من عدة مناطق شائعة فيها البقع، ووجد أن الفلورايد هو العامل المشترك. [ 111 ]

صورة لرأس وكتف رجل في الستينيات من عمره تقريباً، ذو قصة شعر مسطحة، يرتدي معطفاً وربطة عنق، ينظر مباشرة إلى الكاميرا ورأسه مائل إلى اليمين مع ابتسامة خفيفة.
شرع إتش. تريندلي دين في عام 1931 في دراسة أضرار الفلورايد، ولكن بحلول عام 1950 أثبت تأثيرات الكميات الصغيرة منه في الوقاية من التسوس. [ 112 ]

في ثلاثينيات وأوائل أربعينيات القرن العشرين، نشر إتش. تريندلي دين وزملاؤه في المعاهد الوطنية للصحة الأمريكية، التي أُنشئت حديثًا آنذاك ، عدة دراسات وبائية تشير إلى أن تركيز الفلورايد الذي يبلغ حوالي 1  ملغم/لتر يرتبط بانخفاض ملحوظ في تسوس الأسنان في المناخات المعتدلة، وأنه يزيد من التسمم بالفلورايد، ولكن إلى مستوى لا يُشكل أي مشكلة طبية أو تجميلية. [ 113 ] كما لم تجد دراسات أخرى أي آثار ضارة أخرى ذات دلالة إحصائية، حتى في المناطق التي تصل فيها مستويات الفلورايد إلى 8  ملغم/لتر. [ 114 ] ولاختبار فرضية أن إضافة الفلورايد من شأنها منع التسوس، أجرى دين وزملاؤه تجربة مضبوطة عن طريق إضافة الفلورايد إلى مياه الشرب في غراند رابيدز، ميشيغان ، بدءًا من 25 يناير 1945. وأظهرت النتائج، التي نُشرت عام 1950، انخفاضًا ملحوظًا في حالات التسوس. [ 31 ] [ 115 ] كما أشارت دراسات مبكرة هامة أُجريت خارج الولايات المتحدة إلى انخفاضات ملحوظة في تسوس الأسنان، بما في ذلك دراسة برانتفورد-سارنيا-ستراتفورد في كندا (1945-1962)، ودراسة تيل-كولمبورغ في هولندا (1953-1969)، ودراسة هاستينغز في نيوزيلندا (1954-1970)، ودراسة وزارة الصحة في المملكة المتحدة (1955-1960). [ 111 ] وبمعايير اليوم، كانت هذه الدراسات الرائدة وغيرها بدائية، إلا أن الانخفاضات الكبيرة في التسوس أقنعت المتخصصين في الصحة العامة بفوائد إضافة الفلورايد إلى مياه الشرب. [ 29 ]

أصبحت إضافة الفلورايد إلى مياه الشرب سياسة رسمية لهيئة الصحة العامة الأمريكية بحلول عام 1951، وبحلول عام 1960، انتشر استخدامها على نطاق واسع في الولايات المتحدة، حيث وصل عدد مستخدميها إلى حوالي 50  مليون نسمة. [ 114 ] وبحلول عام 2006، كان 69.2% من سكان الولايات المتحدة الذين يستخدمون شبكات المياه العامة يتلقون مياهًا مفلورة، أي ما يعادل 61.5% من إجمالي سكان الولايات المتحدة؛ بينما كان 3.0% من السكان الذين يستخدمون شبكات المياه العامة يتلقون الفلورايد الطبيعي. [ 116 ] وفي بعض البلدان الأخرى، كان الوضع مشابهًا. ففي نيوزيلندا، التي كانت تتصدر العالم في استهلاك السكر للفرد، والتي كانت تعاني من أسوأ مشاكل الأسنان في العالم، بدأت إضافة الفلورايد إلى مياه الشرب عام 1953، وبحلول عام 1968، كان 65% من السكان الذين يتلقون مياه الشرب عبر الأنابيب يستخدمون هذه التقنية. [ 117 ] أُدخلت الفلورة إلى البرازيل عام 1953، وخضعت للتنظيم بموجب قانون اتحادي بدءًا من عام 1974، وبحلول عام 2004، كان يستخدمها 71% من السكان. [ 118 ] في جمهورية أيرلندا، سُنّ قانونٌ للفلورة عام 1960، وبعد طعن دستوري، بدأت مدينتا دبلن وكورك الرئيسيتان بتطبيقها عام 1964؛ [ 111 ] وأصبحت الفلورة إلزامية لجميع شبكات المياه العامة الكبيرة، وبحلول عام 1996 وصلت إلى 66% من السكان. [ 14 ] في مواقع أخرى، استُخدمت الفلورة ثم توقف العمل بها: ففي كوبيو ، فنلندا، استُخدمت الفلورة لعقود، ولكن توقف العمل بها لأن خدمات طب الأسنان المدرسية كانت تُقدم برامج فلورايد فعّالة، وكان خطر التسوس منخفضًا، وفي بازل ، سويسرا، استُبدلت بالملح المُفلور. [ 111 ]

أثبتت دراسة مكاي أن التسمم بالفلورايد يحدث قبل بزوغ الأسنان . وافترض دين وزملاؤه أن حماية الفلورايد من التسوس تحدث أيضًا قبل بزوغ الأسنان، وظل هذا الافتراض الخاطئ مقبولًا لسنوات. ولكن بحلول عام 2000، أصبحت التأثيرات الموضعية للفلورايد (في كل من الماء ومعجون الأسنان) مفهومة جيدًا، وأصبح من المعروف أن الحفاظ على مستوى منخفض وثابت من الفلورايد في الفم هو الأمثل للوقاية من التسوس. [ 119 ]

الاقتصاد

تُقدّر تكلفة فلورة المياه بـ 1.39 دولار أمريكي للشخص الواحد سنويًا في المتوسط ​​(يتراوح بين 0.33 و 14.73 دولارًا أمريكيًا ؛ جميع التكاليف المذكورة في هذه الفقرة خاصة بالولايات المتحدة [ 2 ] ومُقوّمة بدولارات عام 2025 ، ومُعدّلة وفقًا للتضخم بناءً على تقديرات سابقة [ 120 ] ). تتميز أنظمة المياه الأكبر حجمًا بانخفاض تكلفة الفرد، كما تتأثر التكلفة بعدد نقاط حقن الفلورايد في نظام المياه، ونوع معدات التغذية والمراقبة، ومادة الفلورايد الكيميائية ونقلها وتخزينها، وخبرة العاملين في محطة المياه. [ 2 ] في الدول الغنية، تُعتبر تكلفة فلورة الملح ضئيلة أيضًا؛ بينما قد تجد الدول النامية أن استيراد مادة الفلورايد المضافة مكلف للغاية. [ 121 ] بالمقارنة، تُقدّر تكلفة معجون الأسنان بالفلورايد بـ 12 إلى 23 دولارًا أمريكيًا للشخص الواحد سنويًا، مع انعدام التكلفة الإضافية للأشخاص الذين ينظفون أسنانهم بالفعل لأسباب أخرى. وتُقدّر تكلفة تنظيف الأسنان ووضع طلاء أو جل الفلورايد بحوالي 128 دولارًا أمريكيًا للشخص الواحد سنويًا. وبافتراض أسوأ السيناريوهات، مع أدنى فعالية مُقدّرة وأعلى تكاليف تشغيل مُقدّرة للمدن الصغيرة، تُقدّر تكلفة الفلورة بحوالي 21 إلى 33 دولارًا أمريكيًا لكل سطح سني مُتضرّر، وهو أقل من التكلفة المُقدّرة البالغة 126 دولارًا أمريكيًا لترميم السطح [ 2 ] ، والتكلفة المُقدّرة البالغة 213 دولارًا أمريكيًا كمتوسط ​​مُخفّض لتكلفة السطح المُتضرّر طوال حياته، والتي تشمل تكلفة صيانة سطح السن المُرمّم. [ 26 ] ولا يُعرف حجم الإنفاق في الدول الصناعية لعلاج التسمم الفلوري للأسنان، والذي ينتج في الغالب عن الفلورايد الموجود في معجون الأسنان المُبتلع. [ 59 ]

