إدارة التصلب المتعدد

في عام 1993، كان الإنترفيرون بيتا-1ب أول دواء يتم اعتماده لعلاج التصلب المتعدد، وسرعان ما تبعه الإنترفيرون بيتا-1أ وأسيتات غلاتيرامر. ^{[ 25 ]}

يُعطى الإنترفيرون بيتا-1أ عن طريق الحقن إما أسبوعيًا ( حقن عضلي ) أو ثلاث مرات أسبوعيًا ( حقن تحت الجلد ) حسب التركيبات التجارية، ^{[ 26 ] [ 27 ]} بينما يُعطى الإنترفيرون بيتا-1ب عن طريق الحقن تحت الجلد كل يومين. ^{[ 28 ]} في عام 2014، طُرح شكل مُبَغْلَج من الإنترفيرون بيتا-1أ تحت الاسم التجاري بليغريدي، وهو متوفر كحقن تحت الجلد. ^{[ 29 ]} يرتبط هذا الإنترفيرون بيتا-1أ المُبَغْلَج بالبولي إيثيلين جليكول بجزيئات الإنترفيرون، مما يسمح بتأثيرات بيولوجية أطول أمدًا في الجسم مع تقليل عدد مرات الإعطاء إلى مرة كل أسبوعين. ^{[ 30 ]} يُوازن الإنترفيرون بيتا بين التعبير عن العوامل المؤيدة والمضادة للالتهاب في الدماغ، ويُقلل من عدد الخلايا الالتهابية التي تعبر الحاجز الدموي الدماغي . بشكل عام، يؤدي العلاج بالإنترفيرون بيتا إلى تقليل التهاب الخلايا العصبية. علاوة على ذلك، يُعتقد أيضاً أنه يزيد من إنتاج عامل نمو الأعصاب وبالتالي يحسن من بقاء الخلايا العصبية. ^{[ 31 ]}

أسيتات غلاتيرامر عبارة عن مزيج من بوليمرات عشوائية لأربعة أحماض أمينية، وهو مشابه مناعياً للبروتين الأساسي للميالين ، وهو أحد مكونات غمد الميالين للأعصاب، ويتنافس معه على الظهور للخلايا التائية. يُحقن تحت الجلد يومياً. ^{[ 32 ] [ 33 ] [ 34 ]}

الميتوكسانترون هو مثبط للمناعة يُستخدم أيضًا في العلاج الكيميائي للسرطان، وقد تمت الموافقة عليه لعلاج التصلب المتعدد في عام 2000؛ ^{[ 35 ]} بينما الناتاليزوماب هو جسم مضاد أحادي النسيلة تمت الموافقة عليه مبدئيًا في عام 2004. ^{[ 36 ]} يُعطى كلا الدواءين عن طريق التسريب الوريدي، حيث يُعطى الناتاليزوماب شهريًا، بينما يُعطى الميتوكسانترون كل ثلاثة أشهر. ^{[ 35 ] [ 37 ] [ 36 ]}

في عام 2010، أصبح فينغوليمود ، وهو مُعدِّل لمستقبلات سفينغوزين-1-فوسفات ، أول دواء يُؤخذ عن طريق الفم يُعتمد من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA). تبعه في عام 2012 تيريفلونوميد ، وهو دواء يُثبِّط تخليق البيريميدين ويُعطِّل تفاعل الخلايا التائية مع الخلايا العارضة للمستضد . ^{[ 14 ] [ 15 ] [ 38 ] [ 39 ]} يُؤخذ كلٌّ من فينغوليمود وتيريفلونوميد بجرعة واحدة يوميًا. ^{[ 16 ] [ 40 ]} في عام 2013، اعتمدت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية دواءً آخر يُؤخذ عن طريق الفم، وهو ثنائي ميثيل فومارات -أو BG12- (وهو نسخة مُحسَّنة من حمض الفوماريك ، وهو دواء موجود بالفعل).

تمت الموافقة على دواء آخر يُؤخذ عن طريق الفم، وهو كلادريبين ، في روسيا وأستراليا عام 2010. إلا أن طلب الموافقة عليه رُفض من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ووكالة الأدوية الأوروبية عام 2011، بسبب مخاوف تتعلق بالسلامة. وقد دفع هذا شركة الأدوية إلى وقف تسويقه وسحب جميع طلبات الترخيص. ^{[ 41 ]}

في مارس 2017، تمت الموافقة على استخدام أوكريليزوماب في الولايات المتحدة لعلاج التصلب المتعدد الأولي المترقي لدى البالغين. ^{[ 13 ] [ 42 ] [ 22 ] [ 43 ] [ 44 ]} كما يُستخدم أيضًا لدى البالغين لعلاج الأشكال الانتكاسية من التصلب المتعدد، بما في ذلك المتلازمة المعزولة سريريًا، ومرض الانتكاس والهدوء، ومرض التصلب المتعدد الثانوي المترقي النشط. ^{[ 42 ]} تمت الموافقة على استخدام أوكريليزوماب في الاتحاد الأوروبي في يناير 2018. ^{[ 45 ]}

في عام ٢٠١٩، تمت الموافقة على استخدام سيبونيمود وكلادريبين في الولايات المتحدة لعلاج التصلب المتعدد الثانوي المترقي. ^{[ ٢٢ ] [ ٤٦ ] [ ٤٧ ] [ ٤٨ ] [ ٤٩ ]} وفي يناير ٢٠٢٠، تمت الموافقة على استخدام سيبونيمود في الاتحاد الأوروبي لعلاج البالغين المصابين بالتصلب المتعدد الثانوي المترقي. ^{[ ٥٠ ]} أما كلادريبين، فقد تمت الموافقة على استخدامه في الاتحاد الأوروبي في أغسطس ٢٠١٧ لعلاج البالغين المصابين بأشكال التصلب المتعدد الانتكاسية. ^{[ ٥١ ]}

