جراحة الأعصاب

في كندا، تشرف الكلية الملكية للأطباء والجراحين في كندا (RCPSC) على برنامج الإقامة في جراحة الأعصاب. وللتأهل، يجب أن يكون المتقدمون حاصلين على شهادة دكتور في الطب (MD) وأن يكونوا أطباء مرخصين. ^{[ 4 ] [ 5 ]} يستمر برنامج الإقامة ست سنوات، وغالبًا ما يتضمن سنة واحدة من البحث الإلزامي، كما هو الحال في جامعة كالجاري ، ويتألف من سنتين من أساسيات الجراحة وأربع سنوات من التدريب المتخصص في جراحة الأعصاب. يتم تسهيل القبول من خلال خدمة مطابقة المقيمين الكندية (CaRMS)، التي تُطابق المتقدمين مع البرامج بناءً على مؤهلاتهم الأكاديمية والمقابلات والتوصيات. ^{[ 6 ] [ 7 ]} تختلف متطلبات التدريب وإجراءات الاعتماد اختلافًا طفيفًا في كيبيك ، حيث تتعاون كلية أطباء كيبيك (CMQ) مع الكلية الملكية للأطباء والجراحين في كندا، ولكنها تشترط إتقان اللغة الفرنسية ولديها إجراءات تقديم مختلفة. بعد إتمام البرنامج، يخضع الأطباء المقيمون لامتحان الكلية الملكية للأطباء والجراحين في كندا (RCPSC) للحصول على زمالة الكلية الملكية للأطباء والجراحين في كندا (FRCSC). ^{[ 8 ] [ 9 ]}

من جهة أخرى، للتأهل للإقامة، يجب على خريجي كليات الطب الدولية اجتياز امتحانات ترخيص معادلة، بما في ذلك الجزء الأول من امتحان المجلس الطبي الكندي التأهيلي (MCCQE Part I) والامتحان السريري الموضوعي المنظم التابع للتعاون الوطني للتقييم (NAC) . ويتقدمون بطلباتهم عبر نظام CaRMS، حيث المنافسة شديدة، وقد يواجهون متطلبات إضافية في كيبيك بسبب اشتراط إتقان اللغة الفرنسية. ^{[ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]}

في الهند، تشرف اللجنة الطبية الوطنية على تدريب جراحة الأعصاب، بينما يتولى المجلس الوطني لامتحانات العلوم الطبية مسؤولية الامتحانات التأهيلية . ^{[ 13 ] [ 14 ]} للتأهل، يجب أن يكون المتقدم حاصلاً على درجة بكالوريوس الطب والجراحة (MBBS) بمعدل تراكمي لا يقل عن 55% من مؤسسة معترف بها من قبل منظمة الصحة العالمية ، وأن يُكمل سنة تدريبية إلزامية، وأن يكون حاصلاً على ترخيص مزاولة مهنة الطب. ^{[ 15 ]} يمتد المسار من ثلاث إلى ست سنوات بعد الحصول على درجة بكالوريوس الطب والجراحة. يُعدّ الحصول على إقامة لمدة ثلاث سنوات، بالإضافة إلى درجة ماجستير الجراحة (MS) في جراحة الأعصاب، المؤهل الأساسي لجراح الأعصاب في الهند. يمكن للأطباء اختيار التخصص الدقيق لمدة ثلاث سنوات، أي ماجستير الجراحة (M.Ch.)، بعد إكمال درجة ماجستير الجراحة (MS) في الجراحة العامة أو جراحة الأعصاب. تشمل امتحانات التأهيل للتخصص (ماجستير العلوم) امتحان NEET (PG) للقبول في كليات الطب العامة، وامتحان INI CET للقبول في معاهد ذات أهمية وطنية ، مثل معهد عموم الهند للعلوم الطبية (AIIMS )، ومعهد جواهر لال نهرو للدراسات الطبية العليا والبحوث ( JIPMER ) ، والمعهد الوطني للصحة العقلية وعلوم الأعصاب ( NIMHANS) ، ومعهد الدراسات العليا للتعليم الطبي والبحوث ( PGIMER ) . وبالمثل، تشمل امتحانات اختيار التخصصات الدقيقة امتحان NEET SS وامتحان INI SS. يُعد تخصص جراحة الأعصاب من أكثر التخصصات تنافسية في الهند، حيث لا يتجاوز عدد المقاعد المتاحة فيه 200 مقعد سنويًا. ويُشترط على خريجي كليات الطب الأجنبية (FMG) اجتياز امتحان FMGE للتسجيل في برامج التدريب بعد التخرج. ^{[ 16 ] [ 17 ]}

