قانون الرعاية الصحية الميسرة

واجهت جميع وثائق التأمين الصحي الطبي الشامل الجديدة للأفراد والعائلات متطلبات جديدة. ^{[ 19 ]} دخلت هذه المتطلبات حيز التنفيذ في 1 يناير 2014. وتشمل ما يلي:

• يمنع مبدأ الإصدار المضمون شركات التأمين من رفض تغطية الأفراد بسبب حالات مرضية سابقة . ^{[ 20 ]}
• كان مطلوباً من الولايات ضمان توفير التأمين للأطفال الأفراد الذين لم يكن لديهم تغطية تأمينية من خلال عائلاتهم.
• يسمح نظام التقييم المجتمعي الجزئي بتفاوت أقساط التأمين حسب العمر والموقع فقط، بغض النظر عن الحالات الصحية السابقة. ولا يجوز أن تتجاوز أقساط التأمين للمتقدمين الأكبر سناً ثلاثة أضعاف أقساط التأمين للمتقدمين الأصغر سناً. ^{[ 21 ]}
• يجب توفير المنافع الصحية الأساسية . تُعرّف الأكاديمية الوطنية للطب "المنافع الصحية الأساسية" المنصوص عليها في القانون بأنها "خدمات المرضى الخارجيين؛ خدمات الطوارئ؛ الإقامة في المستشفى؛ رعاية الأمومة والولادة؛ خدمات الصحة النفسية وعلاج اضطرابات تعاطي المخدرات، بما في ذلك علاج الصحة السلوكية؛ الأدوية الموصوفة؛ خدمات وأجهزة إعادة التأهيل؛ خدمات المختبرات؛ خدمات الوقاية والعافية وإدارة الأمراض المزمنة؛ وخدمات طب الأطفال، بما في ذلك رعاية الفم والبصر" ^{[ 22 ] [ 23 ]} وغيرها ^{[ 24 ]} المصنفة من المستوى أ أو ب ^{[ 25 ]} من قبل فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية في الولايات المتحدة . ^{[ 26 ]} عند تحديد المنافع الأساسية، اشترط القانون أن توفر المنافع القياسية ما لا يقل عن "خطة صاحب العمل النموذجية". ^{[ 27 ]} يجوز للولايات اشتراط خدمات إضافية. ^{[ 28 ]}
• الرعاية الوقائية والفحوصات للنساء. ^{[ 29 ]} «جميع وسائل منع الحمل المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء ، وإجراءات التعقيم، وتثقيف المريضات وتقديم المشورة لهن لجميع النساء القادرات على الإنجاب». ^{[ 30 ]} ينطبق هذا الإلزام على جميع أصحاب العمل والمؤسسات التعليمية باستثناء المنظمات الدينية. ^{[ 31 ] [ 32 ]} أُدرجت هذه اللوائح بناءً على توصيات معهد الطب . ^{[ 33 ] [ 34 ]}

• تم حظر تحديد سقف سنوي وسقف مدى الحياة لتغطية المنافع الأساسية. ^{[ 35 ] [ 36 ] [ 37 ]}
• يُحظر على شركات التأمين إلغاء وثائق التأمين الخاصة بالمؤمن عليهم عند إصابتهم بالمرض. ^{[ 38 ] [ 39 ]}
• يجب أن تنص جميع وثائق التأمين على حد أقصى سنوي للمدفوعات النقدية المباشرة (MOOP) للنفقات الطبية للفرد أو الأسرة (باستثناء أقساط التأمين). بعد الوصول إلى الحد الأقصى للمدفوعات النقدية المباشرة، يجب على شركة التأمين دفع جميع التكاليف المتبقية. ^{[ 40 ]}
• لا تخضع الرعاية الوقائية والتطعيمات والفحوصات الطبية لأي مدفوعات مشتركة أو تأمين مشترك أو خصومات . ^{[ 41 ] [ 42 ] [ 43 ]} تشمل الأمثلة المحددة للخدمات المشمولة: تصوير الثدي بالأشعة السينية وتنظير القولون ، وزيارات الفحص الصحي، وفحص سكري الحمل ، واختبار فيروس الورم الحليمي البشري ، وتقديم المشورة بشأن الأمراض المنقولة جنسيًا، وفحص فيروس نقص المناعة البشرية وتقديم المشورة بشأنه، ووسائل منع الحمل، ودعم الرضاعة الطبيعية/مستلزماتها، وفحص العنف المنزلي وتقديم المشورة بشأنه. ^{[ 44 ]}
• حدد القانون أربعة مستويات للتغطية: البرونزية، والفضية، والذهبية، والبلاتينية. توفر جميع هذه المستويات مزايا صحية أساسية. وتختلف هذه المستويات في توزيع الأقساط والتكاليف المدفوعة من الجيب: تتميز الخطط البرونزية بأقل الأقساط الشهرية وأعلى التكاليف المدفوعة من الجيب، بينما تكون الخطط البلاتينية عكس ذلك. ^{[ 27 ] [ 45 ]} أما النسب المئوية لتكاليف الرعاية الصحية التي يُتوقع أن تغطيها الخطط من خلال الأقساط (بدلاً من التكاليف المدفوعة من الجيب) فهي، في المتوسط: 60% (برونزية)، 70% (فضية)، 80% (ذهبية)، و90% (بلاتينية). ^{[ 46 ]}
• يُطلب من شركات التأمين تطبيق آلية استئناف لتحديد التغطية والمطالبات في جميع الخطط الجديدة. ^{[ 38 ]}
• يجب على شركات التأمين إنفاق ما لا يقل عن 80-85% من أقساط التأمين على تكاليف الرعاية الصحية؛ ويجب إصدار خصومات في حالة مخالفة ذلك. ^{[ 47 ] [ 48 ]}

فرض قانون التأمين الصحي الإلزامي ^{[ 49 ]} على الجميع الحصول على تأمين صحي أو دفع غرامة . وقد صُمم هذا القانون والقيود المفروضة على التسجيل المفتوح ^{[ 50 ] [ 51 ]} لتجنب دوامة الوفيات الناجمة عن التأمين ، والحد من مشكلة الاستفادة المجانية ، ومنع نظام الرعاية الصحية من الوقوع ضحية للاختيار السلبي .

كان الهدف من هذا التفويض هو زيادة حجم وتنوع السكان المؤمن عليهم، بما في ذلك المزيد من المشاركين الشباب والأصحاء لتوسيع نطاق المخاطر وتوزيع التكاليف. ^{[ 52 ]}

ومن بين المجموعات التي لم تخضع للتفويض الفردي ما يلي:

• المهاجرون غير الشرعيين . يُقدّر عددهم بثمانية  ملايين، أي ما يقارب ثلث العدد المتوقع البالغ 23 مليونًا، وهم غير مؤهلين للحصول على إعانات التأمين الصحي وبرنامج ميديكيد. ^{[ 53 ] [ 54 ]} ومع ذلك، يظلون مؤهلين للحصول على خدمات الطوارئ.
• ^{[ 55 ]}​
• ^{[ 55 ]} المواطنون الذين ستتجاوز تكلفة تغطيتهم التأمينية 8% من دخل أسرهم.
• المواطنون الذين يعيشون في الولايات التي تختار عدم توسيع برنامج Medicaid والذين لا يستوفون شروط الحصول على تغطية Medicaid الحالية أو التغطية المدعومة. ^{[ 56 ]}

قانون تخفيض الضرائب والوظائف لعام 2017 ، ^{[ 57 ]} حدد العقوبة على عدم الامتثال للتفويض الفردي بصفر دولار، بدءًا من عام 2019. ^{[ 58 ]}

نصّ قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) على ضرورة توفير منصات تبادل التأمين الصحي في كل ولاية. هذه المنصات عبارة عن أسواق إلكترونية منظمة، تُدار إما من قِبل الحكومة الفيدرالية أو حكومات الولايات، حيث يمكن للأفراد والعائلات والشركات الصغيرة شراء خطط تأمين خاصة. ^{[ 59 ] [ 60 ] [ 61 ]} وقد بدأت هذه المنصات بتقديم خدمات التأمين في عام 2014. كما توفر بعضها إمكانية الوصول إلى برنامج Medicaid. ^{[ 62 ] [ 63 ]}

تتمتع الولايات التي تُنشئ بورصاتها الخاصة ببعض الصلاحيات فيما يتعلق بالمعايير والأسعار. ^{[ 64 ] [ 65 ]} فعلى سبيل المثال، تُقرّ الولايات خطط التأمين الصحي المعروضة للبيع، وبالتالي تؤثر (عن طريق المفاوضات) على الأسعار. كما يمكنها فرض متطلبات تغطية إضافية، مثل الإجهاض. ^{[ 66 ]} وبدلاً من ذلك، يمكن للولايات أن تُوكل إدارة بورصاتها إلى الحكومة الفيدرالية. ^{[ 64 ]}

يحق للأفراد الذين تتراوح دخول أسرهم بين 100% و400% من مستوى الفقر الفيدرالي (FPL) الحصول على إعانات فيدرالية لأقساط التأمين الصحي المُشتراة عبر منصة التبادل التابعة لقانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA)، شريطة ألا يكونوا مؤهلين للحصول على برنامج الرعاية الطبية (Medicare ) أو برنامج المساعدة الطبية (Medicaid) أو برنامج تأمين صحة الأطفال ( CHP) أو أي شكل آخر من أشكال التغطية الصحية العامة، وألا تتوفر لديهم تغطية صحية ميسورة التكلفة (لا تتجاوز 9.86% من دخل الموظف) من خلال جهة عملهم أو جهة عمل أحد أفراد أسرهم. ^{[ 67 ] [ 68 ] [ 69 ]} أما الأسر التي يقل دخلها عن مستوى الفقر الفيدرالي فلا يحق لها الحصول على هذه الإعانات. ويحق للمقيمين الشرعيين وبعض المهاجرين الآخرين المقيمين بشكل قانوني والذين يقل دخل أسرهم عن 100% من مستوى الفقر الفيدرالي، والذين لا يستوفون شروط الأهلية الأخرى لبرنامج المساعدة الطبية (Medicaid)، الحصول على الإعانات إذا استوفوا جميع شروط الأهلية الأخرى. ^{[ 70 ] [ 67 ]} ويجب على المتزوجين تقديم إقرارات ضريبية مشتركة للحصول على الإعانات. كما يجب أن يكون لدى المستفيدين الجنسية الأمريكية أو إثبات الإقامة القانونية للحصول على الإعانة.

تتوقف الإعانات المقدمة لخطة التأمين الصحي بموجب قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) والمشتراة عبر البورصة عند بلوغ 400% من مستوى الفقر الفيدرالي (FPL). ووفقًا لمؤسسة كايزر، ينتج عن ذلك "انقطاع حاد في العلاج" عند هذا المستوى، والذي يُعرف أحيانًا باسم "فجوة الإعانات". ^{[ 71 ]} وبلغت أقساط التأمين بعد الإعانات لخطة التأمين الفضية الثانية الأقل تكلفة (SCLSP)، والتي تقع مباشرةً أسفل "الفجوة"، 9.86% من الدخل في عام 2019. ^{[ 72 ]}

تُقدّم الإعانات على شكل ائتمان ضريبي قابل للاسترداد مقدماً . ^{[ 73 ] [ 74 ]}

يكفي مبلغ الدعم لتخفيض قسط التأمين لخطة التأمين الفضية الثانية الأقل تكلفة (SCLSP) في البورصة إلى نسبة مئوية متدرجة من الدخل. تُحسب هذه النسبة بناءً على نسبة مستوى الفقر الفيدرالي (FPL) للأسرة، وتختلف قليلاً من عام لآخر. في عام 2019، تراوحت بين 2.08% من الدخل (100%-133% من مستوى الفقر الفيدرالي) و9.86% من الدخل (300%-400% من مستوى الفقر الفيدرالي). ^{[ 69 ]} يمكن استخدام الدعم لأي خطة متاحة في البورصة، باستثناء خطط التأمين ضد الكوارث. لا يجوز أن يتجاوز الدعم قسط التأمين للخطة المشتراة.

(في هذا القسم، يشير مصطلح "الدخل" إلى إجمالي الدخل المعدل . ^{[ 67 ] [ 75 ]} )

يحق للشركات الصغيرة الحصول على إعفاء ضريبي بشرط تسجيلها في سوق SHOP . ^{[ 76 ]}

نصّ قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) بصيغته الحالية على إلزام شركات التأمين بتخفيض المدفوعات المشتركة والخصومات للمسجلين في برنامج التبادل التابع للقانون والذين يقل دخلهم عن 250% من مستوى الفقر الفيدرالي. ولم يكن مستفيدو برنامج Medicaid مؤهلين للحصول على هذه التخفيضات.

كان من المقرر دفع ما يُسمى بإعانات تخفيض تقاسم التكاليف لشركات التأمين لتمويل عمليات التخفيض. وخلال عام 2017، كان من المقرر دفع ما يقرب من 7 مليارات دولار أمريكي كإعانات لتخفيض تقاسم التكاليف، مقابل 34 مليار دولار أمريكي كإعفاءات ضريبية على أقساط التأمين. ^{[ 77 ]}

تم تعريف الأخير بأنه إنفاق إلزامي لا يتطلب اعتماداً سنوياً من الكونغرس. ولم تُعرّف مدفوعات المسؤولية الاجتماعية للشركات صراحةً بأنها إلزامية. وقد أدى ذلك إلى دعاوى قضائية واضطرابات لاحقاً.

عدّل قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) معايير الأهلية لبرنامج ميديكيد ووسّعها بدءًا من عام 2014. وأصبح جميع المواطنين الأمريكيين والمقيمين القانونيين الذين لا يتجاوز دخلهم 133% من خط الفقر مؤهلين للتغطية في أي ولاية مشاركة في برنامج ميديكيد. سابقًا، كان بإمكان الولايات تحديد عتبات أقل لبعض الفئات، ولم تكن ملزمة بتغطية البالغين غير المعالين. وكان من المقرر أن تدفع الحكومة الفيدرالية 100% من التكلفة الإضافية في أعوام 2014 و2015 و2016؛ و95% في عام 2017، و94% في عام 2018، و93% في عام 2019، و90% في عام 2020 وجميع الأعوام اللاحقة. ^{[ 87 ] [ 88 ] [ 89 ] [ 90 ]} وبموجب "استثناء الدخل" بنسبة 5%، أصبح الحد الفعلي للدخل المؤهل لبرنامج ميديكيد 138% من مستوى الفقر. ^{[ 91 ]} ومع ذلك، قضت المحكمة العليا في قضية NFIB ضد سيبليوس بأن هذا البند من قانون الرعاية الصحية الميسرة كان قسريًا، وأن الولايات يمكنها اختيار الاستمرار في مستويات الأهلية السابقة لقانون الرعاية الصحية الميسرة.