على الرغم من أن ورشة عمل عُقدت عام ١٩٨٩ حول فعالية تكلفة الوقاية من تسوس الأسنان خلصت إلى أن فلورة المياه تُعدّ من التدابير القليلة في مجال الصحة العامة التي توفر أموالاً أكثر مما تُنفق، إلا أن الأبحاث عالية الجودة التي أُجريت حول فعالية التكلفة قليلة، والبيانات الموثوقة شحيحة. [ ٢ ] [ ٤٥ ] لا تُعدّ مواد منع التسوس فعّالة من حيث التكلفة إلا عند تطبيقها على الأطفال والأسنان المعرضة لخطر كبير. [ ١٢٢ ] وقدّرت مراجعة أمريكية أُجريت عام ٢٠٠٢ أن سد الأضراس الدائمة الأولى يُوفّر التكاليف في المتوسط ​​عندما يكون معدل تسوسها أسرع من ٠.٤٧ سطح لكل شخص في السنة، بينما تُوفّر فلورة المياه التكاليف عندما يتجاوز معدل التسوس الإجمالي ٠.٠٦ سطح لكل شخص في السنة. [ ٩٨ ] في الولايات المتحدة، تُعدّ فلورة المياه أكثر فعالية من حيث التكلفة من الطرق الأخرى للحدّ من تسوس الأسنان لدى الأطفال، وخلصت مراجعة أُجريت عام ٢٠٠٨ إلى أن فلورة المياه هي الأداة الأفضل لمكافحة التسوس في العديد من البلدان، لا سيما بين الفئات الاجتماعية الأقل حظاً. [ 30 ] خلصت مراجعة أجريت عام 2016 للدراسات المنشورة بين عامي 1995 و2013 إلى أن فلورة المياه في الولايات المتحدة كانت فعالة من حيث التكلفة، وأنها كانت أكثر فعالية في المجتمعات الكبيرة. [ 123 ]

تشير بيانات أمريكية من عام 1974 إلى عام 1992 إلى أنه عند تطبيق فلورة المياه في أي مجتمع، يحدث انخفاض ملحوظ في عدد الموظفين في كل عيادة أسنان، وكذلك في عدد عيادات الأسنان نفسها. وتشير البيانات إلى أن بعض أطباء الأسنان يستجيبون لتغير الطلب المفاجئ بالانتقال إلى مناطق لا تُفلور مياهها، أو بإعادة تأهيل أنفسهم كأخصائيين . [ 124 ]

الجدل

ينشأ الجدل حول فلورة المياه من مخاوف سياسية وأخلاقية واقتصادية وأمنية تتعلق بفلورة مياه الشرب العامة . [ 101 ] [ 125 ] بالنسبة للفئات الفقيرة في كل من الدول النامية والمتقدمة، تدعم الوكالات الدولية والوطنية وجمعيات طب الأسنان في جميع أنحاء العالم سلامة وفعالية فلورة المياه. [ 3 ] تتباين آراء السلطات حول العلاج الأمثل بالفلورايد للوقاية المجتمعية من تسوس الأسنان؛ فبعضها يرى أن فلورة المياه هي الأكثر فعالية، بينما لا يرى البعض الآخر أي ميزة خاصة ويفضلون استراتيجيات التطبيق الموضعي. [ 11 ] [ 50 ]

يجادل المعارضون بأن فلورة المياه ليس لها فوائد وقائية من التسوس أو لها فوائد ضئيلة ، وقد تسبب مشاكل صحية خطيرة، وليست فعالة بما يكفي لتبرير التكاليف، وهي قديمة من الناحية الدوائية ، [ 2 ] [ 126 ] [ 127 ] [ 128 ] وتطرح تعارضًا أخلاقيًا بين الصالح العام والحقوق الفردية . [ 129 ]

انظر أيضاً

ملحوظات

  1. ↑ يشير هذا الرابط إلى مقال المرجع الغذائي الأمريكي، لكن مفاهيم الكمية المتاحة والحدود القصوى المسموح بها متطابقة بين التوصيات الغذائية الأوروبية والأمريكية. ويُعرف المكافئ الأوروبي للمرجع الغذائي باسم القيمة الغذائية المرجعية .