في أكتوبر 2019، تمت الموافقة على استخدام دواء ديروكسيميل فومارات (فوميريتي) للاستخدام الطبي في الولايات المتحدة. ^{[ 20 ]}

في مارس 2020، تمت الموافقة على دواء أوزانيمود (زيبوسيا) في الولايات المتحدة لعلاج التصلب المتعدد الانتكاسي، بما في ذلك المتلازمة المعزولة سريريًا، ومرض الانتكاس والهدوء، ومرض التصلب المتعدد الثانوي النشط، لدى البالغين. ^{[ 9 ] [ 52 ] [ 53 ] [ 54 ]}

في أبريل 2020، تمت الموافقة على استخدام مونوميثيل فومارات (بافيرتام) في الولايات المتحدة لعلاج الأشكال الانتكاسية من التصلب المتعدد، بما في ذلك المتلازمة المعزولة سريريًا، ومرض الانتكاس والهدوء، ومرض التقدم الثانوي النشط، لدى البالغين. ^{[ 55 ]}

تمت الموافقة على استخدام بونيسيمود (بونفوري) طبيًا في الولايات المتحدة في مارس 2021. ^{[ 56 ]}

تمت الموافقة على استخدام دواء Ublituximab (Briumvi) للاستخدام الطبي في الولايات المتحدة في ديسمبر 2022. ^{[ 57 ]}

تأثيرات جانبية

يتوفر كل من الإنترفيرون وأسيتات غلاتيرامر فقط في صورة حقن، وكلاهما قد يُسبب تفاعلات جلدية في موضع الحقن ، خاصةً عند الحقن تحت الجلد. ^{[ 10 ] [ 58 ] [ 59 ]} تختلف التفاعلات الجلدية اختلافًا كبيرًا في أعراضها السريرية، وقد تشمل الكدمات، والاحمرار ، والألم، والحكة ، والتهيج، والتورم، وفي الحالات الشديدة قد تصل إلى نخر الجلد . ^{[ 58 ] [ 59 ]} تظهر هذه التفاعلات عادةً خلال الشهر الأول من العلاج، إلا أن تكرارها وأهميتها يقلان بعد ستة أشهر من الاستخدام. لا تُعيق التفاعلات الجلدية الخفيفة عادةً العلاج، بينما يظهر النخر لدى حوالي 5% من المرضى، مما يؤدي إلى إيقاف العلاج. كما قد يظهر مع مرور الوقت انخفاض مرئي في موضع الحقن نتيجةً للتلف الموضعي للأنسجة الدهنية، والمعروف باسم ضمور الدهون . ^{[ 58 ]}

تُنتَج الإنترفيرونات ، وهي فئة فرعية من السيتوكينات ، في الجسم أثناء الإصابة بأمراض مثل الإنفلونزا للمساعدة في مكافحة العدوى. وهي مسؤولة عن العديد من أعراض عدوى الإنفلونزا، بما في ذلك الحمى وآلام العضلات والإرهاق والصداع . ^{[ 60 ]} يُبلغ العديد من المرضى عن أعراض شبيهة بالإنفلونزا بعد ساعات من تناول الإنترفيرون بيتا، والتي تتحسن عادةً في غضون 24 ساعة، وترتبط هذه الأعراض بالزيادة المؤقتة في السيتوكينات. [ ^{6 ] [ 58 ] يميل} هذا التفاعل إلى الاختفاء بعد 3 أشهر من العلاج، ويمكن علاج أعراضه باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية المتاحة دون وصفة طبية ، مثل الإيبوبروفين ، التي تُخفِّف الحمى والألم. ومن الآثار الجانبية العابرة الشائعة الأخرى للإنترفيرون بيتا تدهور وظيفي في الأعراض الموجودة مسبقًا للمرض. يشبه هذا التدهور ما يحدث لدى مرضى التصلب المتعدد نتيجة الحرارة أو الحمى أو الإجهاد ( ظاهرة أوتوف )، ويظهر عادةً خلال 24 ساعة من بدء العلاج، وهو أكثر شيوعًا في الأشهر الأولى من العلاج، وقد يستمر لعدة أيام. ومن الأعراض التي تتأثر بشدة بالتفاقم التشنج . كما يمكن للإنترفيرون بيتا أن يقلل من عدد خلايا الدم البيضاء ( قلة الكريات البيضاء )، والليمفاويات ( قلة الليمفاويات )، والعدلات ( قلة العدلات )، بالإضافة إلى تأثيره على وظائف الكبد . في معظم الحالات، تكون هذه التأثيرات غير خطيرة وقابلة للعكس بعد التوقف عن العلاج أو تقليل جرعته. ومع ذلك، يُوصى بمراقبة جميع المرضى من خلال تحاليل الدم المخبرية ، بما في ذلك اختبارات وظائف الكبد ، لضمان الاستخدام الآمن للإنترفيرونات. ^{[ 58 ]}

يُعدّ أسيتات غلاتيرامر جيد التحمل بشكل عام. ^{[ 59 ]} أكثر الآثار الجانبية شيوعًا لأسيتات غلاتيرامر بعد مشاكل الجلد هو رد فعل ما بعد الحقن، والذي يتجلى في احمرار الوجه، وضيق الصدر، وخفقان القلب ، وضيق التنفس، والقلق، وعادةً ما يستمر لأقل من ثلاثين دقيقة ولا يتطلب علاجًا إضافيًا. ^{[ 59 ] [ 61 ]}