تم تخفيض تعويضات برنامج الرعاية الطبية (Medicare) لشركات التأمين وشركات الأدوية عن بوالص التأمين الصحي الخاصة ببرنامج Medicare Advantage التي وجد مكتب محاسبة الحكومة ولجنة استشارات مدفوعات Medicare أنها باهظة التكلفة بشكل مفرط مقارنة ببرنامج Medicare القياسي؛ ^{[ 92 ] [ 93 ]} وللمستشفيات التي لم تستوفِ معايير الكفاءة والرعاية. ^{[ 92 ]}

تم تبسيط عملية التسجيل في برنامج التأمين الصحي للأطفال التابع للولاية ( CHIP). ^{[ 99 ] [ 100 ]}

ابتداءً من 23 سبتمبر 2010، سُمح للمُعالين بالبقاء ضمن خطة التأمين الصحي لوالديهم حتى بلوغهم سن 26 عامًا، بما في ذلك المُعالين الذين لم يعودوا يعيشون مع والديهم، أو غير مُدرجين كمعالين في الإقرار الضريبي لأحد الوالدين، أو لم يعودوا طلابًا، أو متزوجين. ^{[ 101 ] [ 102 ]}

تُفرض ضريبة إضافية على الشركات التي توظف خمسين شخصًا أو أكثر ولا توفر تأمينًا صحيًا لموظفيها بدوام كامل، إذا كانت الحكومة قد دعمت الرعاية الصحية لأحد موظفيها بدوام كامل من خلال خصومات ضريبية أو وسائل أخرى. يُعرف هذا عادةً باسم " إلزام صاحب العمل" . ^{[ 103 ] [ 104 ]} أُدرج هذا البند لتشجيع أصحاب العمل على الاستمرار في توفير التأمين بمجرد بدء عمل البورصات. ^{[ 105 ]}

يتضمن القانون إصلاحات في نظام تقديم الخدمات الصحية تهدف إلى الحد من التكاليف وتحسين الجودة. وتشمل هذه الإصلاحات تغييرات في مدفوعات برنامج الرعاية الطبية (Medicare) للحد من الأمراض المكتسبة في المستشفيات وإعادة دخول المرضى ، ومبادرات الدفع المجمع ، ومركز الابتكار في برنامجي الرعاية الطبية والرعاية الصحية (Medicare وMedicaid) ، والمجلس الاستشاري المستقل للدفع ، ومنظمات الرعاية المسؤولة .

حصل المشاركون في برنامج Medicare Part D على خصم 50% على الأدوية ذات العلامات التجارية التي تم شراؤها بعد استنفاد تغطيتهم الأولية وقبل الوصول إلى عتبة التغطية الكارثية . ^{[ 112 ]} وبحلول عام 2020، تم سد "فجوة التغطية" بالكامل. ^{[ 113 ]}

ابتداءً من عام 2017، يُمكن للولايات التقدم بطلب للحصول على "إعفاء للابتكار على مستوى الولاية"، مما يسمح لها بإجراء تجارب تستوفي معايير محددة. ^{[ 114 ]} وللحصول على هذا الإعفاء، يجب على الولاية سنّ تشريع يُنشئ نظامًا صحيًا بديلًا يوفر تأمينًا صحيًا شاملًا وبأسعار معقولة على الأقل مثل قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA)، ويغطي عددًا مماثلًا من السكان على الأقل، ولا يزيد من العجز الفيدرالي. ^{[ 115 ]} يُمكن لهذه الولايات الإعفاء من بعض المتطلبات الأساسية لقانون الرعاية الصحية الميسرة، بما في ذلك إلزام الأفراد وأصحاب العمل بالتأمين الصحي، وتوفير سوق للتأمين. ^{[ 116 ]} وستحصل الولاية على تعويض يُعادل إجمالي قيمة أي إعانات فيدرالية وإعفاءات ضريبية كان سكانها وأصحاب العمل مؤهلين لها بموجب قانون الرعاية الصحية الميسرة، إذا تعذر دفعها بموجب خطة الولاية. ^{[ 114 ]}

أنشأ قانون خدمات ودعم المساعدة في المعيشة المجتمعية (أو قانون CLASS) خيار تأمين رعاية طويلة الأجل طوعي وعام للموظفين، ^{[ 117 ] [ 118 ] [ 119 ]} وقد أُلغي البرنامج لعدم جدواه دون أن يدخل حيز التنفيذ قط. ^{[ 120 ]}

يمكن لخطط التأمين الصحي التعاونية (CO-OP)، وهي شركات تأمين غير ربحية يديرها أعضاؤها، أن تبدأ في تقديم تغطية الرعاية الصحية، بناءً على قرض فيدرالي لمدة 5 سنوات. ^{[ 121 ]} اعتبارًا من عام 2017، لم يتبق سوى أربع من أصل 23 تعاونية أصلية لا تزال تعمل، ^{[ 122 ]} بما في ذلك تعاونية ماونتن هيلث التعاونية .

دخلت متطلبات وضع العلامات الغذائية حيز التنفيذ رسميًا في عام 2010، ولكن تم تأخير التنفيذ، ودخلت حيز التنفيذ فعليًا في 7 مايو 2018. ^{[ 123 ]}

يعود مفهوم إلزامية التأمين الصحي للأفراد إلى عام 1989 على الأقل، عندما اقترحت مؤسسة التراث ، وهي مركز أبحاث محافظ ، إلزامية التأمين الصحي للأفراد كبديل لنظام الرعاية الصحية ذي الممول الواحد . ^{[ 124 ] [ 125 ]} وقد دافع عنه لفترة من الزمن اقتصاديون محافظون وأعضاء جمهوريون في مجلس الشيوخ باعتباره نهجًا قائمًا على السوق لإصلاح الرعاية الصحية على أساس المسؤولية الفردية وتجنب مشاكل المستفيدين مجانًا . وبالتحديد، نظرًا لأن قانون العلاج الطبي الطارئ والعمل النشط لعام 1986 (EMTALA) يُلزم أي مستشفى مشارك في برنامج الرعاية الطبية (Medicare) (وجميعها تقريبًا كذلك) بتقديم الرعاية الطارئة لأي شخص يحتاجها، فقد تحملت الحكومة في كثير من الأحيان بشكل غير مباشر تكلفة أولئك الذين لا يملكون القدرة على الدفع. ^{[ 126 ] [ 127 ] [ 128 ]}

اقترح الرئيس بيل كلينتون مشروع قانون إصلاح شامل للرعاية الصحية عام ١٩٩٣ ^{[ ١٢٧ ]} ، لكنه لم يُقرّ في نهاية المطاف. ^{[ ١٢٩ ]} تفاوض كلينتون مع الكونغرس الـ ١٠٥ للتوصل إلى حل وسط يقضي بإقرار برنامج التأمين الصحي الحكومي للأطفال (SCHIP) عام ١٩٩٧. ^{[ ١٣٠ ]} تضمنت خطة كلينتون الفاشلة إلزام أصحاب العمل بتوفير التأمين الصحي لجميع الموظفين من خلال سوق منظمة لمنظمات الرعاية الصحية . واقترح أعضاء مجلس الشيوخ الجمهوريون بديلاً يقضي بإلزام الأفراد، دون أصحاب العمل، بشراء التأمين.

تضمن قانون إصلاح المساواة في الرعاية الصحية وإمكانية الوصول إليها (HEART) الجمهوري لعام 1993 شرط "التغطية الشاملة" مع عقوبة لعدم الامتثال - وهو ما يُعرف بإلزام الأفراد - بالإضافة إلى إعانات تُستخدم في "مجموعات الشراء" على مستوى الولايات. ^{[ 131 ]} وشمل المؤيدون أعضاء بارزين في مجلس الشيوخ الجمهوري مثل جون تشافي ، وأورين هاتش ، وتشاك غراسلي ، وبوب بينيت ، وكيت بوند . ^{[ 132 ] [ 133 ]} أما قانون الأمن الصحي لاختيار المستهلك الجمهوري لعام 1994، فقد تضمن في البداية إلزام الأفراد مع بند جزائي؛ ^{[ 134 ]} إلا أن مؤلفه دون نيكلز ألغى هذا الإلزام لاحقًا، مصرحًا بأن "الحكومة لا ينبغي أن تُجبر الناس على شراء التأمين الصحي". ^{[ 135 ]} في ذلك الوقت، لم يُثر الجمهوريون أي قضايا دستورية. علّق مارك باولي، الذي ساعد في تطوير اقتراح تضمن تفويضًا فرديًا لجورج بوش الأب ، قائلاً: "لا أتذكر أن هذا الأمر قد طُرح على الإطلاق. كانت الطريقة التي نظر بها مكتب الميزانية في الكونغرس في عام 1994 إليه، في الواقع، بمثابة ضريبة." ^{[ 124 ]}

في عام ٢٠٠٦، سُنّ قانون لتوسيع نطاق التأمين الصحي على مستوى ولاية ماساتشوستس. تضمن القانون إلزامية التأمين الصحي للأفراد ومنصة لتبادل التأمين . استخدم الحاكم الجمهوري ميت رومني حق النقض الجزئي على بعض بنود القانون، وقام المجلس التشريعي ذو الأغلبية الديمقراطية بإلغاء بعض تعديلاته (بما في ذلك إلزامية التأمين الصحي للأفراد). ^{[ ١٣٧ ]} لاقى تطبيق رومني لمنصة "هيلث كونيكتور" لتبادل التأمين الصحي وإلزامية التأمين الصحي للأفراد في ماساتشوستس استحسان الجمهوريين في البداية. خلال حملة رومني الرئاسية عام ٢٠٠٨ ، أشاد السيناتور جيم ديمينت بقدرة رومني على "تبني بعض الأفكار المحافظة الجيدة، مثل التأمين الصحي الخاص، وتطبيقها على ضرورة تأمين الجميع". قال رومني عن إلزامية التأمين الصحي للأفراد: "أنا فخور بما أنجزناه. إذا نجحت ماساتشوستس في تطبيقه، فسيكون ذلك نموذجًا يُحتذى به على مستوى البلاد". ^{[ ١٣٨ ]}

في عام 2007، قدّم السيناتور الجمهوري بوب بينيت والسيناتور الديمقراطي رون وايدن قانون الأمريكيين الأصحاء ، الذي تضمن إلزام الأفراد بالتأمين الصحي وإنشاء أسواق تأمين صحي مُنظّمة على مستوى الولايات تُعرف باسم "وكالات المساعدة الصحية الحكومية". ^{[ 128 ] [ 138 ]} حظي مشروع القانون بدعم من الحزبين، لكنه لم يُقرّ في اللجنة. وبقي العديد من مُقدّميه ومُشاركيه في الكونغرس خلال مناقشات الرعاية الصحية عام 2008. ^{[ 139 ]}

بحلول عام 2008، كان العديد من الديمقراطيين ينظرون إلى هذا النهج كأساس لإصلاح الرعاية الصحية. وقال الخبراء إن التشريع الذي صدر في نهاية المطاف عن الكونغرس في عامي 2009 و2010 يحمل أوجه تشابه مع مشروع قانون عام 2007 ^{[ 131 ]} ، وأنه استقى أفكارًا من إصلاحات ولاية ماساتشوستس. ^{[ 140 ]}

كان بيتر أورزاج ، مدير مكتب الإدارة والميزانية ، قوة دافعة وراء إصلاح أوباما للرعاية الصحية . ^{[ 141 ]} أطلق أوباما على أورزاج لقب "قيصر الرعاية الصحية" نظرًا لمعرفته الواسعة بهذا المجال. ^{[ 142 ]} شغل أورزاج سابقًا منصب مدير مكتب الميزانية في الكونغرس ، وركزت الوكالة تحت قيادته على استخدام تحليل التكاليف لابتكار نهج فعال وميسور التكلفة لإصلاح الرعاية الصحية. زعم أورزاج أن إصلاح الرعاية الصحية أصبح على رأس أولويات أوباما لأنه أراد أن يكون إرثه. ^{[ 143 ]} ووفقًا لمقال لريان ليزا في مجلة نيويوركر ، فإن جوهر "ميزانية أوباما هو إيمان أورزاج بـ... حكومة مُخوّلة بالبحث عن أكثر العلاجات الطبية فعالية". راهن أوباما "برئاسته على أطروحة أورزاج حول الفعالية المقارنة". ^{[ 144 ]} تأثرت سياسات أورزاج بمقال نُشر في مجلة "حوليات الطب الباطني " ^{[ 145 ]} شارك في تأليفه إليوت إس. فيشر، وديفيد وينبرغ، وآخرون. قدّم المقال أدلة قوية، استنادًا إلى بحث المؤلفين المشاركين، تُشير إلى أن العديد من الإجراءات والعلاجات والفحوصات تُقدّم مع أدلة ضئيلة على قيمتها الطبية. وأشارت هذه الأدلة إلى أنه في حال إمكانية إلغاء هذه الإجراءات والفحوصات، فقد تُوفّر التكاليف الطبية ما يكفي لتوفير الرعاية الصحية للسكان غير المؤمن عليهم. ^{[ 146 ]} بعد قراءة مقال في مجلة " نيويوركر " استخدم "نتائج دارتموث" ^{[ 147 ]} لمقارنة مقاطعتين في تكساس تتفاوتان بشكل كبير في تكاليف برنامج الرعاية الطبية (Medicare) باستخدام بيانات موثقة، وجّه أوباما جميع موظفيه لقراءته. ^{[ 148 ]} أكثر ما أثار اهتمام أوباما ^{[ 149 ]} هو بيانات دارتموث ، لأنها منحته أساسًا أكاديميًا لإعادة هيكلة الطب. ^{[ 150 ]}

لقد كان مفهوم مقارنة فعالية خيارات الرعاية الصحية بناءً على البيانات الصعبة ("الفعالية المقارنة" و"الطب القائم على الأدلة") رائدًا من قبل جون إي. وينبرغ، مؤسس معهد دارتموث ، والمؤسس المشارك لمؤسسة اتخاذ القرارات الطبية المستنيرة، وكبير مستشاري شركة Health Dialog Inc.، وهي مشروع أنشأه هو وباحثوه لمساعدة شركات التأمين على تطبيق نتائج دارتموث.