مراجع

  1. لامبرغ م، هاوسن هـ ، فارتياينن ت (أغسطس 1997). "الأعراض التي تظهر خلال فترات الفلورايد الفعلي والمفترض للمياه". طب الأسنان المجتمعي وعلم الأوبئة الفموية . 25 (4): 291-295 . doi : 10.1111/j.1600-0528.1997.tb00942.x . PMID 9332806 . 
  2. 1 2 3 4 5 6 7 8 "توصيات استخدام الفلورايد للوقاية من تسوس الأسنان ومكافحته في الولايات المتحدة. مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها" . MMWR. التوصيات والتقارير . 50 (RR-14): 1-42 . أغسطس 2001. PMID 11521913 . انظر أيضًا الملخص العام من مركز السيطرة على الأمراض والوقاية منها، 2007-08-09.
  3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 بيزو جي، بيسكوبو إم آر، بيزو آي، جوليانا جي (سبتمبر 2007). " فلورة مياه الشرب والوقاية من تسوس الأسنان: مراجعة نقدية". التحقيقات السريرية في طب الأسنان . 11 (3): 189-193 . doi : 10.1007/s00784-007-0111-6 . PMID 17333303. S2CID 13189520 .  
  4. 1 2 تاريكسكا جيه آر، وانغ إل كيه، هونغ واي تي، لي كيه إتش (2006). "الفلورة وإزالة الفلوريد". في وانغ إل كيه، هونغ واي تي، شماس إن كيه (محررون). عمليات المعالجة الفيزيائية والكيميائية المتقدمة . دليل الهندسة البيئية 4. مطبعة هومانا. ص 293-315 . doi : 10.1007/978-1-59745-029-4_9 . ISBN  978-1-59745-029-4.
  5. 1 2 3 4 5 6 إرشادات جودة مياه الشرب، الطبعة الرابعة ، منظمة الصحة العالمية، 2011. ISBN 978-9241548151انظر الصفحات ١٦٨، ١٧٥، ٣٧٢، وكذلك الصفحات ٣٧٠-٣٧٣. انظر أيضًا: ج. فاويل وآخرون، الفلورايد في مياه الشرب ، منظمة الصحة العالمية، ٢٠٠٦، صفحة ٣٢. اقتباس: "ترتبط تركيزات الفلورايد في مياه الشرب التي تبلغ حوالي ١ ملغم/لتر بانخفاض معدل الإصابة بتسوس الأسنان، وخاصة عند الأطفال، في حين أن الإفراط في تناول الفلورايد قد يؤدي إلى التسمم الفلوري للأسنان. في الحالات الشديدة، قد يؤدي ذلك إلى تآكل المينا. الفارق بين الفوائد الصحية للفلورايد وحدوث التسمم الفلوري للأسنان ضئيل، وتسعى برامج الصحة العامة إلى الحفاظ على توازن مناسب بينهما".
  6. ١ ٢ وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية (٢٠١١). "وزارة الصحة والخدمات الإنسانية ووكالة حماية البيئة تعلنان عن تقييمات علمية جديدة وإجراءات بشأن الفلورايد" . مؤرشف من الأصل في ٨ ديسمبر ٢٠١٥.
  7. ↑ «توصية دائرة الصحة العامة بشأن تركيز الفلورايد في مياه الشرب للوقاية من تسوس الأسنان» . السجل الفيدرالي . 1 مايو 2015. مؤرشف من الأصل في 5 ديسمبر 2024. تم الاطلاع عليه في 8 يناير 2025 .
  8. 1 2 هوبسون، دبليو إل، ونوخيل، إم إل، وباينغتون، سي إل، ويونغ، بي سي، وهوف، سي جيه، وبوتشي، كيه إف (مايو 2007). "استخدام المياه المعبأة والمفلترة ومياه الصنبور لدى الأطفال اللاتينيين وغير اللاتينيين" . مجلة أرشيف طب الأطفال والمراهقين . 161 (5): 457-461 . doi : 10.1001/archpedi.161.5.457 . PMID 17485621 . 
  9. 1 2 3 بيترسن، بي. إي.، ولينون، إم. إيه. (أكتوبر 2004). "الاستخدام الفعال للفلورايد للوقاية من تسوس الأسنان في القرن الحادي والعشرين: نهج منظمة الصحة العالمية" (ملف PDF) . طب الأسنان المجتمعي وعلم الأوبئة الفموية . 32 (5): 319-321 . doi : 10.1111/j.1600-0528.2004.00175.x . PMID 15341615 . 
  10. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 إيهوزور-إيجيوفور ز، وورثينجتون إتش في، والش تي، وآخرون . (يونيو 2015). " فلورة المياه للوقاية من تسوس الأسنان" . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 6 (6) CD010856. doi : 10.1002/14651858.CD010856.pub2 . PMC 6953324. PMID 26092033 .   
  11. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 المجلس الوطني للصحة والبحوث الطبية (أستراليا) (2007). مراجعة منهجية لفعالية وسلامة الفلورة (ملف PDF) . ISBN 978-1-86496-415-8أُرشف من النسخة الأصلية (PDF) بتاريخ 14 أكتوبر 2009. تم الاطلاع عليه بتاريخ 13 أكتوبر 2009 .ملخص: يونغ، سي. أ. (2008). "مراجعة منهجية لفعالية وسلامة الفلورة" . طب الأسنان القائم على الأدلة . 9 (2): 39-43 . doi : 10.1038/sj.ebd.6400578 . PMID 18584000 . انظر أيضًا الملخص المبسط من المجلس الوطني للصحة والبحوث الطبية، 2007.
  12. ↑ «سؤال: رفضت الدول الأوروبية إضافة الفلورايد إلى مياه الشرب، فلماذا نضيفها نحن؟» www.wda.org . جمعية طب الأسنان في ويسكونسن. 8 مارس 2013. مؤرشف من الأصل في 1 أغسطس 2019. تم الاطلاع عليه في 6 فبراير 2018 .
  13. ↑ لايمباك إتش، إيناكس جيه، ماير إف (2023). "الأدلة السريرية على استخدام هيدروكسيباتيت حيوي في منتجات العناية بالفم للحد من فرط حساسية العاج: مراجعة منهجية محدثة وتحليل تجميعي" . المحاكاة الحيوية . 8 (1): 23. doi : 10.3390/biomimetics8010023 . PMC 9844412. PMID 36648809 .  
  14. 1 2 3 4 5 6 "مدى فلورة المياه" . واحد من بين مليون: حقائق حول فلورة المياه ( الطبعة الثالثة). مانشستر: الجمعية البريطانية للفلورة. 2012. الصفحات 55-80 . ISBN   978-0-9547684-0-9أُرشف من النسخة الأصلية (PDF) بتاريخ 22 نوفمبر 2008. تم الاطلاع عليه بتاريخ 19 نوفمبر 2008 .
  15. ↑ "إحصائيات فلورة المياه لعام 2022" . www.cdc.gov . 19 نوفمبر 2024. تم الاطلاع عليه في 19 ديسمبر 2024 .
  16. 1 2 فينسيتي إس آر، فينيري إف، فيليبيني تي (2024). "فلورة المياه بين الصحة العامة والقانون العام: تقييم اللوائح عبر البلدان وآثارها على الطب الوقائي" . Annali di Igiene: الطب الوقائي والمجتمعي . 36 (3). روما، إيطاليا: Società Editrice Universo (SEU): 261-269 . دوى : 10.7416/ai.2024.2594 . بميد 38265641 . 
  17. ↑ "دعم فلورة المياه" (ملف PDF) . الجمعية البريطانية للفلورة . 2012. مؤرشف من الأصل (ملف PDF) في 6 مارس 2016. تم الاطلاع عليه في 19 أبريل 2016 .