قد يرتبط العلاج بالميتوكسانترون بتأثيرات مثبطة للمناعة وتلف الكبد ؛ إلا أن أخطر آثاره الجانبية هو سميته القلبية المرتبطة بالجرعة. لذا، يُعدّ الالتزام الدقيق بإرشادات الإعطاء والمراقبة أمرًا بالغ الأهمية؛ ويشمل ذلك إجراء تخطيط صدى القلب وفحص تعداد الدم الكامل قبل بدء العلاج لتحديد مدى ملاءمته للمريض أو ما إذا كانت المخاطر كبيرة جدًا. يُوصى بإيقاف الميتوكسانترون عند ظهور أولى علامات تلف القلب أو العدوى أو خلل وظائف الكبد أثناء العلاج. ^{[ 62 ]} تظهر مشاكل القلب (وخاصةً خلل الانقباض ) لدى أكثر من 10% من المرضى، بينما يبلغ معدل انتشار سرطان الدم 0.8%. ^{[ 35 ]}

بعد فترة وجيزة من الموافقة عليه، سحبت الشركة المصنعة دواء ناتاليزوماب من السوق بعد ربطه بثلاث حالات من حالة عصبية نادرة ولكنها خطيرة تُعرف باسم اعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤر المترقي (PML). يُعدّ PML عدوى انتهازية ذات أعراض عصبية متفاقمة، ناجمة عن تكاثر فيروس JC في الخلايا الدبقية للدماغ. كانت الحالات الثلاث الأولى تتناول ناتاليزوماب مع إنترفيرون بيتا-1أ . بعد مراجعة السلامة، أُعيد الدواء إلى السوق عام 2006 كعلاج وحيد للتصلب المتعدد ضمن برنامج وصفات طبية خاص. وبحلول مايو 2011، تم الإبلاغ عن أكثر من 130 حالة من PML، جميعها لدى مرضى تناولوا ناتاليزوماب لأكثر من عام. مع أن أياً منهم لم يتناول الدواء مع علاجات أخرى مُعدِّلة للمرض، إلا أن الاستخدام السابق لعلاجات التصلب المتعدد يزيد من خطر الإصابة بـ PML بمقدار 3 إلى 4 أضعاف. ^{[ 36 ]} ويُقدَّر معدل انتشار PML بـ 1.5 حالة لكل ألف مستخدم لناتاليزوماب. يموت حوالي 20% من مرضى التصلب المتعدد المصابين بمرض اعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤر، بينما يعاني معظم الباقين من إعاقة كبيرة. ^{[ 36 ]}

أثناء التجارب السريرية، تسبب الفينغوليمود في آثار جانبية مثل ارتفاع ضغط الدم وبطء القلب ، ووذمة البقعة الصفراء ، وارتفاع إنزيمات الكبد، أو انخفاض مستويات الخلايا الليمفاوية. ^{[ 39 ] [ 14 ]} يُعتبر التيريفلونوميد دواءً آمنًا جدًا. ومع ذلك، وردت تقارير عن فشل كبدي، ومرض اعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤر المترقي (PML). من المعروف أيضًا أن التيريفلونوميد يشكل خطرًا على نمو الجنين. ^{[ 39 ]} كانت أكثر الآثار الجانبية شيوعًا لثنائي ميثيل فومارات خلال التجارب السريرية هي احمرار الوجه ومشاكل الجهاز الهضمي. ^{[ 17 ] [ 18 ] [ 19 ] [ 39 ]} كانت هذه المشاكل خفيفة بشكل عام، وحدثت بشكل متكرر خلال الشهر الأول من العلاج. ^{[ 18 ] [ 19 ] [ 39 ]} على الرغم من أن ثنائي ميثيل فومارات يؤدي إلى انخفاض في عدد خلايا الدم البيضاء، ويجب مراقبة مستوياتها لدى المرضى، إلا أنه لم يتم الإبلاغ عن أي حالات عدوى انتهازية خلال التجارب السريرية. ^{[ 18 ] [ 19 ]} علاوة على ذلك، يُستخدم حمض الفوماريك أيضًا لعلاج الصدفية ، وهو اضطراب مناعي ذاتي آخر، وتتوفر بيانات سلامة طويلة الأمد لأكثر من 14 عامًا من الاستخدام دون أي مؤشر على آثار جانبية خطيرة أخرى. ^{[ 39 ]} في تحليل عدم التناسب استنادًا إلى تقارير الأحداث الضائرة في الواقع العملي (FAERS)، لم يرتبط أي من العلاجات المعدلة للمرض المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بزيادة خطر النتائج المبلغ عنها المتعلقة بالسرطان. ^{[ 63 ]}

أولى العلامات السريرية لمرض التصلب اللويحي الانتكاسي الهاجع هي المتلازمة المعزولة سريريًا، أي نوبة واحدة من عرض واحد. خلال هذه المتلازمة، تحدث نوبة تحت حادة تُشير إلى زوال الميالين، لكن المريض لا يستوفي معايير تشخيص التصلب اللويحي. ^{[ 64 ]} يمكن للعلاج المبكر أن يقلل من خطر تحول النوبة الأولى إلى تصلب لويحي مؤكد سريريًا. ^{[ 6 ] [ 65 ] [ 66 ] [ 67 ]} مع ذلك، يصعب التوصل إلى استنتاجات قاطعة بشأن أفضل علاج، لا سيما فيما يتعلق بالفائدة طويلة الأمد وسلامة العلاج المبكر، نظرًا لقلة الدراسات التي تُقارن بشكل مباشر بين العلاجات المعدلة للمرض أو المتابعة طويلة الأمد لنتائج المرضى. ^{[ 67 ]}