كان إصلاح الرعاية الصحية موضوعًا رئيسيًا خلال الانتخابات التمهيدية الرئاسية للحزب الديمقراطي عام 2008. ومع اشتداد المنافسة، تركز الاهتمام على الخطط التي قدمها المرشحان الأبرز، هيلاري كلينتون والمرشح النهائي، باراك أوباما . اقترح كل مرشح خطة لتغطية ما يقارب 45  مليون أمريكي ممن يُقدر أنهم لا يملكون تأمينًا صحيًا في مرحلة ما من كل عام. كان اقتراح كلينتون سيُلزم جميع الأمريكيين بالحصول على تغطية صحية (أي ما يُعرف بـ"التفويض الفردي")، بينما قدم اقتراح أوباما دعمًا ماليًا دون إلزام. ^{[ 151 ] [ 152 ]}

خلال الانتخابات العامة ، صرّح أوباما بأن إصلاح نظام الرعاية الصحية سيكون من بين أولوياته الأربع كرئيس. ^{[ 153 ]} اقترح كل من أوباما ومنافسه، السيناتور جون ماكين ، إصلاحات في التأمين الصحي، وإن اختلفت خططهما. اقترح ماكين إعفاءات ضريبية للتأمين الصحي المُشترى في السوق الفردية، والذي قُدّر أنه سيُقلل عدد غير المُؤمّنين ​​بنحو مليوني شخص  بحلول عام 2018. بينما اقترح أوباما تأمينًا جماعيًا خاصًا وعامًا، ودعمًا قائمًا على الدخل، وحماية للمستهلك، وتوسيع نطاق برنامجي ميديكيد وبرنامج تأمين صحة الأطفال (SCHIP)، والذي قُدّر حينها أنه سيُقلل عدد غير المُؤمّنين ​​بنحو 33.9 مليون شخص بحلول عام 2018 بتكلفة أعلى. ^{[ 154 ]}

أعلن أوباما أمام جلسة مشتركة للكونغرس في فبراير 2009 عن نيته التعاون مع الكونغرس لوضع خطة لإصلاح نظام الرعاية الصحية. ^{[ 155 ] [ 156 ]} وبحلول يوليو، وافقت لجان مجلس النواب على سلسلة من مشاريع القوانين . ^{[ 157 ]} أما في مجلس الشيوخ، فقد عقدت لجنة المالية 31 اجتماعًا خلال الفترة من يونيو إلى سبتمبر لوضع مقترح. واجتمعت هذه المجموعة - ولا سيما الديمقراطيون ماكس باوكوس وجيف بينجامان وكينت كونراد ، إلى جانب الجمهوريين مايك إنزي وتشاك جراسلي وأولمبيا سنو - لأكثر من 60 ساعة، وأصبحت المبادئ التي ناقشوها، بالتعاون مع اللجان الأخرى، أساسًا لمشروع قانون مجلس الشيوخ. ^{[ 158 ] [ 159 ] [ 160 ]}

جادل الديمقراطيون في الكونغرس وخبراء السياسات الصحية، مثل أستاذ الاقتصاد في معهد ماساتشوستس للتكنولوجيا جوناثان غروبر ^{[ 161 ]} وديفيد كاتلر ، بأن إصدار التأمين المضمون يتطلب كلاً من التسعير المجتمعي والإلزام الفردي لضمان عدم تسبب الاختيار السلبي أو "الاستغلال المجاني" في "دوامة الموت" التأمينية . ^{[ 162 ]} وقد اختاروا هذا النهج بعد أن خلصوا إلى عدم وجود دعم كافٍ في مجلس الشيوخ لخطط أكثر تقدمية مثل نظام الدفع الفردي . ومن خلال الاعتماد المتعمد على أفكار مشتركة بين الحزبين - حيث أيد نفس المخطط الأساسي قادة الأغلبية السابقون في مجلس الشيوخ هوارد بيكر ، وبوب دول ، وتوم داشل ، وجورج ج. ميتشل - أمِل واضعو مشروع القانون في حشد الأصوات اللازمة. ^{[ 163 ] [ 164 ]}

مع ذلك، وبعد إدراج شرط إلزامية التأمين الصحي الفردي في المقترح، هدد الجمهوريون باستخدام حق النقض ضد أي مشروع قانون يتضمن هذا الشرط. ^{[ 124 ]} وخلص زعيم الأقلية في مجلس الشيوخ، ميتش ماكونيل ، الذي قاد رد الجمهوريين، إلى أنه لا ينبغي للجمهوريين دعم مشروع القانون. ^{[ 165 ]}

بدأ أعضاء مجلس الشيوخ الجمهوريون، بمن فيهم أولئك الذين أيدوا مقترحات سابقة ذات تفويض مماثل، بوصف هذا التفويض بأنه "غير دستوري". وكتب الصحفي عزرا كلاين في مجلة نيويوركر : "إن سياسة كانت تحظى بدعم واسع النطاق داخل الحزب الجمهوري واجهت فجأة معارضة موحدة". ^{[ 128 ]}

كما حظي نقاش الإصلاح باهتمام مكثف من جماعات الضغط ، ^{[ 166 ]} بما في ذلك شركات الأدوية وشركات التأمين الصحي، لضمان استمرار معارضة جميع الجمهوريين وحتى من بين الديمقراطيين الأكثر تحفظًا ، الذين لم يدعموا الخيار العام بشكل كامل في المقترحات السابقة. ^{[ 167 ] [ 168 ] [ 169 ]}

خلال العطلة الصيفية للكونغرس في أغسطس/آب 2009، عاد العديد من الأعضاء إلى دوائرهم الانتخابية وعقدوا اجتماعات عامة لمناقشة المقترحات. ونظمت حركة حزب الشاي الناشئة احتجاجات، وحضر العديد من الجماعات والأفراد المحافظين هذه الاجتماعات لمعارضة الإصلاحات المقترحة. ^{[ 156 ]} وُجهت تهديدات لأعضاء الكونغرس خلال فترة المناقشة. ^{[ 170 ]}

في سبتمبر/أيلول 2009، ألقى أوباما خطابًا آخر أمام جلسة مشتركة للكونغرس دعمًا للمفاوضات. ^{[ 171 ]} وفي 7 نوفمبر/تشرين الثاني، أقرّ مجلس النواب قانون الرعاية الصحية الميسورة التكلفة لأمريكا بأغلبية 220 صوتًا مقابل 215، وأحاله إلى مجلس الشيوخ للموافقة عليه. ^{[ 156 ]}

مجلس الشيوخ

بدأ مجلس الشيوخ العمل على مقترحاته الخاصة بينما كان مجلس النواب لا يزال يعمل. ينص دستور الولايات المتحدة على أن جميع مشاريع القوانين المتعلقة بالإيرادات يجب أن تُطرح في مجلس النواب. ^{[ 172 ]} وللامتثال رسميًا لهذا الشرط، أعاد مجلس الشيوخ استخدام مشروع القانون HR 3590، وهو مشروع قانون يتعلق بتغييرات ضريبة الإسكان لأفراد الخدمة العسكرية. ^{[ 173 ]} وكان مجلس النواب قد أقره كتعديل متعلق بالإيرادات لقانون الإيرادات الداخلية . أصبح مشروع القانون أداة مجلس الشيوخ لمقترحه بشأن إصلاح الرعاية الصحية، متجاهلًا محتواه الأصلي. ^{[ 174 ]} وفي نهاية المطاف، تضمن مشروع القانون عناصر من مقترحات حظيت بتقييم إيجابي من لجنتي الصحة والمالية في مجلس الشيوخ . ومع تعهد الأقلية الجمهورية في مجلس الشيوخ بتعطيل التصويت ، كان يلزم الحصول على 60 صوتًا لتمرير مشروع القانون في مجلس الشيوخ. ^{[ 175 ]} في بداية الكونغرس الـ111 ، كان لدى الديمقراطيين 58 صوتًا. فاز الديمقراطي آل فرانكن في انتخابات مجلس الشيوخ في مينيسوتا في نهاية المطاف ، ليصبح عدد مقاعده 59 مقعداً. وانضم آرلين سبيكتر إلى الحزب الديمقراطي في أبريل 2009، مما منحهم 60 مقعداً، وهو ما يكفي لإنهاء المماطلة.

تم إجراء مفاوضات في محاولة لإرضاء الديمقراطيين المعتدلين وإقناع أعضاء مجلس الشيوخ الجمهوريين بالانضمام؛ وتم إيلاء اهتمام خاص للجمهوريين بينيت، وإنزي، وغراسلي، وسنو.

بعد تصويت لجنة المالية في 15 أكتوبر، اتجهت المفاوضات نحو الديمقراطيين المعتدلين. وركز زعيم الأغلبية في مجلس الشيوخ، هاري ريد، على إرضاء الوسطيين. وانحصر المعارضون في جو ليبرمان من ولاية كونيتيكت، وهو مستقل انضم إلى تكتل الديمقراطيين، وبن نيلسون، الديمقراطي المحافظ من ولاية نبراسكا. وقد لُبّيَ طلب ليبرمان بعدم تضمين مشروع القانون خيارًا عامًا ^{[ 162 ] [ 176 ] ، [ 177 ]} على الرغم من حصول المؤيدين على تنازلات مختلفة، بما في ذلك السماح بخيارات عامة على مستوى الولايات، مثل برنامج "غرين ماونتن كير" الفاشل في ولاية فيرمونت . ^{[ 177 ] [ 178 ]}

استجاب البيت الأبيض وريد لمخاوف نيلسون ^{[ 179 ]} خلال مفاوضات استمرت 13 ساعة، وقدّما تنازلين: الأول هو تسوية بشأن الإجهاض ، بتعديل نص مشروع القانون "لمنح الولايات الحق في حظر تغطية الإجهاض ضمن برامج التأمين الصحي الخاصة بها"، مما كان سيُلزم المستهلكين بدفع تكاليف العملية من جيوبهم الخاصة إذا قررت الولاية ذلك؛ والثاني هو تعديلٌ لتقديم معدل تعويض أعلى من برنامج ميديكيد لولاية نبراسكا. ^{[ 156 ] [ 180 ]} وقد أُطلق على الجزء الأخير من التسوية، تهكماً، اسم "رشوة كورنهاسكر" ^{[ 181 ]} ، وتم حذفه لاحقاً.

في 23 ديسمبر، صوّت مجلس الشيوخ بأغلبية 60 صوتًا مقابل 39 لإنهاء النقاش حول مشروع القانون: تصويتٌ لإنهاء المماطلة . ^{[ 182 ]} ثم أُقرّ مشروع القانون، بنفس الأغلبية 60 صوتًا مقابل 39، في 24 ديسمبر 2009، حيث صوّت جميع الديمقراطيين واثنان من المستقلين لصالحه، بينما عارضه جميع الجمهوريين (باستثناء جيم بانينغ الذي لم يُدلِ بصوته). ^{[ 183 ]} ​​وقد حظي مشروع القانون بتأييد الجمعية الطبية الأمريكية وجمعية المتقاعدين الأمريكية . ^{[ 184 ]}

في 19 يناير/كانون الثاني 2010، انتُخب الجمهوري سكوت براون، ممثل ولاية ماساتشوستس ، لعضوية مجلس الشيوخ في انتخابات فرعية لشغل مقعد تيد كينيدي الراحل ، بعد أن خاض حملته الانتخابية على أساس منح الأقلية الجمهورية الصوت الحادي والأربعين اللازم لتمديد تعطيل الجمهوريين للبرلمان. ^{[ 156 ] [ 185 ] [ 186 ]} إضافةً إلى ذلك، أثارت الأهمية الرمزية لخسارة مقعد كينيدي في ماساتشوستس، الذي كان يُعتبر تقليديًا معقلًا للديمقراطيين ، قلق العديد من الديمقراطيين في الكونغرس بشأن التكلفة السياسية لهذا الإجراء. ^{[ 187 ] [ 188 ]}

منزل

بعد أن عجز الديمقراطيون عن الحصول على الأصوات الستين اللازمة لكسر المماطلة في مجلس الشيوخ، جادل رئيس موظفي البيت الأبيض، رام إيمانويل، بأن على الديمقراطيين التراجع إلى مشروع قانون أقل طموحًا، لكن رئيسة مجلس النواب، نانسي بيلوسي، رفضت ذلك بشدة، واصفةً الإصلاح الأكثر اعتدالًا بأنه "رعاية أطفال". ^{[ 189 ] [ 190 ]}

ظل أوباما مصراً على الإصلاح الشامل. وقد شكّل نبأ اعتزام شركة "أنثيم" في كاليفورنيا رفع أقساط التأمين الصحي لمرضاها بنسبة تصل إلى 39% دليلاً جديداً على ضرورة الإصلاح. ^{[ 189 ] [ 190 ]} وفي 22 فبراير، طرح اقتراحاً يميل إلى مجلس الشيوخ لتوحيد مشاريع القوانين. ^{[ 191 ]} وعقد اجتماعاً مع قادة الحزبين في 25 فبراير. وقرر الديمقراطيون أن يُقرّ مجلس النواب مشروع قانون مجلس الشيوخ، تجنباً لتصويت آخر في مجلس الشيوخ.

كان الديمقراطيون في مجلس النواب يتوقعون التفاوض على تعديلات في اجتماع مشترك بين المجلسين قبل إقرار مشروع القانون النهائي. ولأن أي مشروع قانون ينبثق عن هذا الاجتماع ويختلف عن مشروع قانون مجلس الشيوخ سيُضطر إلى المرور عبر مجلس الشيوخ متجاوزًا تعطيلًا جمهوريًا آخر، فقد وافق معظم الديمقراطيين في مجلس النواب على إقرار مشروع قانون مجلس الشيوخ بشرط تعديله بموجب مشروع قانون لاحق. ^{[ 188 ]} وقد صاغوا قانون التوفيق بين الرعاية الصحية والتعليم ، والذي يمكن إقراره من خلال عملية التوفيق . ^{[ 189 ] [ 192 ] [ 193 ]}

وفقًا لقانون الميزانية الكونغرسية لعام 1974 ، لا يمكن إخضاع عملية التوفيق بين السياسات لتعطيل التشريع . إلا أن هذه العملية تقتصر على تعديلات الميزانية ، ولهذا السبب لم تُستخدم لتمرير قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) في المقام الأول؛ إذ احتوى مشروع القانون بطبيعته على لوائح غير متعلقة بالميزانية. ^{[ 194 ] [ 195 ]} ورغم أن مشروع قانون مجلس الشيوخ الذي أُقرّ بالفعل لم يكن ليُمرّر عبر آلية التوفيق، إلا أن معظم مطالب الديمقراطيين في مجلس النواب كانت متعلقة بالميزانية: "هذه التغييرات - مستويات دعم أعلى، وأنواع مختلفة من الضرائب لتمويلها، وإلغاء اتفاقية نبراسكا للرعاية الصحية - تتعلق أساسًا بالضرائب والإنفاق. بعبارة أخرى، هي تحديدًا أنواع السياسات المناسبة تمامًا للتوفيق بين السياسات." ^{[ 192 ]}

كان العائق المتبقي هو مجموعة محورية من الديمقراطيين المؤيدين لحق الحياة، بقيادة بارت ستوباك، الذين كانوا مترددين في البداية في دعم مشروع القانون. رأت هذه المجموعة أن احتمال التمويل الفيدرالي للإجهاض أمرٌ بالغ الأهمية لدرجة تبرر معارضتهم. لم يتضمن مشروع قانون مجلس الشيوخ بنودًا تُرضي مخاوفهم، لكنهم لم يتمكنوا من معالجة قضية الإجهاض في مشروع قانون المصالحة لأنه سيكون خارج نطاق الميزانية. وبدلًا من ذلك، أصدر أوباما الأمر التنفيذي رقم 13535 ، مؤكدًا المبادئ الواردة في تعديل هايد لمواصلة حظر استخدام الأموال الفيدرالية للإجهاض. ^{[ 196 ] [ 197 ]} وقد حظي هذا الأمر بدعم ستوباك وأعضاء مجموعته، وضمن إقرار مشروع القانون. ^{[ 193 ] [ 198 ]} أقر مجلس النواب مشروع قانون مجلس الشيوخ بأغلبية 219 صوتًا مقابل 212 في 21 مارس/آذار 2010، حيث صوّت 34 ديمقراطيًا وجميع الجمهوريين البالغ عددهم 178 ضده. ^{[ 199 ]} أقرّ المجلس مشروع القانون الثاني بأغلبية 220 صوتًا مقابل 211 في اليوم نفسه (ثم أقرّه مجلس الشيوخ لاحقًا عبر آلية التوفيق بأغلبية 56 صوتًا مقابل 43 بعد بضعة أيام). وفي اليوم التالي لإقرار قانون الرعاية الصحية الميسرة، الموافق 22 مارس، قدّم الجمهوريون تشريعًا لإلغائه. ^{[ 200 ]} وقّع أوباما على قانون الرعاية الصحية الميسرة ليصبح نافذًا في 23 مارس 2010. ^{[ 18 ]}

منذ إقرار القانون، صوّت الجمهوريون على إلغاء كل أو أجزاء من قانون الرعاية الصحية الميسرة أكثر من ستين مرة. ^{[ 201 ]}

ألغى قانون تخفيض الضرائب والوظائف لعام 2017 الغرامة المفروضة على مخالفة شرط التأمين الصحي الإلزامي للأفراد، بدءًا من عام 2019. (ولا يزال الشرط نفسه ساريًا). ^{[ 58 ]} وفي عام 2019، ألغى الكونغرس ما يُسمى بضريبة "كاديلاك" على مزايا التأمين الصحي، وضريبة الإنتاج على الأجهزة الطبية، وضريبة التأمين الصحي. ^{[ 98 ]}

قانون خطة الإنقاذ الأمريكية لعام 2021 ، الذي سُنّ خلال جائحة كوفيد-19 في الولايات المتحدة ، وسّع نطاق الدعم المقدم لخطط التأمين الصحي في السوق. وقد أُقرّ استمرار هذا الدعم كجزء من قانون خفض التضخم لعام 2022 .