  18. ↑ مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (أبريل 1999). "عشرة إنجازات عظيمة في مجال الصحة العامة - الولايات المتحدة، 1900-1999" . تقرير المراضة والوفيات الأسبوعي . 48 (12): 241-243 . PMID 10220250 . 
  19. 1 2 "مقدمة لرأي اللجنة العلمية المعنية بالمخاطر الصحية والبيئية بشأن الفلورة" . اللجنة العلمية المعنية بالمخاطر الصحية والبيئية التابعة للمفوضية الأوروبية (SCHER). 2011. تم الاطلاع عليه بتاريخ 18 أبريل 2016 .
  20. ↑ تيمان م (5 أبريل 2013). "الفلورايد في مياه الشرب: مراجعة لقضايا الفلورة والتنظيم" (ملف PDF) . الصفحات 1-4 . تم الاطلاع عليه بتاريخ 19 أبريل 2016 . 
  21. ↑ تشنغ كيه كيه، تشالمرز آي، شيلدون تي إيه (أكتوبر 2007). " إضافة الفلورايد إلى إمدادات المياه" . المجلة الطبية البريطانية . 335 (7622): 699-702 . doi : 10.1136/bmj.39318.562951.BE . PMC 2001050. PMID 17916854 .  
  22. 1 2 3 4 5 سيلويتز، آر إتش، إسماعيل، إيه آي ، بيتس، إن بي (يناير 2007). "تسوس الأسنان". لانسيت . 369 (9555): 51-59 . doi : 10.1016/S0140-6736(07)60031-2 . PMID 17208642. S2CID 204616785 .  
  23. ↑ جيبسون-مور هـ (2009). "فلورة المياه للبعض - هل ينبغي أن تكون للجميع؟". نشرة التغذية . 34 (3): 291-295 . doi : 10.1111/j.1467-3010.2009.01762.x .
  24. ↑ هادسون ك، ستوكارد ج، رامبرغ ز (2007). "تأثير الوضع الاجتماعي والاقتصادي والعرق على صحة الأسنان" . مجلة علم الاجتماع . 50 (1): 7-25 . doi : 10.1525/sop.2007.50.1.7 . S2CID 30565431 . 
  25. ↑ فارغاس سي إم، رونزيو سي آر (يونيو 2006). "التفاوتات في تسوس الأسنان في مرحلة الطفولة المبكرة" . مجلة بي إم سي لصحة الفم . 6 (ملحق 1) S3. doi : 10.1186/1472-6831-6-S1-S3 . PMC 2147596. PMID 16934120 .  
  26. 1 2 غريفين إس أو، جونز كيه، تومار إس إل (2001). "تقييم اقتصادي لفلورة مياه الشرب" (ملف PDF) . مجلة طب الأسنان للصحة العامة . 61 (2): 78-86 . doi : 10.1111/j.1752-7325.2001.tb03370.x . PMID 11474918 . 
  27. ↑ بيترسن، بي. إي. (يونيو 2008). "سياسة منظمة الصحة العالمية العالمية لتحسين صحة الفم - جمعية الصحة العالمية 2007" . المجلة الدولية لطب الأسنان . 58 (3): 115-121 . doi : 10.1111/j.1875-595x.2008.tb00185.x . PMID 18630105 . 
  28. ↑ هورويتز، هـ. س. (أكتوبر 2000). "صنع القرار للبرامج الوطنية لاستخدام الفلورايد في المجتمع". طب الأسنان المجتمعي وعلم الأوبئة الفموية . 28 (5): 321-329 . doi : 10.1034/j.1600-0528.2000.028005321.x . PMID 11014508 . 
  29. 1 2 3 بيرت، ب. أ.، وتومار، س. ل. (2007). "تغيير وجه أمريكا: فلورة المياه وصحة الفم". في: وارد، ج. و.، ووارن، س. (محرران). انتصارات صامتة: تاريخ وممارسة الصحة العامة في أمريكا في القرن العشرين . مطبعة جامعة أكسفورد. ص 307-322 . ISBN  978-0-19-515069-8.
  30. 1 2 3 4 كومار جيه في (يوليو 2008). "هل لا تزال فلورة المياه ضرورية؟" . التقدم في أبحاث طب الأسنان . 20 (1): 8-12 . doi : 10.1177/154407370802000103 . PMID 18694870. S2CID 30121985 .  
  31. 1 2 "قصة الفلورة" . المعهد الوطني لأبحاث طب الأسنان والجمجمة والوجه. 20 ديسمبر 2008. تم الاطلاع عليه في 6 فبراير 2010 .
  32. ريبا ، ل. و. (1993). "نصف قرن من فلورة مياه الشرب في الولايات المتحدة: مراجعة وتعليق" (ملف PDF) . مجلة طب الأسنان للصحة العامة . 53 (1): 17-44 . doi : 10.1111/j.1752-7325.1993.tb02666.x . PMID 8474047. مؤرشف من النسخة الأصلية (ملف PDF) بتاريخ 4 مارس 2009. 
  33. 1 2 3 4 ريفز، تي جي (1986). "فلورة المياه: دليل للمهندسين والفنيين" (ملف PDF) . مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها. مؤرشف من الأصل (ملف PDF) في 7 أكتوبر 2008. تم الاطلاع عليه في 10 ديسمبر 2008 .
  34. 1 2 3 لاور، دبليو سي (2004). "التاريخ والنظرية والمواد الكيميائية". مبادئ وممارسات فلورة المياه . دليل ممارسات إمدادات المياه. المجلد M4 ( الطبعة الخامسة). الجمعية الأمريكية لأعمال المياه. الصفحات 1-14 . ISBN    1-58321-311-2.
  35. ↑ نيكلسون، جيه دبليو، وشارنيكا، بي (2008). "الفلورايد في طب الأسنان ومواد ترميم الأسنان". في: تريسو، أ، وهاوف، جي (محرران). الفلور والصحة . إلسيفير. ص 333-378 . ISBN  978-0-444-53086-8.
  36. ↑ بيانات سلامة المواد لفلوريد الصوديوم (NaF MSDS ). hazard.com
  37. ↑ "صحيفة حقائق إضافات فلورة المياه" . cdc.gov . مؤرشفة من الأصل بتاريخ 21 فبراير 2015. تم الاطلاع عليها بتاريخ 27 يناير 2015 .
  38. ↑ إحصاء الفلورة لعام 1992 (ملف PDF) (تقرير). قسم صحة الفم، المركز الوطني لخدمات الوقاية، مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها. 1993. تم الاطلاع عليه بتاريخ 29 ديسمبر 2008 .
  39. 1 2 3 4 فاويل ج، بيلي ك، تشيلتون ج، داهي إي، فيوتريل ل، ماغارا ي (2006). "الوجود البيئي، والكيمياء الجيولوجية، والتعرض". الفلورايد في مياه الشرب (ملف PDF) . منظمة الصحة العالمية. الصفحات 5-27 . ISBN  92-4-156319-2.
  40. ↑ أوزفاث، د. ل. (2009). "الفلورايد والصحة البيئية: مراجعة". مجلة العلوم والتكنولوجيا الحيوية البيئية . 8 (1): 59-79 . Bibcode : 2009RESBT...8...59O . doi : 10.1007/s11157-008-9136-9 . S2CID 85052718 . 
  41. 1 2 "مركز السيطرة على الأمراض والوقاية منها - المياه المعبأة والفلورايد - صحائف حقائق - عام - فلورة مياه الشرب - صحة الفم" . www.cdc.gov . تم الاطلاع عليه بتاريخ 28 أبريل 2016 .
  42. ↑ الهيئة الأوروبية لسلامة الأغذية (2013). "الرأي العلمي حول القيم الغذائية المرجعية للفلورايد" . مجلة الهيئة الأوروبية لسلامة الأغذية . 11 (8): 46. doi : 10.2903/j.efsa.2013.3332 . تاريخ الاطلاع: 19 أبريل 2015 .