في المملكة المتحدة ، يجب على الطلاب اجتياز اختبار القبول في كلية الطب. تستغرق شهادة بكالوريوس الطب والجراحة (MBBS ) من أربع إلى ست سنوات، حسب مسار الطالب. بعد ذلك، يُكمل الطبيب حديث التخرج تدريبًا تأسيسيًا لمدة عامين؛ وهو برنامج تدريبي مدفوع الأجر في مستشفى أو عيادة، يغطي مجموعة من التخصصات الطبية، بما في ذلك الجراحة. ثم يتقدم الأطباء المتدربون للالتحاق بمسار جراحة الأعصاب. وعلى عكس معظم التخصصات الجراحية الأخرى، يمتلك هذا التخصص حاليًا مسارًا تدريبيًا مستقلًا، يستغرق حوالي ثماني سنوات (من السنة الأولى إلى الثامنة من التدريب التخصصي) قبل أن يتمكن الخريجون من التقدم لامتحانات الاستشاريين بعد اكتسابهم خبرة وممارسة كافية. ولا تزال جراحة الأعصاب من بين أكثر التخصصات الطبية تنافسية للالتحاق بها.

في الولايات المتحدة ، يجب على جراح الأعصاب عمومًا إكمال أربع سنوات من الدراسة الجامعية ، وأربع سنوات من كلية الطب ، وسبع سنوات من الإقامة (من السنة الأولى إلى السابعة). ^{[ 18 ]} تتضمن معظم برامج الإقامة، وليس جميعها، جزءًا من العلوم الأساسية أو البحوث السريرية. يمكن لجراحي الأعصاب متابعة تدريب إضافي في شكل زمالة بعد الإقامة، أو في بعض الحالات، كطبيب مقيم متقدم في شكل زمالة شاملة. تشمل هذه الزمالات جراحة أعصاب الأطفال ، ورعاية الإصابات/العناية المركزة العصبية، والجراحة الوظيفية والتجسيمية، وجراحة أورام الجهاز العصبي ، والجراحة الإشعاعية ، وجراحة الأوعية الدموية العصبية، وجراحة قاعدة الجمجمة، وجراحة الأعصاب الطرفية، وجراحة العمود الفقري المعقدة. ^{[ 19 ]} تتراوح مدة الزمالات عادةً من سنة إلى سنتين. في الولايات المتحدة، تُعد جراحة الأعصاب تخصصًا صغيرًا جدًا وتنافسيًا للغاية، حيث لا يُمثل سوى 0.5% من إجمالي الأطباء. ^{[ 20 ]}

تعود الإجراءات الجراحية العصبية، بأشكالها البدائية، إلى العصور القديمة. ففي الإمبراطورية الرومانية ، كان الأطباء والجراحون يُجرون جراحات عصبية لعلاج كسور الجمجمة المُنخسفة. ^{[ 22 ] [ 23 ]} بالإضافة إلى ذلك، يبدو أن الإنكا مارسوا إجراءً يُعرف باسم تثقيب الجمجمة منذ ما قبل الاستعمار الأوروبي. ^{[ 24 ]} خلال العصور الوسطى في الأندلس، من عام 936 إلى 1013 ميلادي، أجرى الزهراوي علاجات جراحية لإصابات الرأس، وكسور الجمجمة، وإصابات العمود الفقري، واستسقاء الرأس ، والارتشاحات تحت الجافية، والصداع. ^{[ 25 ]} أُجريت أشكال بسيطة من الجراحة العصبية للملك هنري الثاني ملك فرنسا عام 1559، بعد حادثة مبارزة مع غابرييل دي لورج، كونت مونتغمري ، والتي أدت إلى إصابته بجروح قاتلة. حاول كل من أمبرواز باريه وأندرياس فيزاليوس ، وكلاهما خبيران في مجالهما آنذاك، استخدام أساليبهما الخاصة (وإن لم تُجدِ نفعًا) في علاج هنري. ^{[ 26 ]} في الصين، اخترع هوا تو أول تخدير عام يسمى مافيسان ، والذي استخدمه في العمليات الجراحية على الدماغ. ^{[ 27 ]}