أدى القانون إلى انخفاض ملحوظ في عدد ونسبة الأشخاص غير المؤمن عليهم صحيًا. أفاد مركز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) أن نسبة غير المؤمن عليهم صحيًا انخفضت من 16.0% عام 2010 إلى 8.9% خلال الفترة من يناير إلى يونيو 2016. ^{[ 202 ]} كما انخفضت نسبة غير المؤمن عليهم في جميع الدوائر الانتخابية في الولايات المتحدة خلال الفترة من 2013 إلى 2015. ^{[ 203 ]} وأفاد مكتب الميزانية في الكونغرس في مارس 2016 أن حوالي 12 مليون شخص مشمولون بالتغطية الصحية عبر البورصات (10 ملايين منهم تلقوا إعانات)، بالإضافة إلى 11 مليون شخص انضموا إلى برنامج Medicaid. كما شمل التغطية مليون شخص آخر من خلال "البرنامج الصحي الأساسي" التابع لقانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA)، ليصل إجمالي المستفيدين إلى 24 مليون شخص. ^{[ 5 ]} قدّر مكتب الميزانية في الكونغرس أن قانون الرعاية الصحية الميسرة سيقلل صافي عدد غير المؤمن عليهم بمقدار 22 مليون شخص في عام 2016، باستخدام حساب مختلف قليلاً للأرقام المذكورة أعلاه، ليصل إجمالي تغطية قانون الرعاية الصحية الميسرة إلى 26 مليون شخص، مطروحًا منه 4  ملايين شخص نتيجة انخفاض التغطية القائمة على العمل والتغطية غير الجماعية وغيرها. ^{[ 5 ]}

قدّرت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية أن 20 مليون بالغ (تتراوح أعمارهم بين 18 و64 عامًا) حصلوا على تغطية الرعاية الصحية عبر قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) حتى فبراير 2016؛ [ 6 ^{] وبالمثل ،} وجد معهد أوربان في عام 2016 أن 19.2 مليون أمريكي من غير كبار السن حصلوا على تغطية التأمين الصحي في الفترة من 2010 إلى 2015. ^{[ 204 ]} وفي عام 2016، قدّر مكتب الميزانية في الكونغرس (CBO) عدد غير المؤمن عليهم بحوالي 27 مليون شخص، أو ما يقارب 10% من السكان، أو 7-8% باستثناء المهاجرين غير الشرعيين. ^{[ 5 ]}

بلغ متوسط ​​نسبة غير المؤمن عليهم في الولايات التي وسّعت برنامج ميديكيد 7.3% خلال الربع الأول من عام 2016، بينما بلغت هذه النسبة 14.1% في الولايات التي لم توسّعه، وذلك بين البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و64 عامًا. ^{[ 205 ]} وبحلول ديسمبر 2016، اعتمدت 32 ولاية (بما فيها واشنطن العاصمة) تمديد برنامج ميديكيد. ^{[ 206 ]}

وجدت دراسة أجريت عام 2017 أن قانون الرعاية الصحية الميسرة قد قلل من التفاوتات الاجتماعية والاقتصادية في الحصول على الرعاية الصحية. ^{[ 207 ]}

خفّض قانون الرعاية الصحية الميسرة نسبة الأمريكيين الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و64 عامًا والذين لم يكونوا مؤمّنين ​​صحيًا من 22.3% عام 2010 إلى 12.4% عام 2016. وأصبح نحو 21 مليون شخص إضافي مشمولين بالتغطية الصحية بعد عشر سنوات من سنّ القانون. ^{[ 208 ] [ 209 ]} وأظهرت الدراسات التي أُجريت بعد عشر سنوات من سنّه أن القانون كان له أيضًا أثر إيجابي على الصحة، وساهم في خفض معدل الوفيات. ^{[ 209 ]}

بلغت إيرادات الضرائب غير المباشرة المفروضة بموجب قانون الرعاية الصحية الميسرة 16.3 مليار دولار في السنة المالية 2015. وجاء 11.3 مليار دولار منها من ضريبة غير مباشرة فُرضت مباشرة على شركات التأمين الصحي بناءً على حصتها السوقية. كما فُرضت ضرائب غير مباشرة سنوية بقيمة 3 مليارات دولار على مستوردي ومصنعي الأدوية الموصوفة.

بلغت ضريبة التأمين الصحي الإلزامي للأفراد 695 دولارًا أمريكيًا للفرد أو 2085 دولارًا أمريكيًا للعائلة كحد أدنى، وتصل إلى 2.5% من دخل الأسرة (أيهما أعلى). وتم تحديد الضريبة بصفر دولار أمريكي ابتداءً من عام 2019. ^{[ 210 ]}

في السنة المالية 2018، حققت الإلزامات الفردية وإلزامات أصحاب العمل 4 مليارات دولار لكل منهما. وأضافت الضرائب غير المباشرة على شركات التأمين وشركات الأدوية 18 مليار دولار. وبلغت الإيرادات الإضافية لضريبة الدخل 437 مليار دولار. ^{[ 211 ]}

ساهم قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) في الحد من عدم المساواة في الدخل بعد خصم الضرائب، وذلك بفضل الرسوم الإضافية على ضريبة الدخل والإعانات. ^{[ 212 ]} وقدّر مكتب الميزانية في الكونغرس أن متوسط ​​الإعانات المدفوعة بموجب القانون في عام 2016 بلغ 4240 دولارًا أمريكيًا للفرد الواحد لعشرة ملايين شخص، أي ما يقارب 42 مليار دولار أمريكي. أما الإعانة الضريبية لسوق العمل، فقد بلغت حوالي 1700 دولار أمريكي للفرد الواحد في عام 2016، أو ما مجموعه 266 مليار دولار أمريكي. ^{[ 5 ]}

حتى أغسطس 2016، كانت 15 ولاية تدير أسواقها الخاصة للتأمين الصحي . أما الولايات الأخرى، فكانت إما تستخدم البورصة الفيدرالية، أو تعمل بالشراكة مع الحكومة الفيدرالية أو بدعم منها. ^{[ 213 ]} وبحلول عام 2019، كانت 12 ولاية بالإضافة إلى واشنطن العاصمة تدير بورصاتها الخاصة. ^{[ 214 ]}

حتى ديسمبر 2019، اعتمدت 37 ولاية (بما فيها واشنطن العاصمة) تمديد برنامج ميديكيد. ^{[ 206 ]} وبلغ متوسط ​​نسبة غير المؤمن عليهم في الولايات التي وسّعت برنامج ميديكيد 7.3% في الربع الأول من عام 2016، بينما بلغت النسبة في الولايات الأخرى 14.1%، وذلك بين البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و64 عامًا. ^{[ 205 ]} وبعد قرار المحكمة العليا عام 2012، الذي نصّ على أن الولايات لن تفقد تمويل برنامج ميديكيد إذا لم توسّعه بموجب قانون الرعاية الصحية الميسرة، رفضت عدة ولايات هذا الخيار. وكان أكثر من نصف السكان غير المؤمن عليهم على مستوى البلاد يعيشون في تلك الولايات. ^{[ 215 ]}

قدّرت مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الصحية (CMS) أن تكلفة توسيع برنامج Medicaid بلغت 6366 دولارًا أمريكيًا للفرد الواحد في عام 2015، أي بزيادة قدرها 49% تقريبًا عن التقديرات السابقة.  وقد حصل ما يُقدّر بنحو 9 إلى 10 ملايين شخص على تغطية Medicaid، معظمهم من البالغين ذوي الدخل المنخفض. وفي أكتوبر 2015، قدّرت مؤسسة كايزر فاميلي أن 3.1 مليون شخص إضافي لم يكونوا مشمولين بالتغطية بسبب رفض بعض الولايات لتوسيع برنامج Medicaid. ^{[ 216 ] [ 217 ]}

في العديد من الولايات، كانت عتبات الدخل أقل بكثير من 133% من خط الفقر. ^{[ 218 ]} ولم تُتح العديد من الولايات برنامج ميديكيد للبالغين غير المتزوجين الذين ليس لديهم أطفال، بغض النظر عن مستوى دخلهم. ^{[ 219 ]} ولأن الدعم المقدم لخطط التأمين الصحي لم يكن متاحًا لمن هم دون خط الفقر، لم يكن أمام هؤلاء الأفراد أي خيارات جديدة. ^{[ 220 ] [ 221 ]} على سبيل المثال، في ولاية كانساس، حيث كان البالغون غير المعاقين الذين لديهم أطفال ودخلهم أقل من 32% من خط الفقر فقط مؤهلين لبرنامج ميديكيد، فإن من تتراوح دخولهم بين 32% و100% من مستوى الفقر (من 6250 دولارًا إلى 19530 دولارًا لعائلة مكونة من ثلاثة أفراد) لم يكونوا مؤهلين للحصول على كل من برنامج ميديكيد والدعم الفيدرالي لشراء التأمين. وبالتالي، لم يكن البالغون غير المعاقين غير المتزوجين الذين ليس لديهم أطفال مؤهلين لبرنامج ميديكيد هناك. ^{[ 215 ]}

أظهرت دراساتٌ تناولت آثار رفض توسيع برنامج ميديكيد أن ما يصل إلى 6.4 مليون شخص سيكون دخلهم مرتفعًا جدًا بحيث لا يؤهلهم البرنامج، لكنهم لن يكونوا مؤهلين للحصول على إعانات التبادل. ^{[ 222 ]} وقد جادلت عدة ولايات بأنها لا تستطيع تحمل مساهمة الـ 10% في عام 2020. ^{[ 223 ] [ 224 ] [ 225 ]} وأشارت بعض الدراسات إلى أن رفض التوسيع سيكلف أكثر بسبب زيادة الإنفاق على الرعاية الطارئة غير المُغطاة، والتي كان من الممكن أن يغطيها برنامج ميديكيد جزئيًا. ^{[ 226 ] [ 227 ]}

أظهرت دراسة أجريت عام 2016 أن سكان ولايتي كنتاكي وأركنساس، اللتين وسّعتا نطاق برنامج ميديكيد، كانوا أكثر عرضة لتلقي خدمات الرعاية الصحية وأقل عرضة لتكاليف غرف الطوارئ أو مواجهة صعوبات في سداد فواتيرهم الطبية. أما سكان ولاية تكساس، التي لم تقبل توسيع برنامج ميديكيد، فلم يشهدوا تحسناً مماثلاً خلال الفترة نفسها. ^{[ 228 ] [ 229 ]} اختارت كنتاكي زيادة الرعاية المُدارة، بينما دعمت أركنساس التأمين الخاص. وفي وقت لاحق، اقترح حاكما أركنساس وكنتاكي تقليص برامجهما أو تعديلها. بين عامي 2013 و2015، انخفضت نسبة غير المؤمن عليهم من 42% إلى 14% في أركنساس، ومن 40% إلى 9% في كنتاكي، مقارنةً بانخفاضها من 39% إلى 32% في تكساس. ^{[ 228 ] [ 230 ]}

وجدت دراسة أجرتها وزارة الصحة والخدمات الإنسانية عام 2016 أن الولايات التي وسعت برنامج Medicaid سجلت أقساط تأمين أقل على وثائق التأمين الصحي، وذلك لأن لديها عددًا أقل من المسجلين ذوي الدخل المنخفض، والذين تكون صحتهم في المتوسط ​​أسوأ من صحة ذوي الدخل الأعلى. ^{[ 231 ]}

في سبتمبر 2019، أفاد مكتب الإحصاء الأمريكي بأن الولايات التي وسّعت برنامج ميديكيد بموجب قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) شهدت معدلات أقل بكثير من غير المؤمن عليهم مقارنةً بالولايات التي لم تفعل ذلك. فعلى سبيل المثال، بالنسبة للبالغين الذين تتراوح دخولهم بين 100% و399% من مستوى الفقر، بلغت نسبة غير المؤمن عليهم في عام 2018، 12.7% في الولايات التي وسّعت البرنامج، و21.2% في الولايات التي لم توسّعه. ومن بين 14 ولاية بلغت فيها نسبة غير المؤمن عليهم 10% أو أكثر، لم توسّع 11 ولاية منها برنامج ميديكيد. ^{[ 232 ]} وقد ساهم انخفاض معدلات غير المؤمن عليهم نتيجةً لتوسيع برنامج ميديكيد في تحسين فرص الحصول على الرعاية الصحية بين البالغين ذوي الدخل المنخفض، حيث أشارت الدراسات التي أُجريت بعد تطبيق قانون الرعاية الصحية الميسرة إلى تحسّن في القدرة على تحمّل التكاليف، وسهولة الوصول إلى الأطباء، ومصادر الرعاية المعتادة. ^{[ 233 ]}

أظهرت دراسةٌ استخدمت بياناتٍ وطنيةً من مسح رصد إصلاح الرعاية الصحية انخفاضًا ملحوظًا في الاحتياجات غير المُلبّاة بسبب التكلفة وعدم القدرة على سداد الفواتير الطبية بين البالغين ذوي الدخل المنخفض (حتى 138% من مستوى الفقر الفيدرالي) والمتوسط ​​(139-199% من مستوى الفقر الفيدرالي)، حيث انخفضت هذه الاحتياجات بنحو 11 نقطة مئوية بين البالغين ذوي الدخل المنخفض بحلول فترة التسجيل الثانية. ^{[ 233 ]} ومن الجدير بالذكر أن المشكلات المتعلقة بالاحتياجات الطبية غير المُلبّاة المرتبطة بالتكلفة، وتفويت تناول الأدوية، وسداد الفواتير الطبية، والإنفاق السنوي من الجيب الخاص، قد انخفضت بشكلٍ ملحوظ بين البالغين ذوي الدخل المنخفض في الولايات التي وسّعت نطاق برنامج ميديكيد مقارنةً بالولايات التي لم توسّعه. ^{[ 233 ]}