  43. ↑ "شارك برأيك - مسودة تقييم مخاطر الفلورايد في الغذاء ومياه الشرب | الهيئة الأوروبية لسلامة الأغذية" . www.efsa.europa.eu . 11 ديسمبر 2024.
  44. ↑ « إدارة الغذاء والدواء الأمريكية تصدر خطابًا للمصنعين يتضمن توصيات بشأن إضافة الفلورايد إلى المياه المعبأة» . إدارة الغذاء والدواء الأمريكية. 27 أبريل 2015. مؤرشف من الأصل في 3 مايو 2015. تم الاطلاع عليه في 6 مايو 2015 .
  45. 1 2 بيلي دبليو، باركر إل، دوشون كيه، ماس دبليو (يوليو 2008). "السكان الذين يتلقون مياه شرب عامة مفلورة بشكل مثالي - الولايات المتحدة، 1992-2006" . تقرير المراضة والوفيات الأسبوعي . 57 (27): 737-741 . PMID 18614991 . 
  46. ↑ بيرت، ب. أ. (مايو 1992). "الأنماط المتغيرة لتناول الفلورايد في الجسم" (ملف PDF) . مجلة أبحاث طب الأسنان . 71 (5): 1228-1237 . doi : 10.1177/00220345920710051601 . hdl : 2027.42 / 67895 . PMID 1607439. S2CID 8491518 .  
  47. ↑ «التوصيات الهندسية والإدارية لفلورة المياه، 1995. مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها» . MMWR. التوصيات والتقارير . 44 (RR-13): 1– 40. سبتمبر 1995. PMID 7565542 . 
  48. 1 2 "نقص أو زيادة الفلورايد: مصدر قلق كبير للصحة العامة" . منظمة الصحة العالمية . 1 مايو 2019.
  49. 1 2 3 ماكدونا إم، وايتنج بي، برادلي إم، وآخرون (2000). "مراجعة منهجية لفلورة المياه العامة" (PDF) . موقع التقرير: "فلورة مياه الشرب: مراجعة منهجية لفعاليتها وسلامتها" . مركز المراجعات والنشر التابع لهيئة الخدمات الصحية الوطنية. 2000. تم الاطلاع عليه بتاريخ 26 مايو 2009 .ملخص المؤلفين: ماكدونا إم إس، وايتينغ بي إف، ويلسون بي إم، وآخرون (أكتوبر 2000). " مراجعة منهجية لفلورة المياه" . المجلة الطبية البريطانية . 321 (7265): 855-859 . doi : 10.1136/bmj.321.7265.855 . PMC 27492. PMID 11021861 .   تعليق المؤلفين: تريجر إي تي، تشيستنوت آي جي، وايتينغ بي، ماكدونا إم، ويلسون بي، كلاينين ​​جيه (مايو 2002). "مراجعة يورك - مراجعة منهجية لفلورة المياه العامة: تعليق" . المجلة البريطانية لطب الأسنان . 192 (9): 495-497 . doi : 10.1038/sj.bdj.4801410a . PMID 12047121 . 
  50. 1 2 3 4 "ما هو دور الفلورايد في الوقاية من تسوس الأسنان؟" . 2011. تم الاطلاع عليه بتاريخ 18 أبريل 2016 .
  51. 1 2 بارنيل سي، ويلتون إتش، أومولان دي (سبتمبر 2009). "فلورة المياه". الأرشيف الأوروبي لطب أسنان الأطفال . 10 (3): 141-148 . doi : 10.1007 / bf03262675 . PMID 19772843. S2CID 5442458 .  
  52. ↑ ريتشاردز د (1 يناير 2008). "الفلورة" . طب الأسنان القائم على الأدلة . 9 (2): 34. doi : 10.1038/sj.ebd.6400575 . PMID 18583997 . 
  53. ↑ أجيبورن، ل.، وأومان، م. (1 أكتوبر 2020). "آثار الفلورايد في مياه الشرب" . مجلة الاقتصاد السياسي . 129 (2): 465-491 . doi : 10.1086/711915 . hdl : 10419/201430 . ISSN 0022-3808 . S2CID 52267424 .  
  54. ↑ غريفين إس أو، رينييه إي، غريفين بي إم، هانتلي في (مايو 2007). "فعالية الفلورايد في الوقاية من تسوس الأسنان لدى البالغين" . مجلة أبحاث طب الأسنان . 86 (5): 410-415 . doi : 10.1177/154405910708600504 . hdl : 10945/60693 . PMID 17452559. S2CID 58958881. مؤرشف من الأصل في 19 أبريل 2010. تم الاطلاع عليه في 13 فبراير 2009 .  ملخص: يونغ، سي. أ. (2007). "الفلورايد يقي من تسوس الأسنان لدى البالغين من جميع الأعمار" . طب الأسنان القائم على الأدلة . 8 (3): 72-73 . doi : 10.1038/sj.ebd.6400506 . PMID 17891121 . 
  55. ↑ ماكلارين إل، سينغال إس (سبتمبر 2016). "هل يؤدي إيقاف فلورة مياه الشرب إلى زيادة تسوس الأسنان؟ مراجعة منهجية للدراسات المنشورة" . مجلة علم الأوبئة وصحة المجتمع . 70 (9): 934-940 . doi : 10.1136/jech-2015-206502 . PMC 5013153. PMID 27177581 .  
  56. ↑ هاوسن، هـ. و . (أكتوبر 2000). "الفلورة، والكسور، والأسنان" . المجلة الطبية البريطانية . 321 (7265): 844-845 . doi : 10.1136/bmj.321.7265.844 . PMC 1118662. PMID 11021844 .  
  57. 1 2 "توصية خدمة الصحة العامة الأمريكية بشأن تركيز الفلورايد في مياه الشرب للوقاية من تسوس الأسنان" (ملف PDF) . مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها. مؤرشف من الأصل (ملف PDF) بتاريخ 18 مايو 2015. تم الاطلاع عليه بتاريخ 9 مايو 2015 .
  58. ^ أبانتو ألفاريز جيه، ريزيندي كم، ماروتشو إس إم، ألفيس إف بي، سيليبرتي بي، شيامبوني آل (فبراير 2009). "التسمم بالفلور في الأسنان: التعرض والوقاية والإدارة" (PDF) . ميديسينا أورال، باتولوجيا أورال واي سيروجيا بوكال . 14 (2): إي103 – إي107. بميد 19179949 . 
  59. 1 2 3 4 شيهام أ (أبريل 2001). "تأثيرات النظام الغذائي على أمراض الأسنان" . التغذية والصحة العامة . 4 (2ب): 569-591 . doi : 10.1079/PHN2001142 . PMID 11683551 . 
  60. ↑ هوجويل، ب.ب.، زينا، ل.ج.، مويماز، س.أ.، كونها-كروز، ج. (يوليو 2009). "حليب الأطفال وتسمم المينا بالفلور: مراجعة منهجية". مجلة الجمعية الأمريكية لطب الأسنان . 140 (7): 841-854 . doi : 10.14219/jada.archive.2009.0278 . hdl : 11449/225581 . PMID 19571048 . 
  61. ↑ المجلس الوطني للصحة والبحوث الطبية (أستراليا) (2007). مراجعة منهجية لفعالية وسلامة الفلورة (ملف PDF) . ISBN 978-1-86496-415-8أُرشف من النسخة الأصلية (PDF) بتاريخ 14 أكتوبر 2009. تم الاطلاع عليه بتاريخ 13 أكتوبر 2009 .
  62. ↑ "فلورة المياه وخطر الإصابة بالسرطان" مؤرشف في 29 نوفمبر 2014 في Wayback Machine ، جمعية السرطان الأمريكية ، 6 يونيو 2013.
  63. ↑ "خرافة السرطان: الفلورايد والسرطان" مؤرشف في 14 سبتمبر 2014 في Wayback Machine ، مجلس السرطان في غرب أستراليا .