تاريخ استئصال الأورام : في عام 1879، وبعد تحديد موقع الورم بالاعتماد على العلامات العصبية فقط، أجرى الجراح الاسكتلندي ويليام ماكوين (1848-1924) أول عملية استئصال ناجحة لورم دماغي. ^{[ 18 ]} وفي 25 نوفمبر 1884، وبعد أن استخدم الطبيب الإنجليزي ألكسندر هيوز بينيت (1848-1901) تقنية ماكوين لتحديد موقع الورم، أجرى الجراح الإنجليزي ريكمان جودلي (1849-1925) أول عملية استئصال ورم دماغي أولي، ^{[ 19 ] [ 28 ]} والتي تختلف عن عملية ماكوين في أن بينيت أجرى العملية على الدماغ المكشوف، بينما أجرى ماكوين العملية خارج "الدماغ نفسه" عبر عملية ثقب الجمجمة . ^{[ 29 ]} وفي 16 مارس 1907، أصبح الجراح النمساوي هيرمان شلوفر أول من نجح في استئصال ورم في الغدة النخامية . ^{[ 30 ]}

كانت عملية استئصال الفص الجبهي ، والمعروفة أيضًا باسم بضع الفص الجبهي ، شكلًا من أشكال الجراحة النفسية ، وهي علاج جراحي عصبي للاضطرابات العقلية يتضمن قطع الروابط في قشرة الفص الجبهي للدماغ. ^{[ 31 ]} وقد تقاسم مبتكر هذا الإجراء،طبيب الأعصاب البرتغالي أنطونيو إيغاس مونيز ، جائزة نوبل في الطب أو علم وظائف الأعضاء عام 1949. ^{[ 32 ] [ 33 ]} تحسنت حالة بعض المرضى بعد العملية، لكن المضاعفات والإعاقات - التي كانت شديدة في بعض الأحيان - كانت شائعة. أثار هذا الإجراء جدلًا واسعًا منذ استخدامه لأول مرة، ويعود ذلك جزئيًا إلى عدم التوازن بين فوائده ومخاطره. أما اليوم، فهو مرفوض بشكل عام كشكل من أشكال العلاج الطبي، ويتعارض مع حقوق المرضى .  

تاريخ الأقطاب الكهربائية في الدماغ : في عام 1878، اكتشف ريتشارد كاتون أن الإشارات الكهربائية تنتقل عبر دماغ الحيوان. وفي عام 1950، اخترع خوسيه ديلجادو أول قطب كهربائي يُزرع في دماغ حيوان (ثور)، مستخدمًا إياه لتحفيزه على الجري وتغيير اتجاهه. ^{[ 34 ]} وفي عام 1972، طُرحت زراعة القوقعة ، وهي جهاز اصطناعي عصبي يسمح للصم بالسمع، في الأسواق للاستخدام التجاري. وفي عام 1998، زرع الباحث فيليب كينيدي أول واجهة بين الدماغ والحاسوب (BCI) في إنسان. ^{[ 35 ]}

أظهر مسح أجري عام 2010 لأكثر 100 عمل استشهادًا في جراحة الأعصاب أن هذه الأعمال تغطي في المقام الأول التجارب السريرية التي تقيّم العلاجات الجراحية والطبية، ووصف التقنيات الجراحية العصبية الجديدة، ووصف الأنظمة التي تصنف الأمراض وتحدد درجاتها. ^{[ 36 ]}