تُعدّ الأدوية فعّالة بشكل محدود في تقليل عدد النوبات في التصلب اللويحي الانتكاسي المتكرر، وفي الحدّ من تراكم آفات الدماغ، والذي يُقاس باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي المُعزّز بالغادولينيوم . ويُعتبر كلٌّ من الإنترفيرون وأسيتات غلاتيرامر متكافئين تقريبًا، حيث يُقلّلان الانتكاسات بنسبة 30% تقريبًا، كما أن سلامتهما تجعلهما العلاجَين الخطَّين الأوليّين. ^{[ 6 ] [ 10 ]} ومع ذلك، لا يستجيب جميع المرضى لهذه العلاجات. ومن المعروف أن 30% من مرضى التصلب اللويحي لا يستجيبون للإنترفيرون بيتا. ^{[ 68 ]} ومن العوامل المرتبطة بعدم الاستجابة وجود مستويات عالية من الأجسام المضادة المُعادلة للإنترفيرون بيتا . ويُحفّز العلاج بالإنترفيرون، وخاصةً الإنترفيرون بيتا-1ب، إنتاج الأجسام المضادة المُعادلة، عادةً خلال الأشهر الستة الثانية من العلاج، لدى 5 إلى 30% من المرضى المُعالَجين. ^{[ 6 ] [ 69 ]} علاوة على ذلك، فإن مجموعة فرعية من مرضى التصلب المتعدد الانتكاسي الهاجع المصابين بالتصلب المتعدد النشط بشكل خاص، والذين يطلق عليهم أحيانًا "التصلب المتعدد سريع التدهور"، لا يستجيبون عادةً لمعدلات المناعة ويتم علاجهم إما بالميتوكسانترون أو الناتاليزوماب. ^{[ 70 ]}

يُعتبر ناتاليزوماب فعالاً للغاية في خفض معدل الانتكاس وإيقاف تفاقم الإعاقة، إلا أنه يُصنف كعلاج من الخط الثاني نظرًا لمخاطر الآثار الجانبية الضارة. يُقلل ناتاليزوماب خطر الانتكاس إلى النصف مقارنةً بالإنترفيرونات، حيث تتجاوز فعاليته الإجمالية 70%. ^{[ 36 ]} كما يُعد ميتوكسانترون مفيدًا للغاية في الحد من النوبات والإعاقة، ولكنه لا يُعتبر عمومًا علاجًا طويل الأمد نظرًا لسميته القلبية الشديدة. ^{[ 6 ] [ 71 ]}

لا توجد حتى الآن إرشادات رسمية بشأن استخدام العلاجات الفموية المعدلة للمرض نظرًا لحداثة تطويرها. وبينما يعتقد البعض أنها ستُقلل على الأرجح من استخدام العلاجات الخط الأول، فإن سلامة الإنترفيرونات وأسيتات غلاتيرامر على المدى الطويل ستُبطئ على الأرجح من هذا التوجه. وقد أوصي في الوقت الحالي بتقديم العلاجات الفموية بشكل أساسي في الحالات التي لا يستخدم فيها المرضى العلاجات الحالية بسبب رهاب الإبر أو لأسباب أخرى مثل الاعتقاد بعدم فعالية الإنترفيرونات وأسيتات غلاتيرامر. ويمكن استخدامها أيضًا للمرضى الذين يتناولون ناتاليزوماب والذين طوروا أجسامًا مضادة لفيروس JC، وبالتالي فهم أكثر عرضة لخطر الإصابة باعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤر التقدمي. ويُعد ثنائي ميثيل فومارات أحد أكثر الأدوية الفموية الواعدة نظرًا للبيانات طويلة الأمد من استخدامه في علاج الصدفية، والتي تُشير إلى سلامة عالية جدًا. ^{[ 39 ]} وجدت مراجعة منهجية أجرتها مؤسسة كوكرين عام 2015 أدلة متوسطة الجودة على انخفاض عدد الأشخاص المصابين بالتصلب اللويحي الانتكاسي المتكرر الذين عانوا من انتكاسات خلال فترة علاج مدتها سنتان باستخدام ثنائي ميثيل فومارات مقارنةً بالدواء الوهمي، بالإضافة إلى أدلة منخفضة الجودة على انخفاض في تفاقم الإعاقة، وحاجة عامة إلى دراسات ذات جودة أعلى مع متابعة أطول. ^{[ 17 ]}

لا تزال فعالية العلاجات المختلفة غير واضحة، إذ لم تتم مقارنة معظمها إلا بالدواء الوهمي أو بعدد قليل من العلاجات الأخرى. ^{[ 72 ] [ 73 ]} تشير المقارنات المباشرة بين الإنترفيرونات وأسيتات غلاتيرامر إلى تأثيرات متشابهة أو اختلافات طفيفة فقط في التأثيرات على معدل الانتكاس، وتطور المرض، ونتائج التصوير بالرنين المغناطيسي . ^{[ 74 ]} هناك ثقة كبيرة في أن ناتاليزوماب، وكلادريبين، وأليم توزوماب تُقلل من الانتكاسات على مدى عامين لدى مرضى التصلب اللويحي الانتكاسي الهاجع. ^{[ 73 ]} قد يُقلل ناتاليزوماب وإنترفيرون بيتا-1أ ( ريبيف ) من الانتكاسات مقارنةً بالدواء الوهمي وإنترفيرون بيتا-1أ (أفونكس)، بينما قد يمنع إنترفيرون بيتا-1ب ( بيتا سيرون )، وأسيتات غلاتيرامر، وميتوكسانترون الانتكاسات أيضًا. ولا تزال الأدلة على الفعالية النسبية في الحد من تفاقم الإعاقة غير واضحة. ^{[ 72 ]} هناك ثقة متوسطة بأن العلاج لمدة عامين باستخدام ناتاليزوماب يبطئ من تفاقم الإعاقة لدى مرضى التصلب اللويحي الانتكاسي المتكرر. ^{[ 73 ]} ترتبط جميع الأدوية بآثار جانبية قد تؤثر على نسبة المخاطر إلى الفوائد. ^{[ 73 ] [ 72 ]}