  64. ↑ "معلومات أساسية عن الفلورايد في مياه الشرب" ، وكالة حماية البيئة الأمريكية .
  65. ↑ "فلورة مياه الشرب المجتمعية" ، مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها .
  66. ↑ "الفلورايد" ، المجلس الوطني الأسترالي للصحة والبحوث الطبية .
  67. ↑ "المياه المفلورة" ، المعهد الوطني للسرطان .
  68. ↑ بلاكي ك، فيلتباور ر.ج، بارسلو ر.س، جيمس ب.و، غوميز بوزو ب، ستيلر س، فينسنت ت.ج، نورمان ب، ماكيني ب.أ، مورفي م.ف، كرافت أ.و، ماكنالي ر.ج (14 يناير 2014). "هل يُعدّ الفلورايد عامل خطر للإصابة بسرطان العظام؟ تحليل منطقة صغيرة لسرطان العظام وسرطان إيوينغ الذي تم تشخيصه لدى الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 0 و49 عامًا في بريطانيا العظمى، 1980-2005" . المجلة الدولية لعلم الأوبئة . 43 (1): 224-234 . doi : 10.1093/ije/dyt259 . PMC 3937980. PMID 24425828 .  
  69. ↑ ماهوني، إم سي، ناسكا، بي سي، بورنيت، دبليو إس، ميليوس، جيه إم (أبريل 1991). " معدلات الإصابة بسرطان العظام في ولاية نيويورك: الاتجاهات الزمنية ومياه الشرب المفلورة" . المجلة الأمريكية للصحة العامة . 81 (4): 475-479 . doi : 10.2105/AJPH.81.4.475 . PMC 1405037. PMID 2003628 .  
  70. ↑ كيم إف إم، هايز سي، ويليامز بي إل، ويتفورد جي إم، جوشيبورا كيه جيه، هوفر آر إن، دوغلاس سي دبليو، المجموعة الوطنية لأسباب ساركوما العظام (أكتوبر 2011). " تقييم الفلورايد العظمي وساركوما العظام" . مجلة أبحاث طب الأسنان . 90 (10): 1171-1176 . doi : 10.1177/0022034511418828 . PMC 3173011. PMID 21799046 .  
  71. ↑ جيلبرغ كيه إتش، فيتزجيرالد إي إف، هوانغ إس إيه، دوبرو آر (ديسمبر 1995). "التعرض للفلورايد وسرطان العظام لدى الأطفال: دراسة حالة وضابطة" . المجلة الأمريكية للصحة العامة . 85 (12): 1678-1683 . doi : 10.2105/AJPH.85.12.1678 . PMC 1615731. PMID 7503344 .  
  72. ↑ ليندسي ، ب. أ.، ماركل، ج. إ.، كلاينرمان، إ. س. (8 ديسمبر 2016). "نظرة عامة على ساركوما العظام" . علم الروماتيزم والعلاج . 4 (1): 25-43 . doi : 10.1007/s40744-016-0050-2 . ISSN 2198-6576 . PMC 5443719. PMID 27933467 .   
  73. 1 2 فاويل ج، بيلي ك، تشيلتون ج، داهي إي، فيوتريل ل، ماغارا ي (2006). "الآثار الصحية على الإنسان". الفلورايد في مياه الشرب (ملف PDF) . منظمة الصحة العالمية. ص 29-36 . ISBN  92-4-156319-2.
  74. ↑ فاويل ج، بيلي ك، تشيلتون ج، داهي إي، فيوتريل ل، ماغارا ي (2006). "المبادئ التوجيهية والمعايير". الفلورايد في مياه الشرب (ملف PDF) . منظمة الصحة العالمية. الصفحات 37-39 . ISBN  92-4-156319-2.
  75. ↑ بالبوس جيه إم، لانغ إم إي (أكتوبر 2001). "هل الماء آمن لطفلي؟". عيادات طب الأطفال في أمريكا الشمالية . 48 (5): 1129-1152 ، viii. doi : 10.1016/S0031-3955(05)70365-5 . PMID 11579665 . 
  76. ↑ «أشيبورو تُخطر سكانها بزيادة نسبة الفلورايد في المياه» . فوكس 8. 29 يونيو 2010. مؤرشف من الأصل في 4 يوليو 2010.
  77. 1 2 3 بوليك، إتش إف (2004). "فلورة المياه والبيئة: منظور حالي في الولايات المتحدة" (ملف PDF) . المجلة الدولية للصحة المهنية والبيئية . 10 (3): 343-350 . doi : 10.1179/oeh.2004.10.3.343 . PMID 15473093. S2CID 8577186 .  
  78. ↑ ماكيك، إم دي، مات، تي دي، سينكس، تي، مالفيتز، دي إم (يناير 2006). "تركيزات الرصاص في دم الأطفال وطريقة فلورة المياه في الولايات المتحدة، 1988-1994" . مجلة منظورات الصحة البيئية . 114 (1): 130-134 . Bibcode : 2006EnvHP.114..130M . doi : 10.1289/ehp.8319 . PMC 1332668. PMID 16393670 .  
  79. ↑ Pscheidt JW (2024). "سمية الفلور في النباتات" . دليل إدارة الآفات في شمال غرب المحيط الهادئ 4 .
  80. ↑ كامارغو، ج. أ. (2003). "سمية الفلورايد للكائنات المائية: مراجعة". كيموسفير . 50 (3): 251-264 . Bibcode : 2003Chmsp..50..251C . doi : 10.1016/s0045-6535(02)00498-8 . PMID 12656244 . 
  81. 1 2 3 4 فيذرستون، جيه دي (سبتمبر 2008). "تسوس الأسنان: عملية مرضية ديناميكية". المجلة الأسترالية لطب الأسنان . 53 (3): 286-291 . doi : 10.1111/j.1834-7819.2008.00064.x . PMID 18782377 . 
  82. ١ ٢ كوري، جيه إيه، وتينوتا، إل إم (يوليو ٢٠٠٨). " كيفية الحفاظ على تركيز الفلورايد المضاد للتسوس في بيئة الفم" . مجلة أبحاث طب الأسنان المتقدمة . ٢٠ (١): ١٣-١٦ . doi : 10.1177/154407370802000104 . PMID 18694871. S2CID 34423908. مؤرشف من الأصل في ٣ يونيو ٢٠٠٩. تم الاطلاع عليه في ١٣ سبتمبر ٢٠٠٩ .  
  83. ↑ أوبا تي، فييرسكوف أو (2002). "تسمم الأسنان بالفلور: الكيمياء والبيولوجيا" . مراجعات نقدية في بيولوجيا الفم والطب . 13 (2): 155-170 . doi : 10.1177/154411130201300206 . PMID 12097358. مؤرشف من الأصل في 1 يونيو 2009. تم الاسترجاع في 13 فبراير 2009 . 
  84. ↑ هيلويج إي، لينون إيه إم (2004). "الفلورايد الجهازي مقابل الفلورايد الموضعي" ( ملف PDF) . أبحاث التسوس . 38 (3): 258-262 . doi : 10.1159/000077764 . PMID 15153698. S2CID 11339240 .  
  85. ↑ تينانوف ن (2009). "استخدامات الفلورايد". في: بيرج جيه ​​إتش، سلايتون آر إل (محرران). صحة الفم في مرحلة الطفولة المبكرة . وايلي-بلاك ويل. ص 92-109 . ISBN  978-0-8138-2416-1.
  86. ↑ كو هـ (يوليو 2008). "استراتيجيات لتعزيز التأثيرات البيولوجية للفلورايد على الأغشية الحيوية السنية" . مجلة أبحاث طب الأسنان المتقدمة . 20 (1): 17-21 . doi : 10.1177/154407370802000105 . PMID 18694872. S2CID 40453568. مؤرشف من الأصل في 3 يونيو 2009. تم الاطلاع عليه في 13 سبتمبر 2009 .  