تحققت أهم التطورات في جراحة الأعصاب بفضل الأدوات عالية الدقة والتطورات التكنولوجية. تشمل أدوات جراحة الأعصاب الحديثة الأزاميل ، والمكاشط، والمشرحات ، والمباعدات، والرافعات، والملاقط، والخطافات ، والمطارق، والمجسات، وأنابيب الشفط، والأدوات الكهربائية، والروبوتات. ^{[ 37 ] [ 38 ]} معظم هذه الأدوات الحديثة مستخدمة في الممارسة الطبية منذ فترة طويلة نسبيًا. يكمن الاختلاف الرئيسي بين هذه الأدوات في جراحة الأعصاب في دقة تصنيعها، حيث تُصنع هذه الأدوات بحواف دقيقة للغاية، تصل إلى ملليمتر واحد من الدقة المطلوبة. ^{[ 39 ]} أما أدوات أخرى، مثل المناشير الكهربائية اليدوية والروبوتات، فقد شاع استخدامها مؤخرًا في غرف عمليات جراحة الأعصاب. على سبيل المثال، طورت جامعة يوتا جهازًا للتصميم والتصنيع بمساعدة الحاسوب (CAD-CAM) يستخدم نظامًا موجهًا بالصور لتحديد مسار أداة القطع لآلة حفر دماغية روبوتية . ^{[ 40 ]}

وفقًا لتحليل أجراه البرنامج الوطني لتحسين جودة الجراحة التابع للكلية الأمريكية للجراحين (NSQIP)، كانت العمليات الجراحية الأكثر شيوعًا التي أجراها جراحو الأعصاب في الفترة ما بين عامي 2006 و 2014 هي التالية: ^{[ 45 ].}

• استئصال القرص العنقي الأمامي والدمج (ACDF)
• عملية فتح الجمجمة لعلاج ورم الدماغ (CBT)
• استئصال القرص
• استئصال الصفيحة الفقرية
• دمج الفقرات القطنية الخلفي الجانبي (PLF)

على الرغم من أن علم الأمراض دُرِسَ لآلاف السنين، إلا أن الطب لم يركز على دراسة الأنسجة والأعضاء في علاج أمراض الأنسجة إلا في القرون القليلة الماضية. في عام ١٨١٠، بدأ توماس هودجكين بدراسة الأنسجة المتضررة بحثًا عن السبب. وتزامن ذلك مع ظهور المجهر، مما أدى إلى الفهم الحالي لكيفية دراسة أنسجة جسم الإنسان. ^{[ ٥٠ ]}

ذكر الطبيب أبقراط (460-370 قبل الميلاد) استخدام أنواع مختلفة من النبيذ لتخدير المرضى أثناء عملية ثقب الجمجمة. وفي عام 60 ميلادي، فصّل ديوسقوريدس ، الطبيب والصيدلي وعالم النبات، كيفية استخدام المندراغورا والبنج والأفيون والكحول لتنويم المرضى أثناء عملية ثقب الجمجمة. وفي عام 972 ميلادي، استخدم جراحان شقيقان في بارامارا (الهند حاليًا) مشروب "ساموهين" لتخدير مريض أثناء استئصال ورم صغير، وأيقظاه بسكب البصل والخل في فمه. وكان مزيج ثاني أكسيد الكربون والهيدروجين والنيتروجين شكلًا من أشكال التخدير العصبي الذي اعتُمد في القرن الثامن عشر وقدمه همفري ديفي . ^{[ 52 ]}

تُستخدم طرق تصوير متنوعة في تشخيص وعلاج جراحة الأعصاب الحديثة. وتشمل هذه الطرق التصوير بمساعدة الحاسوب، والتصوير المقطعي المحوسب (CT) ، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET)، وتخطيط الدماغ المغناطيسي (MEG)، والجراحة التجسيمية . وتتضمن بعض إجراءات جراحة الأعصاب استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي أثناء العملية والتصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي. ^{[ 53 ]}