على الرغم من الحاجة إلى مزيد من الدراسات حول الآثار طويلة المدى للأدوية، ^{[ 6 ] [ 71 ] [ 75 ]} وخاصةً بالنسبة لأحدث العلاجات، ^{[ 17 ] [ 76 ] [ 36 ]} تشير البيانات الحالية حول آثار الإنترفيرونات وأسيتات غلاتيرامر إلى أن العلاج طويل الأمد الذي يبدأ مبكراً آمن ويرتبط بنتائج أفضل. ^{[ 75 ]}

أظهرت الدراسات المختلفة نتائج متضاربة بشأن تأثير حبوب منع الحمل الفموية في خفض معدل الانتكاس لدى النساء المصابات بالتصلب المتعدد. كما أن بعض الأدوية المستخدمة لعلاج أعراض التصلب المتعدد، مثل كاربامازيبين (المستخدم لعلاج التشنجات والألم) ومودافينيل (المستخدم لعلاج التعب)، قد تقلل من فعالية حبوب منع الحمل الفموية. ^{[ 77 ]}

أظهر دواء ميتوكسانترون نتائج إيجابية لدى مرضى التصلب المتعدد الثانوي المترقي والتصلب المتعدد الانتكاسي المترقي. وهو فعال بشكل متوسط ​​في الحد من تطور المرض وتقليل وتيرة الانتكاسات بعد عامين. ^{[ 78 ]} في عام 2007، كان الدواء الوحيد المعتمد في الولايات المتحدة لعلاج كل من التصلب المتعدد الثانوي المترقي والتصلب المتعدد الانتكاسي المترقي؛ إلا أنه يسبب سمية قلبية تعتمد على الجرعة ، مما يحد من استخدامه على المدى الطويل. كما أنه غير معتمد في أوروبا. وقد أظهر دواء ناتاليزوماب فعالية، وتمت الموافقة عليه لعلاج التصلب المتعدد الثانوي المترقي المصحوب بانتكاسات. أما الدراسات التي تناولت استخدام إنترفيرون بيتا-1ب في علاج التصلب المتعدد الثانوي المترقي والتصلب المتعدد الانتكاسي المترقي، فلا تدعم فكرة أنه يبطئ من تطور المرض، على الرغم من فعاليته في تقليل عدد الانتكاسات. ^{[ 79 ]}

يُعدّ علاج التصلب اللويحي الأولي المترقي (PPMS) صعبًا، إذ لا يستجيب العديد من المرضى لأي علاج متاح، ولم يُعتمد أي علاج خصيصًا لهذا النوع من المرض. وقد أُجريت عدة تجارب سريرية لدراسة فعالية أدوية مختلفة لعلاج PPMS، ولكن دون نتائج إيجابية. ( حتى عام 2013)أشارت دراسة تحليلية شبكية شملت 9 عوامل معدلة للمناعة ومثبطة لها إلى عدم وجود دليل على فعالية أي منها في منع تفاقم الإعاقة لدى مرضى التصلب المتعدد المترقي. ^{[ 72 ]} وتشمل الأدوية التي تم اختبارها: إنترفيرون بيتا، ميتوكسانترون، غلاتيرامر أسيتات، أو ريلوزول . ^{[ 80 ]} كما تم إشراك مرضى التصلب المتعدد المترقي الأولي في تجارب سريرية شملت أزاثيوبرين ، ميثوتريكسات ، الغلوبولين المناعي الوريدي ، سيكلوفوسفاميد ^{[ 81 ]} ، وزرع الخلايا الجذعية المكونة للدم . ^{[ 82 ]}

في مارس 2017، تمت الموافقة على استخدام أوكريليزوماب في الولايات المتحدة لعلاج التصلب المتعدد الأولي المترقي لدى البالغين. ^{[ 22 ] [ 42 ]} كما يُستخدم أيضًا لعلاج الأشكال الانتكاسية من التصلب المتعدد، بما في ذلك المتلازمة المعزولة سريريًا، ومرض الانتكاس والهدوء، ومرض التصلب المتعدد الثانوي المترقي النشط لدى البالغين. ^{[ 42 ]}

يُمكن أن يُسبب التصلب المتعدد مجموعة متنوعة من الأعراض، بما في ذلك تغيرات في الإحساس ( نقص الإحساس )، وضعف العضلات ، وتشنجات عضلية غير طبيعية، وضعف الحركة، وصعوبات في التنسيق والتوازن، ومشاكل في النطق (عُسر التلفظ ) أو البلع ( عُسر البلع )، ومشاكل بصرية ( رأرأة ، التهاب العصب البصري ، أو ازدواج الرؤية )، والتعب ، ومتلازمات الألم الحاد أو المزمن ، ومشاكل في المثانة والأمعاء ، وضعف الإدراك، أو أعراض عاطفية ( الاكتئاب بشكل رئيسي ). وفي الوقت نفسه، توجد خيارات علاجية مختلفة لكل عرض.