  87. ↑ ماركيز، ر. إي.، كلوك، س. أ.، موتا-ميرا، م. (يناير 2003). "الفلورايد والأحماض العضوية الضعيفة كعوامل معدلة لفسيولوجيا الميكروبات" . مجلة FEMS لاستعراضات علم الأحياء الدقيقة . 26 (5): 493-510 . Bibcode : 2003FEMMR..26..493M . doi : 10.1111/j.1574-6976.2003.tb00627.x . PMID 12586392 . 
  88. ↑ معهد الطب (1997). "الفلورايد" . المدخولات الغذائية المرجعية للكالسيوم والفوسفور والمغنيسيوم وفيتامين د والفلورايد . مطبعة الأكاديمية الوطنية. الصفحات 288-313 . ISBN  0-309-06350-7.
  89. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ جونز إس ، بيرت بي إيه، بيترسن بي إي، لينون إم إيه (سبتمبر ٢٠٠٥). "الاستخدام الفعال للفلورايد في الصحة العامة" . نشرة منظمة الصحة العالمية . ٨٣ (٩): ٦٧٠-٦٧٦ . PMC ٢٦٢٦٣٤٠. PMID ١٦٢١١١٥٨. مؤرشف من الأصل في ١٤ مارس ٢٠١٠.  
  90. 1 2 3 4 5 أنوسافيس كيه جيه (مايو 2005). "الأساليب الحالية والمستقبلية للسيطرة على تسوس الأسنان" . مجلة تعليم طب الأسنان . 69 (5): 538-554 . doi : 10.1002/j.0022-0337.2005.69.5.tb03941.x . PMID 15897335. مؤرشف من الأصل في 12 مارس 2011. تم الاسترجاع في 8 مارس 2009 . 
  91. ↑ ميلغروم، ب.، وريزين، س. (2000). "صحة الفم في الولايات المتحدة: جيل ما بعد الفلورايد" . المراجعة السنوية للصحة العامة . 21 : 403-436 . doi : 10.1146/annurev.publhealth.21.1.403 . PMID 10884959 . 
  92. 1 2 غولدمان إيه إس، يي آر، هولمغرين سي جيه، بنزيان إتش (يونيو 2008). "إمكانية الحصول على معجون أسنان بالفلورايد عالميًا" . العولمة والصحة . 4 : 7. doi : 10.1186/1744-8603-4-7 . PMC 2443131. PMID 18554382 .  
  93. ↑ بانوتشي ج، روج-غون أ.ج. (2006). "الحليب - وسيلة لنقل الفلورايد: مراجعة" . مجلة البحوث السريرية في طب الأسنان . 2 ( 5-6 ): 415-426 . مؤرشف من الأصل (PDF) في 13 فبراير 2009. تم الاطلاع عليه في 3 يناير 2009 .
  94. ↑ يونغ سي إيه، تشونغ إل واي، غليني إيه إم (سبتمبر 2015). "الحليب المفلور للوقاية من تسوس الأسنان" . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 2018 (9) CD003876. doi : 10.1002/14651858.CD003876.pub4 . PMC 6494533. PMID 26334643 .  
  95. ↑ بروفو م، إكستراند ك، أرفين إي، سبليد هـ، مو د، كيركبي س، باردو أ (أبريل 2008). "التركيبة المثلى لمياه الشرب للسيطرة على تسوس الأسنان لدى السكان". مجلة أبحاث طب الأسنان . 87 (4): 340-343 . doi : 10.1177/154405910808700407 . PMID 18362315. S2CID 31825557 .  
  96. ↑ زيرو دي تي (مايو 2008). "هل بدائل السكر مضادة للتسوس أيضًا؟" . مجلة الجمعية الأمريكية لطب الأسنان . 139 (ملحق 2): 9S– 10S. doi : 10.14219/jada.archive.2008.0349 . PMID 18460675 . 
  97. ↑ ويلتون، هـ. (ديسمبر 2009). "ما وراء فلورة المياه: ظهور الأغذية الوظيفية لصحة الفم". صحة الأسنان المجتمعية . 26 (4): 194-195 . doi : 10.1922/CDH_2611Whelton02 . PMID 20088215 . 
  98. 1 2 ترومان بي آي، غوتش بي إف، سليمان آي، وآخرون . (يوليو 2002). "مراجعات الأدلة حول التدخلات للوقاية من تسوس الأسنان، وسرطانات الفم والبلعوم، وإصابات الوجه والجمجمة المرتبطة بالرياضة" (ملف PDF) . المجلة الأمريكية للطب الوقائي . 23 (1 ملحق): 21-54 . doi : 10.1016/S0749-3797(02)00449-X . PMID 12091093 .  
  99. ↑ سيلرز ، سي (2004). "الطبيعة الاصطناعية للمياه المفلورة: بين الأمم والمعرفة والتدفقات المادية". أوزيريس . 19 : 182-200 . doi : 10.1086/649401 . PMID 15478274. S2CID 31482952 .  
  100. ↑ "إحصائيات فلورة المياه لعام 2010" . مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها . تم الاطلاع عليه بتاريخ 30 يوليو 2012 .
  101. 1 2 تشنغ كيه كيه، تشالمرز آي، شيلدون تي إيه (أكتوبر 2007). "إضافة الفلورايد إلى إمدادات المياه" ( ملف PDF) . المجلة الطبية البريطانية . 335 (7622): 699-702 . doi : 10.1136/bmj.39318.562951.BE . PMC 2001050. PMID 17916854. مؤرشف من الأصل (ملف PDF) في 3 مارس 2016. تم الاطلاع عليه في 9 أبريل 2009 .  
  102. ^ Marthaler TM، Gillespie GM، Goetzfried F. “فلورة الملح في أوروبا وأمريكا اللاتينية – مع إمكانات في جميع أنحاء العالم” (PDF) . كالي وستينسالز هيفت 3/2011 . تم الاسترجاع 9 أغسطس 2013 .
  103. ^ “فلورة الملح في أوروبا الوسطى والشرقية” . شويز موناتشر زاهنمد، المجلد 115: 8/2005 . تم الاسترجاع 9 أغسطس 2013 .
  104. ↑ «إنهاء الفلورة الإلزامية في إسرائيل» . وزارة الصحة (إسرائيل) (بيان صحفي). 17 أغسطس/آب 2014. مؤرشف من الأصل في 17 نوفمبر/تشرين الثاني 2014. تم الاطلاع عليه في 29 سبتمبر/أيلول 2014 .
  105. ↑ دوغلاس، دبليو إيه (1959). تاريخ طب الأسنان في كولورادو، 1859-1959 . دنفر: جمعية طب الأسنان بولاية كولورادو. ص 199. OCLC 5015927 .  
  106. ↑ كوكس، جي جي (1952). "الفلور وتسوس الأسنان". في: توفرود، جي، فين، إس بي، كوكس، جي جي، بوديكر، سي إف، شو، جي إتش (محررون). مسح لأدبيات تسوس الأسنان . واشنطن العاصمة: الأكاديمية الوطنية للعلوم - المجلس الوطني للبحوث. الصفحات 325-414 . OCLC 14681626 .  المنشور رقم 225.
  107. ^ إيكاردت [كذا] (1874). "كالي فلوراتوم زور Erhaltung der Zähne". دير Praktische Arzt (في المانيا). 15 (3): 69-70 .نُشرت دراسة متابعة باللغة الإنجليزية في: فريدريش إي جي (1954). "فلوريد البوتاسيوم كوقاية من التسوس: تقرير نُشر قبل 80 عامًا". مجلة الجمعية الأمريكية لطب الأسنان . 49 : 385.
  108. ^ مايرز ف (2016). "دكتور إرهاردت ("Hunter'sche") Fluoridpastillen" (PDF) . تم الاسترجاع في 13 يونيو 2016 .
  109. ↑ كريشتون-براون ج (1892). "خطاب حول زراعة الأسنان" . لانسيت . 140 (3592): 6-10 . doi : 10.1016/S0140-6736(01)97399-4 . PMC 1448324. PMID 15117687. يبدو أن القنوات الوحيدة التي يمكن أن تصل من خلالها إلى الاقتصاد الحيواني هي عبر السيقان السيليسية للأعشاب والأغلفة الخارجية للحبوب، حيث توجد بوفرة نسبية .  