كما أدى توسيع برنامج ميديكيد إلى زيادة بنسبة 6.6% في زيارات الأطباء من قبل البالغين ذوي الدخل المنخفض، بالإضافة إلى زيادة استخدام الرعاية الوقائية، مثل زيارات طب الأسنان وفحوصات الكشف عن السرطان، بين البالغين غير المتزوجين من ذوي الدخل المنخفض. ^{[ 233 ]} وقد لوحظ تحسن في التغطية الصحية نتيجة لتوسيع برنامج ميديكيد لدى فئات متنوعة من المرضى، مثل البالغين الذين يعانون من اضطرابات نفسية وإدمان المخدرات، ومرضى الصدمات النفسية، ومرضى السرطان، والأشخاص المتعايشين مع فيروس نقص المناعة البشرية. ^{[ 234 ] [ 235 ] [ 236 ] [ 237 ]} وبالمقارنة مع الفترة 2011-2013، شهد عام 2014 انخفاضًا بنسبة 5.4 نقطة مئوية في معدل البالغين غير المؤمن عليهم من ذوي الاضطرابات النفسية (من 21.3% إلى 15.9%)، وانخفاضًا بنسبة 5.1 نقطة مئوية في معدل البالغين غير المؤمن عليهم من ذوي اضطرابات تعاطي المخدرات (من 25.9% إلى 20.8%)؛ مع حدوث زيادات في التغطية بشكل أساسي من خلال برنامج ميديكيد. ^{[ 237 ]} زاد استخدام العلاج النفسي بنسبة 2.1 نقطة مئوية، من 43% إلى 45.1%. ^{[ 237 ]}

انخفضت نسبة غير المؤمن عليهم صحيًا بين مرضى الإصابات على مستوى البلاد بنحو 50%. ^{[ 234 ]} وشهد مرضى الإصابات البالغون في الولايات التي وسّعت نطاق التغطية الصحية انخفاضًا بنسبة 13.7 نقطة مئوية في نسبة غير المؤمن عليهم صحيًا مقارنةً بمرضى الإصابات البالغين في الولايات التي لم توسّع نطاق التغطية، مع زيادة مصاحبة بنسبة 7.4 نقطة مئوية في نسبة خروجهم إلى مراكز إعادة التأهيل. ^{[ 238 ]} بعد توسيع نطاق برنامج Medicaid وتوسيع نطاق تغطية المعالين، شهد الشباب الذين تم إدخالهم إلى المستشفى بسبب إصابات رضية حادة في ولاية ماريلاند زيادة بنسبة 60% في إعادة التأهيل، وانخفاضًا بنسبة 25% في معدل الوفيات، وانخفاضًا بنسبة 29.8% في حالات عدم الإنقاذ. ^{[ 239 ]} أظهرت دراسةٌ، باستخدام برنامج المراقبة وعلم الأوبئة والنتائج النهائية (SEER) التابع للمعهد الوطني للسرطان، الأثر السريع لتوسيع برنامج Medicaid على مرضى السرطان، حيث قيّمت الدراسة بيانات أكثر من 850,000 مريض تم تشخيص إصابتهم بسرطان الثدي أو الرئة أو القولون والمستقيم أو البروستاتا أو الغدة الدرقية خلال الفترة من 2010 إلى 2014. ووجدت الدراسة أن تشخيص الإصابة بالسرطان في عام 2014 ارتبط بانخفاض مطلق قدره 1.9 نقطة مئوية، وانخفاض نسبي قدره 33.5% في معدلات غير المؤمن عليهم، مقارنةً بالتشخيص الذي تم بين عامي 2010 و2013. ^{[ 236 ]} وفي دراسة أخرى، باستخدام بيانات برنامج المراقبة وعلم الأوبئة والنتائج النهائية (SEER) للفترة من 2010 إلى 2014، وُجد أن توسيع برنامج Medicaid ارتبط بزيادة صافية قدرها 6.4% في تشخيصات المراحل المبكرة (الموضعية أو الإقليمية) لجميع أنواع السرطان مجتمعة. ^{[ 240 ]}

أظهرت بيانات مشروع الرصد الطبي التابع لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) أنه بين عامي 2009 و2012، كان ما يقرب من 18% من المتعايشين مع فيروس نقص المناعة البشرية (PLWH) الذين يتلقون علاجًا فعالًا للفيروس غير مؤمن عليهم ^{[ 241 ]} ، وأن ما لا يقل عن 40% من البالغين المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية والذين يتلقون العلاج كانوا مؤمنين من خلال برنامجي Medicaid أو Medicare، وهما برنامجان لا يتأهلون لهما إلا بعد أن تتطور حالتهم الصحية إلى مرحلة متقدمة تسمح بتغطيتها كإعاقة بموجب الضمان الاجتماعي. ^{[ 241 ]} وقد ارتبط توسيع نطاق تغطية برنامج Medicaid للمتعايشين مع فيروس نقص المناعة البشرية بشكل إيجابي بنتائج صحية مثل كبت الفيروس، والاستمرار في تلقي الرعاية، ومعدلات دخول المستشفى، ومعدل الإصابة بالأمراض وقت دخول المستشفى. ^{[ 235 ]} ووجد تحليل لبيانات مسح نظام مراقبة عوامل الخطر السلوكية (BRFSS) زيادة سنوية بنسبة 2.8% في معدلات كبت الفيروس بين جميع المتعايشين مع فيروس نقص المناعة البشرية من عام 2010 إلى عام 2015 نتيجة لتوسيع نطاق برنامج Medicaid. ^{[ 242 ]} وباعتبارها من أوائل الولايات التي تبنت توسيع برنامج ميديكيد، وجدت ولاية ماساتشوستس معدلًا بنسبة 65% لكبت الفيروس بين جميع المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، ومعدلًا بنسبة 85% بين أولئك الذين استمروا في تلقي الرعاية الصحية في عام 2014، وكلاهما أعلى بكثير من المتوسط ​​الوطني. ^{[ 242 ]}

أظهر تحليل بيانات خروج المرضى من المستشفيات للفترة من 2012 إلى 2014 في أربع ولايات وسعت نطاق برنامج ميديكيد وولايتين لم توسعا نطاقه، انخفاضًا في حالات دخول المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية غير المؤمن عليهم إلى المستشفيات من 13.7% إلى 5.5% في الولايات الأربع التي وسعت نطاق البرنامج، وارتفاعًا من 14.5% إلى 15.7% في الولايتين اللتين لم توسعا نطاقه. ^{[ 243 ]} ومن الجدير بالذكر أن احتمالية وفاة المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية غير المؤمن عليهم في المستشفى كانت أعلى بنسبة 40% من احتمالية وفاة المصابين المؤمن عليهم. ^{[ 243 ]} وتشمل النتائج الصحية البارزة الأخرى المرتبطة بتوسيع نطاق برنامج ميديكيد تحسن معدلات مراقبة مستوى الجلوكوز لدى مرضى السكري، وتحسن السيطرة على ارتفاع ضغط الدم، وانخفاض معدلات المضاعفات الخطيرة بعد العمليات الجراحية. ^{[ 244 ]}

أشارت دراسة أجراها المكتب الوطني للبحوث الاقتصادية (NBER) في يوليو 2019 إلى أن الولايات التي طبقت توسيع برنامج ميديكيد شهدت انخفاضات ذات دلالة إحصائية في معدلات الوفيات. ^{[ 245 ]} ووفقًا لتلك الدراسة، أنقذت الولايات التي طبقت توسيع برنامج ميديكيد حياة ما لا يقل عن 19,200 بالغ تتراوح أعمارهم بين 55 و64 عامًا خلال فترة الأربع سنوات من 2014 إلى 2017. ^{[ 246 ]} علاوة على ذلك، توفي 15,600 من كبار السن قبل الأوان في الولايات التي لم تطبق توسيع برنامج ميديكيد في تلك السنوات، وذلك وفقًا لبحث المكتب الوطني للبحوث الاقتصادية. "إن الآثار المنقذة للحياة لتوسيع برنامج ميديكيد كبيرة: إذ تشير التقديرات إلى انخفاض في معدلات الوفيات السنوية لكبار السن الذين حصلوا على التغطية بنسبة تتراوح بين 39 و64 بالمائة." ^{[ 246 ]}

نظراً لتقاعس العديد من الولايات عن توسيع نطاق برنامج ميديكيد، شارك العديد من الديمقراطيين في رعاية قانون التغطية الآن المقترح لعام 2021 والذي يسمح لحكومات المقاطعات والبلديات بتمويل توسيع نطاق البرنامج. ^{[ 247 ]}

توسيع برنامج ميديكيد حسب الولاية

ولاية أو إقليم	حالة التوسع	تاريخ التوسع	سوق التأمين الصحي	ملحوظات
ألاباما	لا توسع	غير متوفر	HealthCare.gov
ألاسكا	في الواقع	1 سبتمبر 2015	HealthCare.gov
أريزونا	في الواقع	1 يناير 2014	HealthCare.gov
أركنساس	في الواقع	1 يناير 2014	أركنساس هيلث كونيكتور ، HealthCare.gov	نفّذت الولاية توسيعًا من خلال "خيار خاص" بموجب إعفاء من المادة 1115 من خلال برنامج استقلال الرعاية الصحية في أركنساس (HCIP). أُضيف شرط العمل في عام 2018 من خلال برنامج أركنساس ووركس، ثم أُلغي في عام 2021. وهي حاليًا الولاية الوحيدة التي تستخدم "الخيار الخاص" اعتبارًا من عام 2022.
كاليفورنيا	في الواقع	1 يناير 2014	برنامج كوفرد كاليفورنيا ، HealthCare.gov
كولورادو	في الواقع	1 يناير 2014	تواصل مع الصحة في كولورادو ، HealthCare.gov
كونيتيكت	في الواقع	1 يناير 2014	الوصول إلى خدمات الصحة في ولاية كونيتيكت ، HealthCare.gov
ولاية ديلاوير	في الواقع	1 يناير 2014	HealthCare.gov
فلوريدا	لا توسع	غير متوفر	HealthCare.gov
جورجيا	لا توسع	غير متوفر	HealthCare.gov
هاواي	في الواقع	1 يناير 2014	هاواي هيلث كونيكتور ، HealthCare.gov
أيداهو	في الواقع	1 يناير 2020	صحة ولاية أيداهو ، HealthCare.gov	تم سنّه من خلال اقتراح ولاية أيداهو رقم 2 لعام 2018 .
إلينوي	في الواقع	1 يناير 2014	موقع تبادل المنافع الصحية في إلينوي ، HealthCare.gov
إنديانا	في الواقع	1 فبراير 2015	HealthCare.gov
ولاية أيوا	في الواقع	1 يناير 2014	HealthCare.gov
كانساس	لا توسع	غير متوفر	HealthCare.gov
كنتاكي	في الواقع	1 يناير 2014	كينكت ، HealthCare.gov	تم سنّه بموجب أمر تنفيذي صادر عن الحاكم
لويزيانا	في الواقع	1 يوليو 2016	HealthCare.gov	تم سنّه بموجب أمر تنفيذي صادر عن الحاكم
ولاية مين	في الواقع	10 يناير 2019	HealthCare.gov	تم سنّ هذا القانون بموجب السؤال الثاني في ولاية مين لعام 2017 ، ولكن تأخر تنفيذه بسبب معارضة الحاكم. يسري مفعول التغطية بأثر رجعي اعتبارًا من 2 يوليو 2018.
ولاية ماريلاند	في الواقع	1 يناير 2014	شبكة ماريلاند الصحية ، HealthCare.gov
ولاية ماساتشوستس	في الواقع	1 يناير 2014	موصل التأمين الصحي في ماساتشوستس ، HealthCare.gov
ميشيغان	في الواقع	1 أبريل 2014	HealthCare.gov
مينيسوتا	في الواقع	1 يناير 2014	MNsure ، HealthCare.gov
ولاية ميسيسيبي	لا توسع	غير متوفر	HealthCare.gov
ميسوري	في الواقع	1 أكتوبر 2021	HealthCare.gov	تم سنّ التعديل الثاني لدستور ولاية ميسوري لعام 2020 ، ولكن رُفضت الطلبات حتى 1 أكتوبر 2021، بسبب معارضة المجلس التشريعي للتعديل. يسري مفعول التغطية بأثر رجعي اعتبارًا من 1 يوليو 2021.
مونتانا	في الواقع	1 يناير 2016	HealthCare.gov	أقرّ المجلس التشريعي توسيع نطاق البرنامج مع اشتراط العمل؛ وكان من المقرر أن يدخل شرط العمل حيز التنفيذ في يناير 2020، لكنه لم يحصل على موافقة الحكومة الفيدرالية. وقد تم تمديد التوسيع الحالي حتى يونيو 2025.
نبراسكا	في الواقع	1 أكتوبر 2020	HealthCare.gov	تم سنها من خلال مبادرة نبراسكا رقم 427 لعام 2018 .
نيفادا	في الواقع	1 يناير 2014	رابط نيفادا الصحي ، HealthCare.gov
نيو هامبشاير	في الواقع	15 أغسطس 2014	HealthCare.gov
نيو جيرسي	في الواقع	1 يناير 2014	HealthCare.gov
نيو مكسيكو	في الواقع	1 يناير 2014	بورصة التأمين الصحي في نيو مكسيكو ، HealthCare.gov
نيويورك	في الواقع	1 يناير 2014	ولاية نيويورك للصحة ، HealthCare.gov
ولاية داكوتا الشمالية	في الواقع	1 يناير 2014	HealthCare.gov
ولاية كارولاينا الشمالية	في الواقع	1 ديسمبر 2023	HealthCare.gov
أوهايو	في الواقع	1 يناير 2014	HealthCare.gov
أوكلاهوما	في الواقع	1 يوليو 2021	HealthCare.gov	تم سنّه من خلال السؤال رقم 802 في ولاية أوكلاهوما لعام 2020 .
ولاية أوريغون	في الواقع	1 يناير 2014	تغطية ولاية أوريغون (2012-2015)، HealthCare.gov
ولاية بنسلفانيا	في الواقع	1 يناير 2015	بيني ، HealthCare.gov
رود آيلاند	في الواقع	1 يناير 2014	HealthSource RI ، HealthCare.gov
ولاية كارولينا الجنوبية	لا توسع	غير متوفر	HealthCare.gov
ولاية داكوتا الجنوبية	لا توسع	غير متوفر	HealthCare.gov
تينيسي	لا توسع	غير متوفر	HealthCare.gov
تكساس	لا توسع	غير متوفر	HealthCare.gov
يوتا	في الواقع	1 يناير 2020	HealthCare.gov	تم سنها من خلال اقتراح يوتا رقم 3 لعام 2018 ، ولكن تم تقليصها لاحقًا من خلال إجراء تشريعي لإنفاذ إعفاء القسم 1115 من الأهلية.
فيرمونت	في الواقع	1 يناير 2014	فيرمونت هيلث كونكت ، HealthCare.gov
ولاية فرجينيا	في الواقع	1 يناير 2019	HealthCare.gov
واشنطن	في الواقع	1 يناير 2014	موقع واشنطن هيلث بلان فايندر ، HealthCare.gov
واشنطن العاصمة	في الواقع		رابط الصحة في العاصمة ، HealthCare.gov
ولاية فرجينيا الغربية	في الواقع	1 يناير 2014	HealthCare.gov
ويسكونسن	لا توسع	غير متوفر	HealthCare.gov
وايومنغ	لا توسع	غير متوفر	HealthCare.gov