• المثانة : تُعدّ أعراض الجهاز البولي شائعة في التصلب المتعدد. وتختلف علاجات مشاكل المثانة تبعًا لأصل الخلل أو نوعه، ولكن يمكن تقسيمها بشكل أساسي إلى علاج سلس البول ، وعلاج التهابات المسالك البولية . فيما يتعلق بالتحكم في المثانة، تشمل بعض الأدوية المستخدمة، على سبيل المثال ، ديسموبريسين للتبول الليلي ، ومضادات الكولين مثل أوكسيبوتينين وتولتيرودين لعلاج الإلحاح البولي . ^{[ 94 ] : 87-132 [ 125 ]} تشمل الإدارة غير الدوائية تدريب عضلات قاع الحوض ، والتحفيز، والتحاميل المهبلية ، وإعادة تدريب المثانة، وتغييرات في عادات الحياة اليومية مثل الملابس، واستخدام أجهزة تجميع البول الخارجية للرجال، وفوط سلس البول للنساء؛ وأحيانًا القسطرة البولية المتقطعة . ^{[ 126 ] [ 94 ] : 87-132} أما بالنسبة للقسطرة طويلة الأمد، فهي مرتبطة بالتهابات المسالك البولية، ويجب تجنبها قدر الإمكان. بعض هذه التوصيات لا تستند إلى دراسات محددة في التصلب المتعدد، بل هي توصيات عامة لمن يعانون من المثانة العصبية . ^{[ 94 ] : 87-132}
• الأمعاء : تُصيب مشاكل الأمعاء حوالي 70% من المرضى. يعاني حوالي 50% منهم من الإمساك ، بينما يُعاني ما يصل إلى 30% من سلس البراز . عادةً ما يكون سبب اضطرابات الأمعاء لدى مرضى التصلب المتعدد إما انخفاض حركة الأمعاء أو خلل في التحكم العصبي بالتغوط . يرتبط السبب الأول عادةً بقلة الحركة أو الآثار الجانبية للأدوية المستخدمة في علاج المرض. يمكن تخفيف الألم أو مشاكل التغوط بتغيير النظام الغذائي، والذي يشمل، من بين أمور أخرى، زيادة تناول السوائل، واستخدام الملينات الفموية أو التحاميل والحقن الشرجية عندما لا تكفي تغييرات العادات والتدابير الفموية للسيطرة على المشاكل. ^{[ 94 ] : 87-132 [ 127 ]}
• الأعراض المعرفية والعاطفية : تُعدّ الأعراض العصبية والنفسية شائعة خلال مسار المرض. ^{[ 128 ]} يظهر الاكتئاب والقلق لدى ما يصل إلى 80% من المرضى. ^{[ 129 ]} كما يشيع عدم استقرار الحالة المزاجية الذي يؤدي إلى نوبات بكاء لا يمكن السيطرة عليها. يمكن علاج هذه الأعراض بمضادات الاكتئاب والعلاج السلوكي المعرفي ؛ ومع ذلك، تفتقر الدراسات عالية الجودة حول فعاليتها. ^{[ 94 ] : 87-132} على سبيل المثال، في حالة مضادات الاكتئاب والاكتئاب تحديدًا، لم تُعتبر سوى دراستان جديرتين بالاعتبار حتى عام 2011.أظهرت دراسة أجرتها مؤسسة كوكرين أن هذه الدراسات تشير فقط إلى اتجاه نحو الفعالية. ^{[ 130 ]} في حين أن التحفيز الدماغي غير الجراحي بتقنيات مثل التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة قد يكون مفيدًا للاكتئاب المصاحب للتصلب المتعدد، إلا أن الدراسات الخاصة بهذا المرض كانت محدودة ^{[ 131 ]} وقد تتطلب استهداف شبكات دماغية محددة مرتبطة بالاكتئاب في التصلب المتعدد . ^{[ 132 ]} تشمل الأعراض العصبية والنفسية الأخرى الشعور بالنشوة وفقدان السيطرة على النفس . يُعدّ الضعف الإدراكي من المضاعفات الشائعة للتصلب المتعدد حتى بعد إدخال العلاجات المعدلة للمرض في العشرين عامًا الماضية. ^{[ 133 ]} على الرغم من أن المرض عادةً ما يكون السبب الرئيسي للمشاكل الإدراكية، إلا أن عوامل أخرى مثل الأدوية أو الانتكاسات أو الاكتئاب قد تُفاقمها، لذا فإن التقييم الصحيح للعجز والعوامل التي تُفاقمه أمر بالغ الأهمية. ^{[ 94 ] : 87-132} فيما يتعلق بالعجز الأساسي، تشير البيانات إلى أن إعطاء الأمفيتامين والميثيلفينيديت مفيد، بينما لا يُعتبر الميمانتين وأدوية مضادات الكولينستراز مثل دونيبيزيل ^{[ 134 ]} - الشائعة الاستخدام في مرض الزهايمر - فعالاً في تحسين الوظائف الإدراكية. ^{[ 106 ] [ 133 ] [ 135 ] [ 136 ]} أما فعالية العلاج التأهيلي الإدراكي فهي أقل وضوحًا. ^{[ 133 ] [ 136 ] [ 137 ]} بالنسبة لمرضى التصلب المتعدد الذين يعانون من اضطراب التأثير البصلي الكاذب (PBA)، والذي يتميز بنوبات لا يمكن السيطرة عليها من البكاء و/أو الضحك، أو غيرها من المظاهر العاطفية، يمكن اعتبار ديكستروميثورفان/كوينيدين علاجًا، كونه الدواء الوحيد المعتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج اضطراب التأثير البصلي الكاذب، على الرغم من استخدام أدوية أخرى مثل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات في الممارسة السريرية. ^{[ 138 ]}
• عسر البلع وعسر التلفظ : عسر البلع هو صعوبة في تناول الطعام والبلع، مما قد يؤدي إلى الاختناق ودخول الطعام أو السوائل إلى الرئتين ، بينما عسر التلفظ هو اضطراب عصبي حركي في الكلام يتميز بضعف التحكم في الأنظمة الفرعية والعضلات المسؤولة عن الكلام ("النطق"). قد يقدم أخصائي النطق واللغة نصائح حول تقنيات بلع محددة، وتكييف قوام الطعام والنظام الغذائي، وتقنيات لتحسين إنتاج الكلام ووضوحه والحفاظ عليهما، وأساليب تواصل بديلة . ^{[ 94 ] [ 96 ]} في حالة عسر البلع المتقدم، يمكن إمداد الطعام عن طريق أنبوب أنفي معدي ، وهو أنبوب يدخل عبر الأنف مباشرة إلى المعدة؛ أو عن طريق فغر المعدة بالمنظار عن طريق الجلد (PEG)، وهو إجراء يتم فيه إدخال أنبوب إلى المعدة وبالتالي إيصال الطعام إليها مباشرة.