باستخدام الجراحة التجسيمية، يستطيع جراحو الأعصاب الوصول إلى هدف دقيق في الدماغ من خلال فتحة صغيرة. يُستخدم هذا الأسلوب في جراحة الأعصاب الوظيفية، حيث تُزرع الأقطاب الكهربائية أو يُطبّق العلاج الجيني بدقة عالية، كما هو الحال في مرض باركنسون أو مرض الزهايمر. وباستخدام الجمع بين الجراحة المفتوحة والجراحة التجسيمية، يُمكن إخلاء النزيف داخل البطيني بنجاح. ^{[ 39 ]} كما أصبحت الجراحة التقليدية باستخدام تقنيات التوجيه التصويري شائعة، ويُشار إليها باسم الملاحة الجراحية، أو الجراحة بمساعدة الحاسوب، أو الجراحة الموجهة، أو الملاحة التجسيمية. وعلى غرار نظام تحديد المواقع العالمي (GPS) في السيارات أو الهواتف المحمولة، تستخدم أنظمة الجراحة الموجهة بالصور، مثل Curve Image Guided Surgery وStealthStation، الكاميرات أو المجالات الكهرومغناطيسية لالتقاط ونقل تشريح المريض وحركات الجراح الدقيقة بالنسبة للمريض إلى شاشات الحاسوب في غرفة العمليات. تُستخدم هذه الأنظمة الحاسوبية المتطورة قبل وأثناء الجراحة لمساعدة الجراح على توجيه نفسه من خلال صور ثلاثية الأبعاد لتشريح المريض بما في ذلك الورم. ^{[ 54 ]}

في جراحة الأعصاب التقليدية، يقوم جراح الأعصاب بفتح الجمجمة، مُحدثًا فتحة كبيرة للوصول إلى الدماغ. وتُستخدم الآن أيضًا تقنيات تتضمن فتحات أصغر بمساعدة المجاهر والمناظير. تُحقق الطرق التي تستخدم فتحات صغيرة في الجمجمة بالتزامن مع التصوير المجهري عالي الوضوح للأنسجة العصبية نتائج ممتازة. ومع ذلك، لا تزال الطرق المفتوحة تُستخدم تقليديًا في حالات الإصابات أو الطوارئ. ^{[ 30 ] [ 37 ]}

تُستخدم الجراحة المجهرية في العديد من جوانب جراحة الأعصاب. وتُستخدم تقنيات الأوعية الدموية الدقيقة في جراحة تحويل مسار الشريان السباتي الخارجي إلى الداخلي، وفي استئصال باطنة الشريان السباتي الترميمي . ويتم تثبيت تمدد الأوعية الدموية تحت الرؤية المجهرية. وتستخدم جراحة العمود الفقري طفيفة التوغل المجاهر أو المناظير. وتعتمد إجراءات مثل استئصال القرص المجهري، واستئصال الصفيحة الفقرية ، واستبدال القرص الاصطناعي على الجراحة المجهرية. ^{[ 38 ]}

يستخدم جراحو الأعصاب الجراحة التنظيرية طفيفة التوغل بشكل شائع عند الحاجة. وتُستخدم تقنيات مثل الجراحة التنظيرية الأنفية في علاج أورام الغدة النخامية، وأورام القحف البلعومية ، والأورام الحبلية، وإصلاح تسرب السائل النخاعي. كما يُستخدم تنظير البطينات في علاج نزيف البطينات، واستسقاء الرأس، والكيسة الغروانية، وداء الكيسات المذنبة العصبي . ويُجرى التنظير الأنفي أحيانًا بالتعاون بين جراحي الأعصاب وجراحي الأنف والأذن والحنجرة. ^{[ 55 ] [ 56 ]}

يُجري جراحو الأعصاب عمليات إصلاح تشوهات الجمجمة والوجه واضطرابات دوران السائل النخاعي، وقد يتعاونون أحيانًا مع جراحي الوجه والفكين وجراحي التجميل. أما عملية رأب الجمجمة لعلاج تعظم الدروز الباكر، فيُجريها جراحو أعصاب الأطفال، سواءً بمشاركة جراحي التجميل أو بدونهم. ^{[ 57 ]}