ارتفعت نفقات الرعاية الصحية الوطنية بوتيرة أسرع من الدخل القومي قبل (2009-2013: 3.73%) وبعد (2014-2018: 4.82%) سريان الأحكام الرئيسية لقانون الرعاية الصحية الميسرة. ^{[ 251 ] [ 250 ]} وشهدت أسعار أقساط التأمين ارتفاعًا ملحوظًا قبل وبعد تطبيق القانون. فعلى سبيل المثال، وجدت دراسة نُشرت عام 2016 أن متوسط ​​الزيادة المطلوبة في أقساط التأمين لعام 2017 بين غير المدخنين البالغين من العمر 40 عامًا بلغ حوالي 9  %، على الرغم من أن شركة بلو كروس بلو شيلد اقترحت زيادات بنسبة 40% في ألاباما و60% في تكساس. ^{[ 252 ]} إلا أن بعض هذه التكاليف أو كلها عُوّضت عن طريق الإعفاءات الضريبية. على سبيل المثال، أفادت مؤسسة كايزر فاميلي أن الشخص غير المدخن البالغ من العمر 40 عامًا والذي يتقاضى 30,000 دولار سنويًا، سيدفع في عام 2017 المبلغ نفسه تقريبًا الذي دفعه في عام 2016 (حوالي 208 دولارات شهريًا) بعد خصم الإعفاء الضريبي، وذلك بالنسبة لخطة التأمين "الفضية" الأقل تكلفة، على الرغم من الزيادة الكبيرة في سعر القائمة. وكان هذا الأمر متسقًا على الصعيد الوطني. بمعنى آخر، زادت الإعانات بالتوازي مع سعر القسط، مما عوض الزيادات بالكامل للمشتركين المؤهلين للحصول على الإعانات. ^{[ 253 ]}

تراجعت وتيرة ارتفاع تكاليف التأمين الصحي في سوق أصحاب العمل بعد عام 2009. فعلى سبيل المثال، ارتفعت أقساط التأمين الصحي للموظفين المشمولين بتغطية أصحاب العمل بنسبة 69% بين عامي 2000 و2005، لكنها لم تتجاوز 27% بين عامي 2010 و2015، ^{[ 7 ]} مع زيادة طفيفة بلغت 3% فقط بين عامي 2015 و2016. ^{[ 254 ]} وفي الفترة من 2008 إلى 2010 (قبل إقرار قانون الرعاية الصحية الميسرة)، ارتفعت أقساط التأمين الصحي بمعدل 10% سنويًا. ^{[ 255 ]}

أظهرت عدة دراسات أن الأزمة المالية لعام 2008 وما رافقها من ركود اقتصادي كبير لم تكن السبب الوحيد للتباطؤ الاقتصادي، وأن التغيرات الهيكلية ساهمت على الأرجح بجزء من الفضل على الأقل. ^{[ 256 ] [ 257 ] [ 258 ] [ 259 ]} وقدّرت دراسة أجريت عام 2013 أن التغييرات التي طرأت على النظام الصحي كانت مسؤولة عن حوالي ربع الانخفاض الأخير في التضخم. ^{[ 260 ]} وأشار بول كراوزاك إلى أنه حتى لو نجحت إجراءات ضبط التكاليف في خفض الإنفاق على الرعاية الصحية، فإن هذه الجهود وحدها قد لا تكون كافية لموازنة العبء طويل الأجل الذي تفرضه التغيرات الديموغرافية، ولا سيما تزايد عدد السكان المستفيدين من برنامج الرعاية الصحية الحكومي (Medicare) . ^{[ 261 ]}

في مراجعة أجريت عام 2016، زعم باراك أوباما أن متوسط ​​النمو السنوي في الإنفاق الحقيقي لكل مشترك في برنامج الرعاية الطبية كان سلبياً خلال الفترة من 2010 إلى 2014، بانخفاض عن متوسط ​​4.7% سنوياً من 2000 إلى 2005 و2.4% سنوياً من 2006 إلى 2010؛ وبالمثل، بلغ متوسط ​​النمو الحقيقي لكل مشترك في الإنفاق على التأمين الخاص 1.1% سنوياً خلال تلك الفترة، مقارنة بمتوسط ​​6.5% من 2000 إلى 2005 و3.4% من 2005 إلى 2010. ^{[ 262 ]}

بحسب دراسة أجريت عام 2014، يُرجّح أن قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) قد حال دون وقوع ما يُقدّر بنحو 50,000 حالة وفاة كان من الممكن تجنبها بين عامي 2010 و2013. ^{[ 265 ]} وكتب هيميلستين وولهاندلر في يناير 2017 أن التراجع عن توسيع برنامج ميديكيد بموجب قانون الرعاية الصحية الميسرة وحده من شأنه أن يتسبب في ما يُقدّر بنحو 43,956 حالة وفاة سنويًا. ^{[ 266 ]}

بحسب مؤسسة كايزر، فإن توسيع برنامج ميديكيد في الولايات المتبقية سيغطي ما يصل إلى 4.5 مليون شخص. ^{[ 267 ]} وقد وجدت دراسة أجريت عام 2021 انخفاضًا ملحوظًا في معدلات الوفيات في الولايات التي انضمت إلى برنامج توسيع ميديكيد مقارنةً بالولايات التي لم تفعل ذلك. وأفادت الدراسة بأن قرارات الولايات بعدم توسيع ميديكيد أدت إلى حوالي 15,600 حالة وفاة زائدة خلال الفترة من 2014 إلى 2017. ^{[ 268 ] [ 269 ]}

كان لتوسيع نطاق التغطية الصحية للمُعالين (DCE) بموجب قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) أثرٌ واضحٌ على العديد من المؤشرات الصحية لدى الشباب، وهي فئةٌ لطالما عانت من انخفاض مستوى التغطية التأمينية واستخدام الرعاية الصحية. ^{[ 270 ]} وقد أظهرت دراساتٌ عديدةٌ أن الفئة العمرية المستهدفة حصلت على تأمين صحي خاص مقارنةً بفئةٍ عمريةٍ أكبر بعد تطبيق هذه السياسة، مع ما يصاحب ذلك من تحسنٍ في توفر مصدرٍ منتظمٍ للرعاية الصحية، وانخفاضٍ في التكاليف المدفوعة من الجيب للنفقات الطبية باهظة الثمن، وانخفاضٍ في وتيرة زيارات قسم الطوارئ، وزيادةٍ بنسبة 3.5% في حالات دخول المستشفى، وزيادةٍ بنسبة 9% في حالات دخول المستشفى بتشخيصٍ نفسي، وزيادةٍ بنسبة 5.3% في استخدام خدمات الرعاية الصحية النفسية المتخصصة من قِبل أولئك الذين يُحتمل إصابتهم بمرضٍ نفسي، وزيادةٍ بنسبة 4% في الإبلاغ عن صحةٍ نفسيةٍ ممتازة، وزيادةٍ تتراوح بين 1.5% و6.2% في الإبلاغ عن صحةٍ بدنيةٍ ممتازة. ^{[ 270 ]} كما وجدت الدراسات أن توسيع نطاق التغطية الصحية للمُعالين (DCE) ارتبط بتحسيناتٍ في الوقاية من السرطان والكشف عنه وعلاجه بين المرضى الشباب. ^{[ 240 ] [ 271 ]} وجدت دراسة أجريت على 10010 امرأة تتراوح أعمارهن بين 18 و26 عامًا، تم تحديدهن من خلال المسح الوطني للمقابلات الصحية للفترة 2008-2012، أن احتمالية بدء التطعيم ضد فيروس الورم الحليمي البشري وإكماله زادت بنسبة 7.7 و5.8 نقطة مئوية على التوالي عند المقارنة قبل وبعد 1 أكتوبر 2010. ^{[ 271 ]} وجدت دراسة أخرى باستخدام بيانات قاعدة بيانات السرطان الوطنية (NCDB) من 2007 إلى 2012 انخفاضًا بنسبة 5.5 نقطة مئوية في تشخيص سرطان عنق الرحم في مراحله المتأخرة (المرحلتين الثالثة والرابعة) للنساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 21 و25 عامًا بعد إجراء فحص الكشف المبكر عن سرطان عنق الرحم، وانخفاضًا إجماليًا بنسبة 7.3 نقطة مئوية في تشخيص المراحل المتأخرة مقارنة بالنساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 26 و34 عامًا. ^{[ 240 ]} وجدت دراسة استخدمت بيانات برنامج SEER للفترة من 2007 إلى 2012 زيادة بنسبة 2.7 نقطة مئوية في تشخيص الإصابة بالسرطان في المرحلة الأولى لدى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 19 و25 عامًا مقارنةً بالمرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 26 و34 عامًا، وذلك لجميع أنواع السرطان مجتمعة. ^{[ 240 ]} كما وجدت دراسات ركزت على علاج السرطان بعد استئصال الرحم الجزئي زيادة بنسبة 12.8 نقطة مئوية في تلقي العلاج الحافظ للخصوبة بين مريضات سرطان عنق الرحم اللواتي تتراوح أعمارهن بين 21 و25 عامًا، وزيادة إجمالية قدرها 13.4 نقطة مئوية مقارنةً بالمرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 26 و34 عامًا، بالإضافة إلى زيادة احتمالية تلقي المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 19 و25 عامًا والمصابين بسرطان القولون والمستقيم في المرحلتين الثانية ب والثالثة ج العلاج الكيميائي المساعد في الوقت المناسب مقارنةً بالمرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 27 و34 عامًا. ^{[ 240 ]}

أظهرت دراستان نُشرتا في مجلة الجمعية الطبية الأمريكية ( JAMA ) عام 2018 أن برنامج الحد من إعادة دخول المستشفى (HRRP) يرتبط بزيادة معدل الوفيات بعد الخروج من المستشفى للمرضى الذين تم إدخالهم بسبب قصور القلب والالتهاب الرئوي. ^{[ 272 ] [ 273 ] [ 274 ]} كما وجدت دراسة أخرى نُشرت في مجلة JAMA عام 2019 أن قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) قلل من استخدام أقسام الطوارئ والمستشفيات من قبل الأفراد غير المؤمن عليهم. ^{[ 275 ]} وأشارت عدة دراسات إلى أن زيادة معدل الوفيات بعد 30 يومًا و90 يومًا وسنة واحدة من الخروج من المستشفى لمرضى قصور القلب يمكن أن تُعزى إلى "التلاعب بالنظام" من خلال أنظمة فرز غير مناسبة في أقسام الطوارئ، واستخدام فترات الملاحظة عند الحاجة إلى دخول المستشفى، وتأخير إعادة الدخول إلى ما بعد اليوم الثلاثين من الخروج، وهي استراتيجيات يمكن أن تقلل من معدلات إعادة الدخول على حساب جودة الرعاية وبقاء المريض على قيد الحياة. ^{[ 276 ]} كما تبين أن برنامج الحد من إعادة دخول المستشفى (HRRP) يُلحق ضررًا غير متناسب بالمستشفيات التي تُقدم خدماتها في الغالب للمرضى ذوي الدخل المنخفض. ^{[ 277 ]} وجدت دراسة أجراها اقتصاديون من وزارة الخزانة الأمريكية عام 2020 ونُشرت في المجلة الفصلية للاقتصاد، باستخدام تجربة عشوائية مضبوطة (أرسلت مصلحة الضرائب الأمريكية خطابات إلى بعض دافعي الضرائب تُشير إلى أنهم دفعوا غرامة لعدم اشتراكهم في التأمين الصحي، بينما لم تُرسلها إلى دافعي ضرائب آخرين)، أن الحصول على التأمين الصحي على مدى عامين خفّض معدل الوفيات بنسبة 12%. ^{[ 278 ] [ 279 ]} وخلصت الدراسة إلى أن هذه الخطابات، التي أُرسلت إلى 3.9 مليون شخص، ربما أنقذت 700 حياة. ^{[ 278 ]}

أظهرت دراسة نُشرت في مجلة الجمعية الطبية الأمريكية (JAMA) عام 2020 أن توسيع برنامج الرعاية الطبية (Medicare) بموجب قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) ارتبط بانخفاض معدل الإصابة بسرطان الثدي في مراحله المتقدمة، مما يشير إلى أن إتاحة برنامج Medicaid أدت إلى الكشف المبكر عن سرطان الثدي وارتفاع معدلات البقاء على قيد الحياة. ^{[ 280 ]} كما عزت دراسات حديثة إلى توسيع برنامج Medicaid زيادة في استخدام أدوية الإقلاع عن التدخين، وفحص سرطان عنق الرحم، وتنظير القولون، بالإضافة إلى زيادة نسبة التشخيص المبكر لجميع أنواع السرطان ومعدل جراحة السرطان للمرضى ذوي الدخل المنخفض. ^{[ 281 ] [ 282 ]} تشمل هذه الدراسات زيادة بنسبة 2.1% في احتمالية الإقلاع عن التدخين في الولايات التي وسّعت نطاق برنامج ميديكيد مقارنةً بالولايات التي لم توسّعه، وزيادة بنسبة 24% في استخدام أدوية الإقلاع عن التدخين نتيجةً لزيادة وصفات الإقلاع عن التدخين الممولة من برنامج ميديكيد، وزيادة بنسبة 27.7% في معدل فحص سرطان القولون والمستقيم في كنتاكي بعد توسيع نطاق برنامج ميديكيد مع ما يصاحب ذلك من تحسن في معدلات البقاء على قيد الحياة لمرضى سرطان القولون والمستقيم، وزيادة بنسبة 3.4% في معدل الإصابة بالسرطان بعد توسيع نطاق برنامج ميديكيد والتي تُعزى إلى زيادة في التشخيصات في المراحل المبكرة. ^{[ 281 ]}