• ضعف الانتصاب : يُعدّ ضعف الانتصاب شائعًا بين مرضى التصلب المتعدد من الذكور. وتشير بعض الأدلة إلى أن سترات السيلدينافيل قد تكون علاجًا مفيدًا. ^{[ 139 ]} وقد أظهر البروستاغلاندين E1 فوائد للمرضى الذين يعانون من ضعف الانتصاب لأسباب متعددة، بما في ذلك التصلب المتعدد. ^{[ 140 ]}
• التعب : يُعدّ التعب شائعًا جدًا ومُعيقًا في التصلب المتعدد، ويرتبط ارتباطًا وثيقًا بأعراض الاكتئاب. ^{[ 141 ]} عندما يقلّ الاكتئاب، يميل التعب أيضًا إلى التحسّن، لذا ينبغي تقييم المرضى للكشف عن الاكتئاب قبل اللجوء إلى أساليب علاجية أخرى. ^{[ 142 ]} وبالمثل، قد تُساهم عوامل أخرى، مثل اضطراب النوم، والألم المزمن، وسوء التغذية، أو حتى بعض الأدوية، في الشعور بالتعب؛ لذا يُنصح الأطباء بتحديد هذه العوامل وتعديلها. ^{[ 94 ]} دُرست بعض الأدوية لعلاج التعب المرتبط بالتصلب المتعدد، مثل الأمانتادين ^{[ 143 ] [ 144 ]،} والبيمولين (وهو منبه نفسي يُستخدم أيضًا لعلاج اضطراب نقص الانتباه مع فرط النشاط والنوم القهري ) ^{[ 145 ] [ 146 ]} ، والمودافينيل [ 147 ^{] [ 148 ] [ 149 ]} ، بالإضافة إلى التدخلات النفسية للحفاظ على الطاقة ^{[ 150 ] [ 151 ]،} إلا أن تأثيرها جميعًا ضئيل. ولذلك، يُعد التعب عرضًا صعبًا للغاية في السيطرة عليه، ولا يُوصى باستخدام أي أدوية ^{لعلاجه . [ 143 ]}
• الألم : ينتج الألم الحاد بشكل رئيسي عن التهاب العصب البصري (وتُعدّ الكورتيكوستيرويدات أفضل علاج متاح)، بالإضافة إلى ألم العصب ثلاثي التوائم ، وعلامة ليرميت ، أو خلل الإحساس . ^{[ 152 ]} أما الألم تحت الحاد ، فعادةً ما يكون ثانويًا للمرض، وقد يكون نتيجة البقاء في نفس الوضع لفترة طويلة، أو احتباس البول ، أو قرح الجلد المصابة، وغيرها. ويعتمد العلاج على السبب. يُعدّ الألم المزمن شائعًا جدًا ويصعب علاجه، إذ أن سببه الأكثر شيوعًا هو خلل الإحساس. يُعالج الألم الحاد الناتج عن ألم العصب ثلاثي التوائم عادةً بنجاح باستخدام مضادات الاختلاج مثل كاربامازيبين ^{[ 153 ]} أو فينيتوين . ^{[ 154 ] [ 155 ] [ 156 ]} تستجيب كل من علامة ليرميت وخلل الإحساس المؤلم عادةً للعلاج باستخدام كاربامازيبين ، أو كلونازيبام ، ^{[ 157 ]} أو أميتريبتيلين . ^{[ 158 ] [ 159 ]} تمت الموافقة على دواء ساتيفكس لعلاج الألم المصاحب للتصلب المتعدد في العديد من البلدان، ولكنه غير متوفر حاليًا في بعض الدول، مثل الولايات المتحدة الأمريكية، نظرًا لاشتقاقه من القنب . ^{[ 160 ]} ويجري أيضًا دراسة هذا الدواء لإدارة أعراض أخرى للتصلب المتعدد، مثل التشنج، ^{[ 161 ]} وقد أظهر سلامة وفعالية على المدى الطويل. ^{[ 162 ]} الأدلة على فعالية التدخلات غير الدوائية للألم المزمن محدودة، وذات جودة منخفضة جدًا، وغير كافية للتوصية بهذه التدخلات وحدها، إلا أن استخدامها بالتزامن مع الأدوية قد يكون مناسبًا. ^{[ 163 ]}
• التشنج : يتميز التشنج بزيادة التصلب وبطء حركة الأطراف ، وظهور وضعيات معينة، وارتباطه بضعف قوة العضلات الإرادية، وتشنجات لا إرادية ومؤلمة أحيانًا في الأطراف. ^{[ 94 ]} يمكن لأخصائي العلاج الطبيعي المساعدة في تقليل التشنج وتجنب حدوث التقلصات باستخدام تقنيات مثل التمديد السلبي . ^{[ 164 ]} يُعد دواء نابيكسيمولز آمنًا وفعالًا في تخفيف التشنج. ^{[ 165 ]} توجد أدلة، وإن كانت محدودة، على الفعالية السريرية لباكلوفين ، ^{[ 166 ]} ودانترولين ، ^{[ 167 ]} وديازيبام ، ^{[ 168 ]} وتيزانيدين . ^{[ 169 ] [ 170 ] [ 171 ]} في الحالات الأكثر تعقيدًا، يمكن استخدام الحقن داخل القراب لباكلوفين. ^{[ 172 ]} توجد أيضًا تدابير تلطيفية مثل الجبائر والضمادات والمقاعد المصممة خصيصًا. ^{[ 94 ]} من بين التدخلات غير الدوائية، توجد أدلة ضعيفة ومحدودة على فائدة برامج النشاط البدني والتحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة والعلاج الكهرومغناطيسي النبضي في علاج التشنج لدى مرضى التصلب المتعدد . وقد خلصت مراجعة منهجية إلى عدم وجود دليل على فائدة التحفيز الكهربائي للأعصاب عبر الجلد، وتسلق الصخور الرياضي، والعلاج بالاهتزاز. ^{[ 173 ]}
• الرؤية : يمكن استخدام أدوية مختلفة، بالإضافة إلى أنظمة تعويض بصرية وموشورات، لتحسين أعراض الرأرأة أو ازدواج الرؤية. ^{[ 174 ] [ 175 ] [ 176 ]} كما يمكن اللجوء إلى الجراحة في بعض الحالات. ^{[ 177 ]}
• المشي : دالفامبريدين ( أمبيرا ) هو مُثبِّط واسع الطيف لقنوات البوتاسيوم . وقد وافقت عليه إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج صعوبات المشي لدى مرضى التصلب المتعدد. وقد ثبت أنه يزيد من سرعة المشي، على الرغم من أن تكلفته العالية (أكثر من 1000 دولار شهريًا) تحد من استخدامه. ^{[ 178 ]}