  110. ↑ بقعة بنية من كولورادو:
    • بيترسون ج (يوليو 1997). "حل لغز بقعة كولورادو البنية". مجلة تاريخ طب الأسنان . 45 (2): 57-61 . PMID 9468893 . 
    • "اكتشاف الفلورايد" . جمعية طب الأسنان في كولورادو سبرينغز. 2004. مؤرشف من الأصل في 24 أغسطس 2012. تم الاطلاع عليه في 11 يونيو 2012 .
  111. 1 2 3 4 مولين ج (أكتوبر 2005). "تاريخ فلورة المياه". المجلة البريطانية لطب الأسنان . 199 (7 ​​ملحق): 1-4 . doi : 10.1038/sj.bdj.4812863 . PMID 16215546. S2CID 56981 .  
  112. ↑ "إنجازات في مجال الصحة العامة، 1900-1999: فلورة مياه الشرب للوقاية من تسوس الأسنان" . MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 48 (41): 933–940 . 1999.يحتوي على: هـ. تريندلي دين، طبيب أسنان. نُشر في: "من مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها. إنجازات في الصحة العامة، 1900-1999: فلورة مياه الشرب للوقاية من تسوس الأسنان" . مجلة الجمعية الطبية الأمريكية . 283 (10): 1283-1286 . مارس 2000. doi : 10.1001/jama.283.10.1283 . PMID 10714718 . 
  113. ↑ فريز، ر. أ.، ولير، ج. هـ. (2009). حروب الفلورايد: كيف أصبح إجراء متواضع للصحة العامة أطول دراما سياسية في أمريكا . وايلي. ص 92-129 . ISBN  978-0-470-46367-3.
  114. 1 2 لينون، م. أ. (سبتمبر 2006). " واحد من بين مليون: أول تجربة مجتمعية لفلورة المياه" . نشرة منظمة الصحة العالمية . 84 (9): 759-760 . doi : 10.2471/BLT.05.028209 . PMC 2627472. PMID 17128347. مؤرشف من الأصل في 14 فبراير 2009.  
  115. ↑ دين إتش تي، أرنولد إف إيه، جاي بي، كنوتسون جيه دبليو (أكتوبر 1950). "دراسات حول المكافحة الجماعية لتسوس الأسنان من خلال فلورة إمدادات المياه العامة" . تقارير الصحة العامة . 65 (43): 1403-1408 . doi : 10.2307/4587515 . JSTOR 4587515. PMC 1997106. PMID 14781280 .   
  116. ↑ "إحصاءات فلورة المياه لعام 2006" . قسم صحة الفم، المركز الوطني للوقاية من الأمراض المزمنة وتعزيز الصحة، مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها. 17 سبتمبر 2008. تم الاطلاع عليه بتاريخ 22 ديسمبر 2008 .
  117. ↑ أكيرز، إتش إف (ديسمبر 2008). "التعاون والرؤية والواقع: فلورة المياه في نيوزيلندا (1952-1968)" (ملف PDF) . مجلة طب الأسنان النيوزيلندية . 104 (4): 127-133 . PMID 19180863 . 
  118. ^ Buzalaf MA، de Almeida BS، Olympio KP، da Cardoso VE، de Peres SH (2004). “انتشار تسمم المينا بالفلور بعد انقطاع دام 7 سنوات في فلورة المياه في جاو، ساو باولو، البرازيل”. مجلة طب الأسنان للصحة العامة . 64 (4): 205-208 . دوى : 10.1111/j.1752-7325.2004.tb02754.x . بميد 15562942 . 
  119. ↑ بيرت، ب. أ.، وتومار، س. ل. (2007). "تغيير وجه أمريكا: فلورة المياه وصحة الفم". في: وارد، ج. و.، ووارن، س. (محرران). انتصارات صامتة: تاريخ وممارسة الصحة العامة في أمريكا في القرن العشرين . مطبعة جامعة أكسفورد. ص 307-322 . ISBN  978-0-19-515069-8.
  120. ↑ ١٦٣٤–١٦٩٩: مكوسكر جيه جيه (١٩٩٧). كم يساوي ذلك بالمال الحقيقي؟ مؤشر أسعار تاريخي لاستخدامه كمُعامل لانكماش قيم النقود في اقتصاد الولايات المتحدة: إضافات وتصويبات (ملف PDF) . الجمعية الأمريكية للآثار .1700–1799: مكوسكر، ج. ج. (1992). كم يساوي ذلك بالمال الحقيقي؟ مؤشر أسعار تاريخي لاستخدامه كمُعامل لانكماش قيمة النقود في اقتصاد الولايات المتحدة (ملف PDF) . الجمعية الأمريكية للآثار .من عام 1800 حتى الآن: بنك الاحتياطي الفيدرالي في مينيابوليس. "مؤشر أسعار المستهلك (تقديري) 1800–" . تم الاطلاع عليه بتاريخ 29 فبراير 2024 .
  121. ↑ مارثالر تي إم، بيترسن بي إي (ديسمبر 2005). "فلورة الملح - بديل في الوقاية التلقائية من تسوس الأسنان" (ملف PDF) . المجلة الدولية لطب الأسنان . 55 (6): 351-358 . doi : 10.1111/j.1875-595x.2005.tb00045.x . PMID 16379137 . 
  122. ↑ ريفز أ، تشيابيللي ف، كاجوليس أو إس (يوليو 2006). "توصيات قائمة على الأدلة لاستخدام مواد منع التسوس". مجلة جمعية طب الأسنان في كاليفورنيا . 34 (7): 540-546 . doi : 10.1080/19424396.2006.12222224 . PMID 16995612. S2CID 45728195 .  
  123. ↑ ران تي، تشاتوبادياي إس كيه (يونيو 2016). "التقييم الاقتصادي لفلورة مياه الشرب المجتمعية: مراجعة منهجية لدليل المجتمع" . المجلة الأمريكية للطب الوقائي . 50 (6): 790-796 . doi : 10.1016/j.amepre.2015.10.014 . PMC 6171335. PMID 26776927 .  
  124. ↑ هو ك، نيدل م (2009). "آثار التوازن للسلع العامة: تأثير فلورة مياه الشرب على أطباء الأسنان" (ملف PDF) . ورقة عمل NBER رقم 15056. المكتب الوطني للبحوث الاقتصادية. مؤرشف من الأصل (ملف PDF) بتاريخ 23 أكتوبر 2012. تم الاطلاع عليه بتاريخ 13 أكتوبر 2009 .
  125. ↑ أرمفيلد ، ج. م. (ديسمبر 2007). "عندما يُقوّض العمل العام الصحة العامة: دراسة نقدية للأدبيات المناهضة للفلورة" . سياسة الصحة في أستراليا ونيوزيلندا . 4 25. doi : 10.1186/1743-8462-4-25 . PMC 2222595. PMID 18067684 .  
  126. ↑ كو إل، ثيسن كيه إم (3 ديسمبر 2014). "نقد للتقييمات الاقتصادية الحديثة لفلورة مياه الشرب العامة" . المجلة الدولية للصحة المهنية والبيئية . 21 (2): 91-120 . doi : 10.1179/2049396714Y.0000000093 . PMC 4457131. PMID 25471729 .  
  127. ↑ هيلمان، بيت (4 نوفمبر 2006) مخاطر الفلورايد لا تزال تشكل تحديًا، المجلد 84، العدد 36، الصفحات 34-37، أخبار الكيمياء والهندسة ، تم الاطلاع عليه في 14 أبريل 2016
  128. ↑ شيلدون كريمسكي ، مراجعة كتاب (16 أغسطس 2004) : هل الفلورايد آمن حقًا؟، المجلد 82، العدد 33، الصفحات 35-36، أخبار الكيمياء والهندسة ، تم الاطلاع عليه في 19 أبريل 2016
  129. ↑