أظهرت تدخلات الانتقال بين مراحل الرعاية ونماذج الدفع البديلة بموجب قانون الرعاية الصحية الميسرة نتائج واعدة في تحسين النتائج الصحية. ^{[ 283 ] [ 284 ]} وقد ثبت أن مواعيد المتابعة الهاتفية مع مقدمي الرعاية بعد الخروج من المستشفى تقلل من معدلات إعادة دخول المرضى الداخليين في أقسام الجراحة العامة خلال 30 يومًا. ^{[ 283 ]} كما تم إثبات انخفاض معدلات إعادة الدخول بعد 60 و90 و180 يومًا من الخروج من المستشفى بفضل تدخلات الانتقال بين مراحل الرعاية، بالإضافة إلى انخفاض معدل الوفيات خلال 30 يومًا. ^{[ 283 ]} وقد ثبت أن حزم جراحة استبدال المفاصل الكلية، كجزء من مبادرة الدفع المجمع لتحسين الرعاية، تقلل من حالات الخروج إلى مرافق إعادة التأهيل للمرضى الداخليين ومرافق الرعاية اللاحقة، وتقلل مدة الإقامة في المستشفى بنسبة 18% دون المساس بجودة الرعاية، وتقلل من معدل إعادة دخول المرضى بعد جراحة استبدال المفاصل الكلية، والتي كان نصفها بسبب مضاعفات جراحية. ^{[ 284 ]} أظهر برنامج الشراء القائم على القيمة في المستشفيات ضمن برنامج Medicaid إمكانية تحسين النتائج الصحية، حيث أشارت الدراسات الأولية إلى آثار إيجابية وهامة على إجمالي نقاط تجربة المريض، ومعدلات إعادة الإدخال إلى المستشفى خلال 30 يومًا، وحالات الإصابة بالالتهاب الرئوي وقرح الفراش، ومعدلات الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي خلال 30 يومًا. ^{[ 285 ]} كما ثبت أن نموذج الرعاية والدفع المتمحور حول المريض (PCMH)، وهو نهج قائم على فريق لإدارة صحة السكان يصنف المرضى حسب درجة الخطورة ويوفر إدارة رعاية مركزة وتواصلًا مع المرضى المعرضين لمخاطر عالية، يحسن نتائج مرض السكري. ^{[ 286 ]} أظهر برنامج تجريبي واسع النطاق للرعاية الصحية الأولية المتمحورة حول المريض، يركز على مرض السكري، والمعروف باسم مبادرة الرعاية المزمنة في ولاية بنسلفانيا، تحسينات ذات دلالة إحصائية في اختبارات الهيموجلوبين السكري (A1C)، واختبارات الكوليسترول الضار (LDL-C)، وفحص ومراقبة اعتلال الكلى، وفحوصات العين، مع انخفاض مصاحب في زيارات أقسام الطوارئ لجميع الأسباب، وزيارات أقسام الطوارئ التي يمكن علاجها في العيادات الخارجية، وزيارات العيادات الخارجية للأخصائيين، وارتفاع معدل زيارات العيادات الخارجية لمقدمي الرعاية الصحية الأولية. ^{[ 286 ]} وقد حسّن قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) بشكل عام تغطية ورعاية مرضى السكري، حيث من المرجح أن يكون جزء كبير من 3.5 مليون بالغ أمريكي غير مؤمن عليهم تتراوح أعمارهم بين 18 و64 عامًا مصابين بمرض السكري في الفترة 2009-2010 قد حصلوا على تغطية ومزايا مثل سد فجوة تغطية برنامج Medicaid الجزء د للأنسولين. ^{[ 287 ]}ربما يكون 2.3 مليون شخص من بين ما يقرب من 4.6 مليون شخص تتراوح أعمارهم بين 18 و64 عامًا مصابين بداء السكري غير المشخص في الفترة 2009-2010 قد حصلوا أيضًا على رعاية وقائية مجانية بسبب المادة 2713 من قانون الرعاية الصحية الميسرة، والتي تحظر تقاسم التكاليف للخدمات الموصى بها من الدرجة A أو B من قبل فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية في الولايات المتحدة، مثل فحوصات مرض السكري. ^{[ 287 ]}

في مارس 2018، أفاد مكتب الميزانية في الكونغرس بأن قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) قد ساهم في الحد من عدم المساواة في الدخل عام 2014، مشيرًا إلى أن القانون أدى إلى حصول الشريحتين الأدنى والثانية (أدنى 40%) على زيادة متوسطة قدرها 690 دولارًا و560 دولارًا على التوالي، بينما تسبب في دفع الأسر التي تقع ضمن أعلى 1% من الدخل مبلغًا إضافيًا قدره 21,000 دولار، ويعود ذلك في معظمه إلى ضريبة دخل الاستثمار الصافية وضريبة الرعاية الطبية الإضافية. ولم يُفرض القانون عبئًا كبيرًا نسبيًا على الأسر التي تقع ضمن أعلى 20% من الدخل خارج نطاق أعلى 1%. ^{[ 10 ]}

ينطبق إلزام أصحاب العمل بتوفير التأمين الصحي على أصحاب العمل الذين يزيد عدد موظفيهم عن خمسين موظفًا، حيث يُقدم التأمين الصحي فقط للعاملين بدوام كامل. ^{[ 315 ]} زعم النقاد أن ذلك خلق حافزًا عكسيًا لتوظيف عاملين بدوام جزئي بدلًا من ذلك. ^{[ 316 ] [ 317 ]} ومع ذلك، بين مارس 2010 و2014، انخفض عدد الوظائف بدوام جزئي بمقدار 230 ألف وظيفة، بينما زاد عدد الوظائف بدوام كامل بمقدار مليوني وظيفة. ^{[ 318 ] [ 319 ]} في القطاع العام، تحولت الوظائف بدوام كامل إلى وظائف بدوام جزئي أكثر بكثير مما هو عليه الحال في القطاع الخاص. ^{[ 318 ] [ 320 ]} وجدت دراسة أجريت عام 2016 أدلة محدودة فقط على أن قانون الرعاية الصحية الميسرة قد زاد من فرص العمل بدوام جزئي. ^{[ 321 ]}

أضافت العديد من الشركات وولاية فرجينيا حدًا أقصى قدره 29 ساعة أسبوعيًا لموظفيها بدوام جزئي، ^{[ 322 ] [ 323 ]} ليعكس تعريف العامل بدوام كامل الذي يتطلب 30 ساعة أو أكثر. [315] وبحلول عام 2013، كانت نسبة الشركات التي حوّلت قوتها العاملة نحو ساعات عمل جزئية أعلى قليلة (4% فقط في استطلاع أجراه ^بنك الاحتياطي الفيدرالي في مينيابوليس ⁾ . ^{[ 317 ]} وتتزامن اتجاهات ساعات العمل ^{[ 324 ]} والتعافي من الركود الكبير مع التحول من العمل بدوام جزئي إلى العمل بدوام كامل. ^{[ 325 ] [ 326 ] ومن} بين الآثار الأخرى المتداخلة أن التأمين الصحي يساعد على جذب الموظفين والاحتفاظ بهم، ويزيد الإنتاجية ويقلل من التغيب عن العمل؛ كما أنه يخفض تكاليف التدريب والإدارة المرتبطة بها نتيجةً لوجود قوة عاملة أصغر حجمًا وأكثر استقرارًا. ^{[ 317 ] [ 324 ] [ 327 ]} عدد قليل نسبياً من الشركات يوظف أكثر من 50 موظفاً ^{[ 317 ]} وأكثر من 90% منها تقدم بالفعل خدمات التأمين. ^{[ 328 ]}

انتقد معظم محللي السياسات (من اليمين واليسار) بند إلزام أصحاب العمل. ^{[ 316 ] [ 328 ]} وجادلوا بأن الحوافز السلبية المتعلقة بساعات العمل الجزئي، حتى وإن لم تُغير الخطط القائمة، كانت حقيقية وضارة؛ ^{[ 329 ] [ 330 ]} وأن ارتفاع التكلفة الحدية للعامل الخمسين بالنسبة للشركات قد يُحد من نموها؛ ^{[ 331 ]} وأن تكاليف إعداد التقارير والإدارة لا تُبرر تكاليف الحفاظ على خطط أصحاب العمل؛ ^{[ 329 ] [ 330 ]} وأشاروا إلى أن إلزام أصحاب العمل ليس ضروريًا للحفاظ على تجمعات مخاطر كافية. ^{[ 332 ] [ 333 ]} وقد أثار هذا البند معارضة شديدة من قطاع الأعمال وبعض النقابات التي لم تُمنح استثناءات. ^{[ 330 ] [ 334 ]}

منذ بداية عام 2010 وحتى نوفمبر 2014، أُغلقت 43 مستشفى في المناطق الريفية . وزعم النقاد أن القانون الجديد كان سببًا في هذه الإغلاقات. بُنيت العديد من المستشفيات الريفية بأموال من قانون هيل-بيرتون لعام 1946. أُعيد افتتاح بعض هذه المستشفيات كمرافق طبية أخرى، لكن عددًا قليلًا منها فقط كان يُشغّل غرف طوارئ أو مراكز رعاية عاجلة . ^{[ 335 ]}

بين يناير 2010 و2015، أفاد ربع أطباء أقسام الطوارئ بزيادة كبيرة في عدد المرضى، بينما شهد ما يقرب من نصفهم زيادة أقل. وادعى سبعة من كل عشرة أطباء في أقسام الطوارئ افتقارهم للموارد اللازمة للتعامل مع هذه الزيادة الكبيرة في أعداد المرضى. وكان العامل الأكبر في ازدياد عدد مرضى أقسام الطوارئ هو عدم كفاية مقدمي الرعاية الصحية الأولية للتعامل مع العدد المتزايد من المؤمن عليهم. ^{[ 336 ]} قام مايكل لي جونيور ومايكل سي. مونوتو، من مستشفى بوسطن للأطفال، بتحليل زيارات أقسام الطوارئ على المستوى الوطني للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 0 و17 عامًا خلال الفترة من 2009 إلى 2016، باستخدام بيانات المسح المجتمعي الأمريكي (ACS) وعينة أقسام الطوارئ على مستوى البلاد (NEDS). ولم يجدوا أي تغيير فوري في معدلات زيارات أقسام الطوارئ للأطفال في العام الذي تلى دخول قانون الرعاية الصحية الميسرة حيز التنفيذ الكامل في عام 2014، إلا أن معدل التغير من 2014 إلى 2016 كان أعلى بكثير من معدلات التغير السابقة، حيث بلغ ما يقرب من 10%. ^{[ 337 ]}

شكّلت العديد من شركات التأمين الكبرى منظمات الرعاية الصحية المتكاملة (ACOs). اندمجت العديد من المستشفيات واستحوذت على عيادات الأطباء، مما أدى إلى توحيد كبير في قطاع مقدمي الخدمات الصحية. وقد منحتهم الحصة السوقية المتزايدة مزيدًا من النفوذ لدى شركات التأمين، وقلّلت من خيارات رعاية المرضى. ^{[ 111 ]}

قدّر مكتب الميزانية في الكونغرس في يونيو 2015 أن إلغاء قانون الرعاية الصحية الميسرة سيؤدي إلى:

• انخفاض الناتج المحلي الإجمالي على المدى القصير، حيث لم يتم استبدال الإنفاق الحكومي (على الإعانات) إلا جزئياً بالإنفاق من قبل المستفيدين.
• زيادة عرض العمل وإجمالي التعويضات بنحو 0.8% و0.9% على التوالي خلال الفترة 2021-2025. وأشار مكتب الميزانية في الكونغرس إلى أن توسيع نطاق أهلية الحصول على برنامج Medicaid والإعانات والإعفاءات الضريبية التي تزداد مع الدخل بموجب قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) تُعدّ عوامل مثبطة للعمل، لذا فإن إلغاء هذا القانون من شأنه إزالة هذه العوامل، وتشجيع العمال على تقديم المزيد من العمل، مما يزيد إجمالي ساعات العمل بنحو 1.5% خلال الفترة نفسها.
• إلغاء معدلات الضرائب المرتفعة على دخل رأس المال، مما يشجع الاستثمار، ويرفع رأس المال والإنتاج على المدى الطويل. ^{[ 8 ]}

في عام 2015، لم يجد مركز البحوث الاقتصادية والسياسية التقدمي أي دليل على أن الشركات كانت تخفض ساعات عمل الموظفين لتجنب متطلبات قانون الرعاية الصحية الميسرة ^{[ 338 ]} للموظفين الذين يعملون أكثر من 30 ساعة في الأسبوع. ^{[ 339 ]}

قدّر مكتب الميزانية في الكونغرس أن قانون الرعاية الصحية الميسرة سيُقلل قليلاً من حجم القوى العاملة وعدد ساعات العمل، إذ لن يكون بعض العاملين مرتبطين بأصحاب العمل للحصول على تأمينهم الصحي. وادّعى جوناثان كوهن أن الأثر الرئيسي للقانون على التوظيف هو تخفيف مشكلة "الارتباط الوظيفي" ^{[ 340 ]} ، وأن الأثر الوحيد المهم للإصلاح على التوظيف هو تقاعد أولئك الذين كانوا يعملون فقط للحفاظ على تأمينهم الصحي. ^{[ 341 ]}

عدّل قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) جزءًا من قانون الادعاءات الكاذبة الذي فسّرته المحكمة العليا للولايات المتحدة في قضية مقاطعة غراهام لحفظ التربة والمياه ضد الولايات المتحدة بالنيابة عن ويلسون (2010). وقد ذكرت المحكمة في تلك القضية أن فقرة فرعية تمنح المسؤولين العموميين حصانة من دعاوى الإبلاغ عن المخالفات بسبب البيانات الكاذبة في الإفصاحات "الإدارية" تشمل مسؤولي الولايات والمسؤولين الفيدراليين على حد سواء. وبسبب قانون الرعاية الصحية الميسرة، ينص هذا البند على أن الحصانة تقتصر على الإفصاحات الفيدرالية. ^{[ 342 ]}

صاغ المعارضون مصطلح "أوباما كير" في الأصل كمصطلح ازدرائي . ووفقًا لبحث أجرته إلسبيث ريف ، استُخدم هذا التعبير في أوائل عام 2007، بشكل عام من قِبل كُتّاب يصفون اقتراح المرشح بتوسيع التغطية الصحية لغير المؤمن عليهم. ^{[ 364 ]} ظهر المصطلح رسميًا في مارس 2007 عندما كتبت جين شولت سكوت، وهي ناشطة في مجال الرعاية الصحية : "سنشهد قريبًا " رعاية جولياني " و"رعاية أوباما" إلى جانب " رعاية ماكين " و"رعاية إدواردز "، و" رعاية هيلاري " المُعاد تصميمها وتحديثها بالكامل من تسعينيات القرن الماضي". ^{[ 365 ] [ 366 ]}

في مايو 2007، طرح ميت رومني هذا المفهوم في الخطاب السياسي، قائلاً: "كيف يمكننا تأمين هؤلاء الناس دون رفع الضرائب ودون أن تتولى الحكومة إدارة الرعاية الصحية؟ دعوني أخبركم، إن لم نفعل ذلك، فسيفعله الديمقراطيون. وإن فعلوه، فسيكون نظامًا صحيًا مموّلًا من الدولة؛ ستكون رعاية صحية تديرها الحكومة. سيكون ما يُعرف بـ"هيلاري كير" أو "باراك أوباما كير"، أو أيًا كان الاسم الذي تفضلونه." ^{[ 365 ]}

بحلول منتصف عام ٢٠١٢، أصبح مصطلح "أوباما كير" شائع الاستخدام بين المؤيدين والمعارضين على حد سواء. ^{[ ٣٦٤ ]} وقد أيّد أوباما هذا اللقب لاحقًا، قائلاً: "لا أجد غضاضة في قول الناس إن أوباما يهتم. أنا أهتم فعلاً." ^{[ ٣٦٧ ]} وبحلول عام ٢٠١٦، أشار أوباما صراحةً وبشكل متكرر إلى قانون الرعاية الصحية الميسرة باسم "أوباما كير". ^{[ ٣٦٨ ]}