لا توجد علاجات مثبتة لأعراض أخرى، مثل الرنح ، والرعاش ، وفقدان الإحساس . ^{[ 94 ]} الأدلة على فعالية تدريب عضلات التنفس متفاوتة وضعيفة الجودة، بينما لم يتم تقييم تأثيره على نتائج مهمة مثل فعالية السعال، والالتهاب الرئوي ، وجودة الحياة. ^{[ 179 ]} تُعد النوبات الصرعية من الأمراض المصاحبة الخطيرة المحتملة لدى مرضى التصلب المتعدد، وهي غير شائعة ولكنها مع ذلك أكثر انتشارًا من عامة السكان، ومع ذلك، يوجد حاليًا نقص في الأدلة حول فعالية وسلامة الأدوية المضادة للصرع تحديدًا لدى مرضى التصلب المتعدد. ^{[ 180 ]}

وأخيرًا، فيما يتعلق بالعلاجات العصبية الوقائية، وخاصة العلاجات التجديدية، مثل العلاج بالخلايا الجذعية ، فبينما يُعتبر البحث فيها ذا أهمية بالغة في الوقت الحالي، إلا أنها لا تزال مجرد وعد بنهج علاجية مستقبلية. ^{[ 195 ]}

وجدت دراسة أجريت عام 2018 نتائج واعدة في مرض التصلب المتعدد الانتكاسي الهدئي، ولكن هناك حاجة إلى مزيد من البحث. ^{[ 196 ]}

في عام ٢٠٠٨، اقترح جراح الأوعية الدموية باولو زامبوني أن التصلب المتعدد ينطوي على عملية وعائية أطلق عليها اسم القصور الوريدي الدماغي النخاعي المزمن (CCSVI)، حيث تضيق الأوردة الخارجة من الدماغ. وقد وجد زامبوني هذا القصور لدى جميع المرضى الـ ٦٥ المصابين بالتصلب المتعدد في دراسته. ^{[ ١٩٧ ]} حظيت هذه النظرية باهتمام كبير في وسائل الإعلام وبين مرضى التصلب المتعدد، وخاصة في كندا. ^{[ ١٩٨ ]} أُثيرت مخاوف بشأن بحث زامبوني لعدم اتباعه أسلوب التعمية أو الضبط، بالإضافة إلى أن افتراضاته حول الفيزيولوجيا المرضية للمرض قد لا تكون مدعومة ببيانات معروفة. ^{[ ١٩٩ ]} كما أن دراسات لاحقة لم تجد علاقة أو وجدت علاقة أضعف بكثير. ^{[ ٢٠٠ ]} وقد أثار هذا اعتراضات على فرضية أن القصور الوريدي الدماغي النخاعي المزمن هو منشأ التصلب المتعدد. ^{[ ٢٠١ ]} وُجهت انتقادات لـ"إجراء التحرير" لاحتمالية تسببه في مضاعفات خطيرة ووفيات، في حين لم تثبت فوائده. ^{[ 199 ]} يُنصح حاليًا بعدم استخدام العلاج المقترح إلا بعد تأكيد فعاليته من خلال دراسات مضبوطة. ^{[ 202 ]} تم تسريع الأبحاث المتعلقة بمتلازمة قصور الوريد الدماغي النخاعي المزمن (CCSVI) ، لكن الباحثين لم يتمكنوا من تأكيد ما إذا كان لهذه المتلازمة دور في التسبب بالتصلب المتعدد. ^{[ 200 ]}