يُستخدم الرصد العصبي الفيزيولوجي أثناء الجراحة (IONM) للكشف عن نقص التروية أو إصابة المسارات الوظيفية أثناء الجراحة. وتشمل الوسائل الشائعة قياس كمونات الاستجابة الحسية الجسدية ، وكمونات الاستجابة الحركية ، واستجابات جذع الدماغ السمعية، وتخطيط كهربية الدماغ المستمر . ^{[ 58 ] [ 59 ]}

عندما تقع الآفات بالقرب من القشرة الدماغية المسؤولة عن وظائف حيوية، يُجري الجراحون تخطيطًا وظيفيًا إضافيًا. ولا يزال التحفيز الكهربائي المباشر للقشرة الدماغية، الذي أثبته تجريبيًا غوستاف فريتش وإدوارد هيتزيغ عام 1870، والذي طوّره وايلدر بنفيلد لجراحة الدماغ أثناء اليقظة في ثلاثينيات القرن العشرين، ^{[ 60 ] [ 61 ]} المعيار المرجعي لتحديد مواقع مناطق الحركة واللغة. ^{[ 62 ]} وتُستثنى المواقع التي يُعطّل فيها التحفيز ثنائي القطب منخفض السعة الوظيفة بشكل متكرر أثناء الاستئصال. تتطلب هذه التقنية تعاون المريض، وقد تُسبب نوبات صرع. ^{[ 62 ]}

يُعدّ تحديد موقع الوظيفة عن طريق التسجيل بدلاً من التحفيز بديلاً عن التحفيز المباشر. فبينما يؤدي المريض مهامًا لغوية أو حركية، ترصد أقطاب تخطيط كهربية قشرة الدماغ (ECoG) الموضوعة على القشرة الدماغية الزيادات المرتبطة بالمهمة في نشاط موجات غاما العالية (من 70 إلى 170 هرتز تقريبًا)، وهي إشارة تتبع بدقة إطلاق النبضات العصبية المحلية. وبالتالي، يمكن رسم خرائط للمواقع القشرية التي تشارك في المهمة في الوقت الفعلي تقريبًا دون الحاجة إلى تطبيق تيار كهربائي ودون خطر حدوث نوبات صرع المرتبط بالتحفيز. ^{[ 63 ] [ 64 ]} ويُستخدم تصوير مسارات الألياف العصبية بالرنين المغناطيسي الوظيفي (fMRI) وتصوير موتر الانتشار ( DTI) عادةً مع أنظمة الملاحة العصبية لتخطيط المسار، بينما يُستخدم التحفيز تحت القشري أثناء الاستئصال لتحديد موقع ألياف المسار القشري النخاعي والمادة البيضاء المرتبطة باللغة. ^{[ 65 ]}

قد يكون الألم بعد جراحة الدماغ شديدًا، مما قد يُطيل فترة التعافي، ويزيد من مدة إقامة المريض في المستشفى بعد الجراحة، ويرفع من خطر حدوث مضاعفات. ^{[ 67 ]} كما قد يزيد الألم الحاد الشديد بعد جراحة الدماغ من خطر إصابة المريض بصداع مزمن بعد جراحة فتح الجمجمة . ^{[ 67 ]} تشمل طرق علاج الألم لدى البالغين استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ( NSAIDs )، والتي ثبت أنها تُخفف الألم لمدة تصل إلى 24 ساعة بعد الجراحة. ^{[ 67 ]} تدعم أدلة ضعيفة الجودة استخدام أدوية مثل ديكسميديتوميدين ، وبريجابالين ، وجابابنتين لتخفيف الألم بعد الجراحة. ^{[ 67 ]} كما تدعم أدلة ضعيفة الجودة أيضًا استخدام التخدير الموضعي لفروة الرأس لتخفيف الألم بعد الجراحة. ^{[ 67 ]} قد يُقلل الجابابنتين أو البريجابالين أيضًا من القيء والغثيان بعد الجراحة ، استنادًا إلى أدلة طبية ضعيفة جدًا. ^{[ 67 ]}