أصبح استخدام مصطلح "أوباما كير" نادرًا بشكل متزايد، وفي المؤتمر الوطني الديمقراطي لعام 2024 ، قال أوباما: "لاحظت، بالمناسبة، أنه منذ أن أصبح شائعًا، لم يعودوا يطلقون عليه اسم "أوباما كير". ^{[ 369 ]}

وصف العديد من المعارضين ذوي التوجهات الاقتصادية المحافظة قانون الرعاية الصحية الميسرة بأنه " اشتراكي " أو " طب مؤمم "، مشيرين إلى إعادة توزيع الحكومة للثروة من خلال تقديم إعانات لمشتري التأمين الخاص من ذوي الدخل المنخفض، وتوسيع نطاق برنامج ميديكيد، وفرض الحكومة شروطًا على المنتجات التي يمكن بيعها في البورصات، وفرض التأمين الإلزامي على الأفراد، مما يحد من حرية اختيار المستهلك لعدم امتلاكه تأمينًا صحيًا. ^{[ 410 ] [ 411 ] [ 412 ]}

اعتبر مراقبون آخرون القانون وسيلة رأسمالية نسبياً أو "سوقاً حرة منظمة" لتمويل الرعاية الصحية شبه الشاملة، لأنه يُنشئ أسواقاً جديدة تتيح خيارات للمستهلكين، ويعتمد بشكل كبير على أصحاب العمل في القطاع الخاص وشركات التأمين الصحي الخاصة، ويحافظ على الملكية الخاصة للمستشفيات وعيادات الأطباء، وقد دافع عنه في الأصل المحافظون الاقتصاديون كبديل رأسمالي لنظام الرعاية الصحية ذي الدافع الواحد . ^{[ 413 ] [ 414 ] [ 415 ]} وأشار البعض إلى أن النظام السابق كان له أيضاً جوانب اشتراكية. فحتى شركات التأمين الصحي الخاصة الربحية تُعمم المخاطر وتعيد توزيع الثروة من الأشخاص الذين يملكونها (جميع دافعي الأقساط) إلى أولئك الذين يحتاجون إليها (عن طريق دفع تكاليف الرعاية الصحية الضرورية طبياً). ^{[ 415 ]} كما أن اشتراط توفير الرعاية الطارئة أجبر على إعادة التوزيع من الأشخاص الذين يدفعون أقساط التأمين إلى أولئك الذين يختارون عدم التأمين، عند زيارتهم غرفة الطوارئ. ^{[ 414 ]}

اتهم بعض مؤيدي قانون الرعاية الصحية الميسرة المحافظين باستخدام مصطلح "الاشتراكية" كشعار سلبي لوصف القانون، كما هو الحال مع برنامجي الرعاية الصحية الحكوميين (ميديكير وميديكيد)، ^{[ 415 ]} بينما اعتبره آخرون مرغوبًا، وميزوا بين الاشتراكية الديمقراطية في مجالي التعليم والرعاية الصحية ^{[ 416 ]} والشيوعية في مجال غير مرغوب فيه. ^{[ 415 ]} ورأى ميلوش فورمان أن النقاد "يساويون خطأً بين الاشتراكية على النمط الأوروبي الغربي، وما توفره من تأمين اجتماعي ورعاية صحية من قبل الحكومة، وبين الشمولية الماركسية اللينينية" . ^{[ 417 ]}

كان قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) موضوعًا للعديد من محاولات الإلغاء غير الناجحة من قبل الجمهوريين في الكونغرس الحادي عشر بعد المئة ، والثاني عشر بعد المئة ، والثالث عشر بعد المئة : فقد قدم النائبان ستيف كينغ وميشيل باكمان مشاريع قوانين في مجلس النواب لإلغاء القانون في اليوم التالي لتوقيعه، كما فعل السيناتور جيم ديمينت في مجلس الشيوخ. ^{[ 454 ]} في عام 2011، وبعد سيطرة الجمهوريين على مجلس النواب، كان أحد أول التصويتات على مشروع قانون بعنوان "إلغاء قانون الرعاية الصحية المُدمِّر للوظائف" (HR 2)، والذي أقره مجلس النواب بأغلبية 245 صوتًا مقابل 189. ^{[ 455 ]} وصوّت جميع الجمهوريين وثلاثة ديمقراطيين لصالح الإلغاء. ^{[ 456 ]} وفي مجلس الشيوخ، عُرض مشروع القانون كتعديل على مشروع قانون آخر لا صلة له بالموضوع، لكنه رُفض. ^{[ 457 ]} وقال الرئيس أوباما إنه كان سيستخدم حق النقض (الفيتو) ضد مشروع القانون لو تم إقراره. ^{[ 458 ]}

في 3 فبراير 2015، أضاف مجلس النواب تصويته السابع والستين على إلغاء القانون إلى سجله (239 صوتًا مقابل 186). وقد باءت هذه المحاولة بالفشل أيضًا. ^{[ 459 ]}

جهود الإلغاء لعام 2017

خلال جلسةٍ عُقدت في منتصف ليل 11 يناير/كانون الثاني، صوّت مجلس الشيوخ في الكونغرس الـ115 للولايات المتحدة على الموافقة على "خطة ميزانية" تسمح للجمهوريين بإلغاء أجزاء من القانون "دون تهديدٍ بتعطيل الديمقراطيين ". ^{[ 467 ] [ 468 ]} وقد أطلق الجمهوريون في مجلس الشيوخ على الخطة، التي أُقرت بأغلبية 51 صوتًا مقابل 48، اسم "قرار إلغاء أوباماكير " ^{. [ 469} ] ونظّم الديمقراطيون المعارضون للقرار احتجاجًا أثناء التصويت. ^{[ 470 ]}

أعلن الجمهوريون في مجلس النواب عن مشروع قانون بديل، وهو قانون الرعاية الصحية الأمريكي ، في 6 مارس. ^{[ 471 ]} وفي 24 مارس، فشل مشروع قانون الرعاية الصحية الأمريكي وسط تمرد بين النواب الجمهوريين. ^{[ 472 ]}

في الرابع من مايو، صوّت مجلس النواب لصالح قانون الرعاية الصحية الأمريكي (AHCA) بأغلبية 217 صوتًا مقابل 213. ^{[ 473 ]} وأعلنت قيادة الحزب الجمهوري في مجلس الشيوخ أن الجمهوريين في المجلس سيصيغون نسختهم الخاصة من مشروع القانون بدلًا من التصويت على نسخة مجلس النواب. ^{[ 474 ]}

عيّن زعيم الأغلبية في مجلس الشيوخ ، ماكونيل، مجموعة من 13 جمهوريًا لصياغة النسخة البديلة سرًا، مما أثار مخاوف من الحزبين بشأن انعدام الشفافية. ^{[ 475 ] [ 476 ] [ 477 ]} في 22 يونيو، نشر الجمهوريون مسودة المناقشة الأولى، والتي أعادت تسميتها إلى "قانون تحسين الرعاية الصحية لعام 2017" (BCRA). ^{[ 478 ]} في 25 يوليو، ورغم عدم حصول أي اقتراح تعديل على أغلبية الأصوات، صوّت الجمهوريون على إحالة مشروع القانون إلى المجلس وبدء النظر الرسمي في التعديلات. وكانت السيناتورتان سوزان كولينز وليزا موركوفسكي الجمهوريتين الوحيدتين المعارضتين، مما جعل التصويت متعادلًا بنسبة 50-50. ثم أدلى نائب الرئيس مايك بنس بصوته الحاسم بالموافقة. ^{[ 479 ]}

فشل مشروع قانون BCRA المُعدَّل بنتيجة 43-57. ثم تخلى مشروع قانون "إلغاء وتوفيق أوباماكير" اللاحق عن نهج "الإلغاء والاستبدال" لصالح الإلغاء المباشر، لكنه فشل هو الآخر بنتيجة 45-55. وأخيرًا، فشل مشروع قانون "حرية الرعاية الصحية"، الذي لُقِّب بـ"الإلغاء الجزئي" لأنه كان سيُحدث أقل تغيير في قانون الرعاية الصحية الميسرة، بنتيجة 49-51، حيث انضم كلٌّ من كولينز وموركوفسكي وماكين إلى جميع الديمقراطيين والمستقلين في التصويت ضده. ^{[ 480 ]}

أفاد مكتب الميزانية في الكونغرس، بموجب كل من قانون الرعاية الصحية الميسرة (القانون الحالي) وقانون الرعاية الصحية الأمريكي، بأن أسواق التأمين الصحي ستظل مستقرة. ^{[ 496 ]} إلا أن السياسيين الجمهوريين اتخذوا خطواتٍ عديدة لتقويضها، مما أدى إلى حالة من عدم اليقين أثرت سلبًا على التسجيل ومشاركة شركات التأمين، في حين ارتفعت أقساط التأمين. ^{[ 497 ]} وأصبح القلق بشأن هذه الأسواق حجةً أخرى للمطالبة بالإصلاحات. وشملت المحاولات الجمهورية السابقة والحالية لإضعاف القانون ما يلي:

• دعاوى قضائية مثل قضية كينغ ضد بورويل وقضية هاوس ضد برايس .
• أوقف الرئيس ترامب صرف إعانات خفض تكاليف التأمين الصحي لشركات التأمين في 12 أكتوبر/تشرين الأول 2017. وقدّر مكتب الميزانية في الكونغرس في سبتمبر/أيلول 2017 أن إيقاف هذه المدفوعات سيرفع متوسط ​​تكاليف التأمين الصحي في البورصات الصحية بنسبة تتراوح بين 15 و20 نقطة مئوية في عام 2018، مع زيادة عجز الميزانية بنحو 200 مليار دولار على مدى عقد من الزمن. ^{[ 498 ]} وردًا على ذلك، رفعت شركات التأمين دعاوى قضائية ضد الحكومة للمطالبة بالتعويض. ولا تزال العديد من هذه القضايا قيد الاستئناف حتى عام 2019. ^{[ 426 ]} وقدّرت عدة شركات تأمين ومجموعات اكتوارية أن هذا الإجراء أدى إلى زيادة أقساط التأمين بنسبة 20 نقطة مئوية أو أكثر لعام 2018. بعبارة أخرى، ارتفعت أقساط التأمين التي كان من المتوقع أن تكون 10% أو أقل في عام 2018 إلى ما بين 28 و40%. ^{[ 499 ] [ 500 ]} سيتعين على شركات التأمين تعويض مبلغ 7 مليارات دولار الذي سبق أن تلقته كتخفيضات في تقاسم التكاليف (CSRs) عن طريق رفع أقساط التأمين. وبما أن معظم الأقساط مدعومة، فإن الحكومة الفيدرالية ستغطي معظم الزيادات. كما قدر مكتب الميزانية في الكونغرس (CBO) أن ما يصل إلى مليون شخص سيقل عددهم في البداية ممن لديهم تغطية تأمين صحي، على الرغم من أن زيادة الدعم قد تعوض هذا النقص في نهاية المطاف. ولن يتأثر 85% من المشتركين الذين تلقوا دعمًا. وتوقع مكتب الميزانية في الكونغرس أن تظل البورصات مستقرة (أي، لن يحدث "انهيار حاد" قبل أو بعد إجراء ترامب) حيث سترتفع الأقساط وتستقر الأسعار عند المستوى الأعلى (غير الخاضع لتخفيضات تقاسم التكاليف). ^{[ 501 ]} فازت العديد من شركات التأمين التي رفعت دعاوى قضائية ضد الولايات المتحدة لعدم دفعها تخفيضات تقاسم التكاليف بقضايا في عامي 2018 و2019. وقررت السلطة القضائية أن شركات التأمين مستحقة لتخفيضات تقاسم التكاليف غير المدفوعة. ^{[ 426 ] [ 502 ]}
• تضمن قانون مخصصات عام 2015 بندًا إضافيًا أنهى صرف أموال ممرات المخاطر. وتكرر هذا الأمر في السنوات اللاحقة، مما أدى إلى إفلاس العديد من التعاونيات. يُعزى هذا الإجراء إلى السيناتور ماركو روبيو . ^{[ 503 ]} وقد أدى هذا التوقف إلى رفع نحو 50 دعوى قضائية. وفي عام 2019، منحت المحكمة العليا الإذن بالاستئناف في قضية " خيارات الصحة المجتمعية في ولاية مين ضد الولايات المتحدة" . ^{[ 504 ] [ 505 ] [ 506 ]}
• أضعف ترامب إلزامية التأمين الصحي الفردي بأول أمر تنفيذي له، والذي حدّ من تطبيق الضريبة. فعلى سبيل المثال، ستظل الإقرارات الضريبية التي لا تتضمن ما يشير إلى التأمين الصحي ("الإقرارات الصامتة") قيد المعالجة، متجاوزةً بذلك تعليمات أوباما برفضها. ^{[ 507 ]}
• خفّض ترامب تمويل الإعلانات الخاصة بالتسجيل في برامج التأمين الصحي بنسبة تصل إلى 90%، مع تخفيضات أخرى لدعم الموارد المستخدمة للإجابة على الاستفسارات ومساعدة الناس على التسجيل في التغطية. ^{[ 508 ]} وذكر مكتب الميزانية في الكونغرس أن هذه التخفيضات ستؤدي إلى انخفاض عدد المسجلين في برنامج الرعاية الصحية الميسرة. ^{[ 498 ]}
• قام ترامب بتقليص فترة التسجيل لعام 2018 إلى النصف، لتصبح 45 يوماً. ^{[ 509 ]}
• أدلى ترامب بتصريحات علنية مفادها أن التبادلات غير مستقرة أو في دوامة مميتة . ^{[ 510 ]}

في ديسمبر/كانون الأول 2009، وصف هوارد دين، الرئيس السابق للجنة الوطنية الديمقراطية وحاكم ولاية فيرمونت السابق، قانون الرعاية الصحية الميسرة بأنه " إنقاذ أكبر لقطاع التأمين من شركة AIG " و"حلم شركات التأمين". ورأى أن الصيغة النهائية للقانون بمثابة نهاية لجهود إصلاح الرعاية الصحية. ^{[ 511 ]}

في كتابه "العلاج ورد الفعل" الصادر عام ٢٠١١ ، يشير بول ستار ، كبير مستشاري خطة إصلاح الرعاية الصحية للرئيس بيل كلينتون ، إلى أن قانون الرعاية الصحية الميسرة لم يجعل التأمين الصحي حقًا مكفولًا ، ولم يجعل الرعاية الطبية مجانية عند تلقي الخدمة . وينتقد ستار القانون على أساس أن بعض الأفراد ذوي الدخل المنخفض ما زالوا غير قادرين على تحمل تكاليف العلاج، وبالتالي يُحرمون منه "إذا ما تم التعامل مع الرعاية الصحية والتأمين كسلع عادية". ^{[ ٥١٢ ]}

كثيراً ما يشير منتقدو قانون الرعاية الصحية الميسرة إلى عدم قدرته على ضبط التكاليف وخفض المبالغ المقتطعة، ^{[ 513 ] [ 514 ]} وصعوبة مقارنة الخطط بالنسبة للأفراد العاديين، ^{[ 515 ]} والافتقار إلى خيار عام قوي، وعدم كفاية اللوائح أو البدائل (مثل التعاونيات ) لشركات الرعاية الصحية الكبيرة. ^{[ 516 ]}